Die Behandlung älterer Patienten und pflegebedürftiger Menschen erfordert vom Zahnarzt Fingerspitzengefühl, Sensibilität und Augenmaß. Dr. Elmar Ludwig, Vorsitzender des Arbeitskreises für Alterszahnheilkunde der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg und Landesbeauftragter für Baden-Württemberg der Deutschen Gesellschaft für AlterszahnMedizin (DGAZ), gibt in einem ausführlichen Interview mit Dr. med. dent. Kristin Ladetzki, Chefredakteurin der Qdent, Auskunft zu den wichtigsten Aspekten im Umgang mit dieser Patientengruppe – vom richtigen Termin über die positive Ansprache bis zur Polypharmazie.
Hier sehen Sie das Interview in voller Länge im Video. Eine Kurzfassung gibt es in der Ausgabe 3/2020 der Qdent zum Schwerpunkt „Alterszahnmedizin“ (hier geht es zum kompletten Heft). Ludwig ist auch Referent von Online-Seminaren bei E-WISE, wo er ausführlich über diese Themen spricht.
Herr Dr. Ludwig, was können Sie uns zur Entwicklung der Altersstruktur der deutschen Bevölkerung sagen? Und wie sieht es mit der Mundgesundheit der Senioren sowie deren Versorgungsstatus aus?
Dr. Elmar Ludwig: Wir sind in Deutschland eine Gesellschaft des längeren Lebens mit doppelter Altersdynamisierung – die Alten werden immer älter und es kommen weniger Junge nach. Aber wenn es um die Mundgesundheit geht, müssen wir vor allem diejenigen im Blick haben, die ihre Zähne nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr selbstständig pflegen können. Die Zahl der Pflegebedürftigen liegt in Deutschland aktuell bei ca. vier Millionen und übertrifft damit deutlich unsere bisherigen Prognosen aus der Vergangenheit [1].
Verschiedene Studien, zuletzt die DMS V kommen zu dem Ergebnis, dass ältere und auch pflegebedürftige Menschen eine schlechtere Mundgesundheit aufweisen [2]. Sie haben mehr Karies und Zahnfleischbluten, sie sind häufiger zahnlos und nehmen die Kontrolluntersuchungen seltener wahr. Hätte die Studie die nicht pflegebedürftigen und die pflegebedürftigen Menschen übrigens klar in zwei Gruppen geteilt, wären die Unterschiede noch deutlicher ausgefallen. Und ganz wichtig: Die Studie kommt zu dem Ergebnis,dass etwa 30 Prozent der Pflegebedürftigen Hilfe bei der Mundhygiene benötigen. Aus der Erfahrung in der Praxis wissen wir: Viele ältere Menschen und fast 100 Prozent der pflegebedürftigen Menschen brauchen Hilfe bei der Mundhygiene – die Frage ist nur, wer braucht wie viel!
Immer mehr immer ältere Menschen haben immer mehr eigene Zähne, technisch aufwendigen Zahnersatz und Implantate. Das verschärft die Situation, wenn es um die Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit geht, denn die meisten Pflegekräfte sind bisher darauf nicht angemessen vorbereitet. Hier haben wir eine Aufgabe und der Gesetzgeber hat mit der Einführung neuer Leistungspositionen auch die Weichen gestellt, dass wir diese Aufgabe erfüllen können. Jetzt müssen wir es nur noch machen.
„Gutes Kauvermögen beeinflusst unmittelbar die Gebrechlichkeit“
Wie wirkt sich die Mundgesundheit auf Allgemeinerkrankungen aus?
Ludwig: Mit einem Positionspapier 1998 haben die Parodontologen in Amerika erstmals gebündelt die Zusammenhänge zwischen Mundgesundheit und Allgemeinerkrankungen veröffentlicht und für die Zukunft wissenschaftliche Studien zur Pathophysiologie und auch zur Wirksamkeit von Interventionsstrategien gefordert [3].
Bis heute am besten belegt ist der Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und Lungenentzündungen [4,5]. So lässt sich das Risiko einer Lungenentzündung um 50 Prozent senken, allein wenn Prothesen nachts nicht getragen werden [6].
Darüber hinaus stehen Diabetes und Parodontalerkrankungen in wechselseitiger Beziehung zueinander. Aber Achtung: Nach einer Parodontalbehandlung nimmt der HBA1C-Wert im Schnