Immer mehr Patienten sind sich der Notwendigkeit ihrer aktiven Beteiligung zur Erhaltung der eigenen Mundgesundheit bewusst und bereit, die dazu erforderliche häusliche Mundhygiene auf hohem Niveau zu erbringen. Dazu sind sie auf die Kooperation mit dem zahnärztlichen Prophylaxeteam angewiesen, damit das Mundhygienekonzept individuell abgestimmt werden kann. Der Erstellung des individuellen Mundhygienekonzeptes kommt eine entsprechend hohe Bedeutung für dessen künftigen Erfolg zu. Viele Patienten besitzen eine Vorgeschichte mit parodontalen Entzündungen oder Zahnverlusten, die wiederum umfangreiche prothetische Rekonstruktionen oder Implantate erforderten. Diese Patienten benötigen eine Tertiärprävention mit komplexen Mundhygienelösungen zur Reinigung von schwer zugänglichen Bereichen. Hierzu existieren verschiedene Maßnahmen, die die Autorin Prof. Petra Schmage in ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 3/21 ausführlich vorstellt. Besonders die mechanische Interdentalraumreinigung, sowohl hinsichtlich der Selektion der Interdentalraumbürsten als auch der Konfiguration der Interdentalräume, steht im Fokus.

Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wurde 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Der Stellenwert der Mundgesundheit steigt im Bewusstsein der Patienten und damit auch ihre Be­reitschaft, eine effektive häusliche Mundhygiene zu erbringen, die die Mundgesundheit sicherstellt¹². Erfolgsrelevant für die Effizienz der häuslichen Mundhygiene sind: die Wirksamkeit der Maßnahmen zum vollständigen oralen Biofilmmanagement, die Regel­mäßigkeit der Anwendung und die Vermeidung von Nebenwirkungen in Form von Beschädigungen der Zahnsubstanz beziehungsweise der Gingiva⁵. Hinzu kommt, dass Patienten ihre natürlichen Zähne – also zum Beispiel auch parodontal kompromittierte Zähne – bis ins hohe Alter behalten wollen. Zudem sind die Patienten mit hochwertigen prothetischen Rekonstruktionen beziehungsweise Implantaten zum Ersatz fehlender Zähne versorgt und wünschen die dauerhaft einwandfreie Funktion dieser Versorgungen. Damit dieser Wunsch nach langfristiger Erhaltung auch unter schwierigen Ausgangsbedingungen auf oraler Ebene oder ungünstiger werdenden patientenbezogenen Bedingungen wie Alter und systemischen Erkrankungen erfüllt werden kann, ist eine differenzierte häusliche Mundhygiene im Verein mit einer intensiven professionellen Nachsorge erforderlich.

Inzwischen ist die regelmäßige Inanspruchnahme der professionellen Zahnreinigung für viele Patienten selbstverständlich geworden. Dadurch sind sie bereits gut informiert und erwarten eine hohe Prozessqualität dieser Leistung. Das Prophylaxeteam steht vor der Herausforderung, die Patienten dort abzuholen, wo sie stehen. Außerdem kommt dem Prophylaxeteam eine hohe Verantwortung zu, das individuelle Mundhygienekonzept inhaltlich opti­mal zu erstellen. Ihre Empfehlungen werden an dem Anspruch gemessen, dass diese – unter der Voraus­setzung von Adhärenz und Persistenz von­seiten der Patienten – zukünftig die Mundgesundheit langfristig garantieren⁴. Es gilt also, die individuellen Mundhygienekonzepte so zu erstellen, dass sie die erforderliche Effizienz besitzen und gleichzeitig mögliche Beschädigungen im Verlauf vermeiden¹⁹.
Im Folgenden soll die Erstellung individualisierter Mundhygienekonzepte für Zähne und Implantate differenziert vorgestellt werden. Insbesondere das mechanische Biofilmmanagement in den Inter­dental­räumen wird unter Berücksichtigung ihrer Anatomie ausführlich betrachtet.

Individuelle Mundhygienekonzepte

Zu den verschiedenen Mundhygienehilfsmitteln oder -techniken liegen inzwischen evidenzbasierten Empfehlungen vor^5,32. Damit ein Mundhygienekonzept den gewünschten Erfolg bewirkt, muss es nicht nur optimal der individuellen Situation angepasst sein, sondern der Patient muss seine korrekte Umsetzung auch gelernt und verinnerlicht haben. Die Entwicklung von Adhärenz und Persistenz stellt den kritischen Faktor dar¹⁰. Der Handlungspfad bei der Erstellung des individuellen Mundhygienekonzeptes lässt sich folgendermaßen gliedern:

1. Zahnärztliche Untersuchung: Sie stellt sicher, dass kein akuter zahnmedizinischer Behandlungsbedarf besteht.
2. Analyse der oralen Hygienefähigkeit, der Qualität der bisherigen häuslichen Mundhygiene und Regionen mit Verbesserungsbedarf: Danach wird die benötigte Präventionsart eingeteilt und es werden Bereiche, die der Mundhygiene schwer zugänglich sind, identifiziert.
3. Selektion geeigneter Produkte: Aus dem am Markt vorhandenen Portfolio werden geeignete Produkte ausgewählt, die auf die individuelle Situation abgestimmt sind, und ihre Passung geprüft.
4. Information und Motivierung: Die Patienten werden über die bestehenden Probleme und Erfordernisse sowie über die dafür verfügbaren Lösungen informiert und zu der Anwendung der neu ausgewählten Produkte motiviert.
5. Instruktion mit Demonstration: Das Handling der ausgewählten Produkte wird erklärt und die Anwendung am Modell demonstriert.
6. Einübung des Handlings: Die Anwendung wird am Patienten demonstriert und gemeinsam eingeübt.
7. Häusliches Üben: Das Handling wird durch wiederholte Anwendung verstetigt und auftretende Schwierigkeiten werden erkannt.
8. Kontrolltermin: Die korrekte und atraumatische Anwendung wird überprüft und beobachtete Schwierigkeiten werden kommuniziert.

In Abhängigkeit von den Vorkenntnissen des Patienten und seinen taktilen und kognitiven Fähigkeiten kann es sinnvoll sein, ein sehr differenziertes Mundhygienekonzept stufenweise erst im Verlauf mehrerer Gesprächstermine komplett einzuführen. Trotzdem sollte vonseiten des Prophylaxeteams immer das ganze Konzept entwickelt sein und nur der Grad seiner Umsetzung individuell angepasst werden. Ohnehin muss das einmal erstellte Mundhygienekonzept im Rahmen des Recall regelmäßig überprüft und gegeebenenfalls angepasst werden, da sich die Situation, zum Beispiel die Größe der Interdentalräume, verändern kann.
Das effektive häusliche Biofilmmanagement soll alle supragingival gelegenen Zahn- und Implantatflächen erreichen, wobei die Approximalflächen und der marginale Sulkus die Problembereiche darstellen. Daher untergliedert sich das individuelle Mundhygienekonzept in die Basiszahnpflege, Reinigung der Interdentalräume (IDR) und Pflege besonderer Problemstellen.

Basiszahnpflege

Zur Basiszahnpflege besteht Einigkeit darüber, dass sie manuell oder elektrisch erbracht werden kann⁵. Bei der Wahl der manuellen Zahnbürste sind ein kleiner Kopf, weiche Borsten und möglichst viele flexi­ble Borstenfilamente (zum Beispiel Curaprox 5460) zu präferieren. Die Borsten sollen sich dem koronalen Fissurenrelief, interdentalen Einziehungen und Kronenkurvaturen anschmiegen. Bei der Wahl elektrisch betriebener Zahnbürsten werden aktuell solche mit oszillierend-rotierender Bewegung (Oral-B, Procter & Gamble) oder Schwingungen in Schall­frequenz (Sonicare, Phillips) unterschieden¹⁹. Beide werden in der Literatur akzeptiert, wobei die rotierende Bewegung etwas mehr Rezessionen verursachte⁵. Die Wirksamkeit der Schalltechnologie hat sich inzwischen auch für Implantatoberflächen bewährt⁸. Elektrische Zahnbürsten besitzen den Vorteil der ermüdungsfreieren Anwendung und sind nicht nur bei Patienten mit motorischen Einschränkungen zu erwägen. Ihr Handling sollte unbedingt – ebenso wie das der manuellen Zahnbürste – pro­fessionell instruiert und geübt werden⁵. Nur eine korrekte Anwendung erzielt eine optimale Effizienz ohne unerwünschte Nebeneffekte wie zum Beispiel zervikale Putzdefekte¹⁹.
Zu beachten sind ein systematisches Vorgehen und die Einhaltung einer ausreichend langen Reinigungsdauer von mindestens zwei Minuten zweimal am Tag. Günay und Meyer-Wübbold bestätigten die Effektivität „zweimaligen Zähneputzens“⁶. Auf die Wahl von Zahnpasta und Spüllösungen soll hier nicht näher eingegangen werden. Gemäß dem Postulat von Van de Weijden und Slot, „es ist das Grundprinzip der Prävention, dass ihre Wirkung dort am größten ist, wo das höchste Risiko für eine Erkrankung besteht“, erfordern diejenige Bereiche besondere Beachtung, an denen die Mundhygiene nicht leicht erbracht werden kann²⁷. Es handelt sich dabei um folgende Regionen und Versorgungen:

• generell die posterior lokalisierten Zähne und Implantate, da Mundöffnung und Wange die Zugänglichkeit limitieren,
• Interdentalräume,
• Distalflächen endständiger Zähne der Zahnreihe und im Lückengebiss die Approximalflächen der lückenbegrenzenden Zähne,
• Zahnfehl- oder -engstellungen, Kippungen,
• festsitzende kieferorthopädische Apparaturen,
• Ränder und Konturen zahnärztlicher Restaurationen, besonders überkonturierte Kronenränder, starke Wölbungen, Geschiebe, der Margo gingivae,
• Rezessionen der Gingiva aufgrund vorangegan­ge­ner Parodontitis, freiliegende Wurzelmorphologien, Furkationseingangsbereiche,
• Brückensättel und Verblockungen, festsitzende Schienungen.

Reinigung der Interdentalräume

Der Interdentalraum (IDR) bildet hierbei einen Schwer­punkt, weil die Risiken für Karies beziehungsweise Wurzelkaries und parodontale Entzündungen im interdentalen Bereich am größten sind und das gesamte Gebiss betreffen, während die meisten anderen Aspekte nur lokalisiert auftreten. Bis heute besteht keine Möglichkeit, den Biofilm im IDR nur mithilfe der Basis­zahnpflege zu erreichen. Deshalb ist eine täg­liche Reinigung des IDR zur dauerhaften Erhaltung der Mundgesundheit unerlässlich^5,27. Dazu stehen Zahnseide beziehungsweise Floss, IDR-Sticks oder -Bürsten zur Verfügung³². Der Entscheidungsbaum sieht die Wahl der Methode zur IDR-Hygiene, dann die Wahl des konkreten Produkts und zuletzt der geeigneten Größe vor. Dazu müssen die Konfi­gurationen der IDR analysiert und die Eigenschaften der Hilfsmittel hinsichtlich Wirksamkeit und unerwünschten Nebeneffekten berücksichtigt werden.

Pflege besonderer Problemstellen

Bei den übrigen Problemstellen, die der Basiszahnpflege schwer zugänglich sind, handelt es sich um bukkale beziehungsweise labiale oder orale Regionen, die vorrangig zervikal lokalisiert sind. Um solche Problembereiche gezielt zu reinigen, werden Spezialzahnbürsten mit nur einem Borstenbüschel, sogenannte Solo-Zahnbürsten, oder einem Mini-Borstenfeld, um Beispiel die Interspace-Bürste (Oral-B), angeboten – auch mit oszillierendem Antrieb (zum Beispiel paro sonic Er­satz­aufsatz F, Profimed)²⁸. Die manuelle Solo-Zahnbürste (Compact Tuft, TePe; Curapox CS 1006 Single, Curaden) wird folgendermaßen angewendet (Abb. 1)¹⁷: Das Borstenbüschel wird im steilen Winkel marginal am Sulkus positioniert und leicht an die Zahnoberfläche gedrückt, sodass sich die Borstenfilamente fächerförmig aufspreizen. Durch eine Rüttel- oder Wischbewegung dringen die einzelnen Filamente in den Sulkus ein und entfernen den Biofilm.

Interdentalraumbürste

Die IDR-Bürste wurde bereits 1976 von Waerhaug vorgestellt, der nachgewiesen hat, dass die Borstenfilamente 2 bis 2,5 mm tief in den Sulkus eindringen³⁰. Die Evidenz der Wirksamkeit von IDR-Bürsten ist allgemein anerkannt^{7,13,19,27,32}. IDR-Bürsten sollen gemäß S3-Leitlinie⁵ gegenüber anderen IDR-Reinigungsmethoden bevorzugt werden. Die individuelle Auswahl der Größen der IDR-Bürste, passend zu den jeweiligen IDR, erbringt eine bessere Reinigungsqualität als die Nutzung nur einer einzigen Bürstengröße für alle Zahnzwischenräume¹³. IDR-Bürsten werden jeweils in diversen Größen und Formen ange­boten, wobei diese unterschiedlich farblich codiert und somit schlecht vergleichbar sind³³.

IDR-Bürsten bestehen aus einem Drahtkern, den Borstenfilamenten, Schaft und Handgriff:

• Die Borstenfilamente können sich in Durchmesser und Länge sowie ihrer Anzahl, Steifigkeit und der Abrundung ihrer Enden unterscheiden³¹ (Inter­dentalbürsten „Standard“ versus „Soft“, TePe).
• Der Drahtkern variiert hinsichtlich Durchmesser und Flexibilität und kann eine Beschichtung besitzen, um Implantatoberflächen nicht zu zerkratzen.
• Der Schaft ist entweder fest am Griff montiert oder wird in einen Halter arretiert.
• Der Handgriff kann mit dem Bürstenteil gerade oder anguliert verbunden sein.

Die DIN EN ISO 16409:20161 ist die gültige Regelung zur Definition der IDR-Größen. Sie hat den PHD-Wert, die Messung des sogenannten „Passage hole diameter“, eingeführt, damit die IDR-Bürstengrößen einheitlich vermessen werden können. Der PHD-Wert beschreibt den Durchmesser eines Loches in Millimeter, in das die jeweilige IDR-Bürste mit dosiertem Druck eingeführt werden kann, ohne dass der Drahtkern verbiegt. Der Kraftaufwand, der zum Einführen der Bürste benötigt wird, wird als Ein­führungswiderstand bezeichnet. Die Kraft, die zum Herausziehen der Bürste aufgebracht werden muss, wird Arbeitswiderstand genannt. Beide werden ebenfalls gemessen. Der PHD-Wert entspricht nicht dem Drahtkerndurchmesser, sondern diesem zu­züglich der zusammengefalteten Borstenfilamente.Ursprünglich wurde eine kodierte Messsonde zur Auswahl der IDR-Bürstengrößen entwickelt, deren Größenzuordnung als „Gängigkeit“ bezeichnet wurde. Die Begriffe Gängigkeit und PHD-Wert sind dem­entsprechend synonym zu verwenden. Der äußere Durchmesser der IDR-Bürsten wird als „Reichweite“, „Reinigungsdurchmesser“ oder nur „Durchmesser“ bezeichnet^23,33.
Bei der Applikation quetschen sich die Bürsten­filamente zusammen, legen sich längs an den Drahtkern an und entfalten sich nach dem Durchdringen des IDR (Abb. 2). Das „Entfalten“ der IDR-Bürsten­filamente wird mit dem Aufklappen eines Re­gen­schirms verglichen. IDR-Bürsten mit längeren, flexib­len Filamenten können in einem IDR platziert werden, der kleiner als der äußere IDR-Bürstendurchmesser ist. Dadurch können sie auch unterminierende Bereiche des IDR ausfüllen²⁷.
IDR-Bürsten mit dickem Drahtkern und kurzen, steifen Borsten können denselben PHD-Wert beziehungsweise dieselbe Gängigkeit besitzen wie eine IDR-Bürste mit dünnem Drahtkern und langen, feinen flexiblen Borsten, haben aber eine geringere Reichweite³¹. In IDR der gleichen Gängigkeit liefert die IDR-Bürste mit höherer Reichweite ein besseres Reinigungs­ergebnis, ohne dass sie die angrenzenden Gewebe traumatisiert (zum Beispiel Curaprox CPS prime, Curaden). Längere, flexible IDR-Bürstenfilamente haben einen besseren Reinigungseffekt bei komplizierter Morphologie der IDR und dringen tiefer in verbliebene Residualtaschen ein²⁷ (Curaprox CPS perio, Curaden). Allerdings verbiegen IDR-Bürsten mit dünnem Drahtkern leichter und können nur von taktil geschickten Patienten genutzt werden. Während­des­sen besitzen steifere IDR-Bürsten mit kürzeren Borsten ihren Indikationsbereich für ältere beziehungsweise manuell oder visuell eingeschränkte Patienten (Cura­prox CPS regular, Curaden).
Nach einigen Anwendungen verlieren die IDR-Bürsten allerdings ihre Flexibilität zum Zurückstellen und die feinen Filamente passen sich der zusammengedrückten Form an, sodass sie sich nicht mehr so weit entfalten, das heißt, an Reichweite verlieren. IDR-Bürsten, die auf kurzen Handgriffen gerade montiert sind, haben sich für den anterioren Bereich bewährt (IDR Standard, TePe und Halter Cura­prox UHS 409, Curaden). Viele Patienten haben aber Schwierigkeiten, ihre IDR im posterioren Bereich damit zu reinigen. Das Problem besteht darin, dass bei geradlinigem Einführen der IDR-Bürste in posteriore IDR bei der Mundöffnung die Wange im Weg ist. Beim Versuch, die IDR-Bürsten vorgebogen von der Seite in die Zwischenräume einzuführen, ver­biegen sie sehr leicht, weil der Drahtkern gestaucht wird. Daher eignen sich für Molarenbereiche angulierte IDR-Bürsten (Angle-IDR, TePe und Halter Curaprox UHS 451, Curaden). Mit ihrer Griffrückseite kann die Wange aufgehalten werden und die IDR-Bürste geradlinig in den Interdentalraum eingeführt werden (Abb. 3). Bei einer Empfehlung muss also differenziert werden: Die geraden Bürsten sollten eher im leicht zugänglichen Bereich für Frontzähne und Prämolaren benutzt werden, an denen sie gradlinig eingeführt werden können; die angulierten Bürsten bieten sich eher für den poste­rioren Bereich an. Im Gegensatz zu dieser klinischen Erfahrung konnte prinzipiell keine bessere Reinigungsleistung mit den angulierten Bürsten gemessen werden¹¹.
Zur Frage des Handlings der IDR-Bürsten wird das einmalige Einführen und Herausziehen der Bürste als Basistechnik beschrieben, die einmal täglich und ohne Zahnpasta für die Reinigung des IDR ausreicht und auf Dauer atraumatisch ist. IDR-Bürsten werden auch elektrisch betrieben mit oszillierendem Modus angeboten (UBrush!, Loser & Co). Sie versuchen durch die Schwingung ihre Effizienz zu erhöhen. Allerdings besteht die Gefahr der Traumatisierung angrenzender Strukturen in engen IDR. Früher angebotene Antriebs­arten, wie zum Beispiel ein rotierendes Zahnseide­filament, haben sich nicht bewährt²⁰. Ebenso sind Mundduschen obsolet, da sie aufgelagerte Biofilme nicht abtragen, dafür aber mit ihrem harten Wasserstrahl parodontal entzündete Taschen akut exazerbieren können.

Abb. 1. Solo-Bürste zur Reinigung der Marginalregion, hier an einer implantatgetragenen Krone (CS Single, Curaden).

Abb. 2 Interdentales Dreieck mit Inkreis bestimmt die Gängigkeit (A). Darstellung des Unterschieds zwischen Gängigkeit und Reichweite von Interdentalraum (IDR)-Bürsten (B, Curaprox CPS perio, Curaden).

Abb. 3 Vorteile von angulierten IDR-Bürsten gegenüber der geraden Form beim Handling im Molaren­bereich (Angle Interdentalbürste, TePe, und Trav-Ler Interdentalbürste, GUM,).

Konfigurationen des Interdentalraums

Die IDR-Bürsten müssen formkongruent passend zu den IDR ausgewählt werden. Dazu sollte die Drei­dimensionalität des IDR berücksichtigt werden. Klinisch sind die Widerstände zum Ein- und Ausführen der IDR-Bürste nicht nur von ihrer Dimension abhängig, sondern auch vom Querschnitt des IDR und der Tiefe der bukkooralen Strecke, die die Bürste im IDR zurücklegen muss²⁹. Zudem spielt ihr Einführwinkel eine Rolle, der klinisch nicht immer rechtwinklig zur Einführachse gewählt wird.
Das Messmodell des PHD-Werts von IDR-Bürsten imitiert die Form des IDR als Tunn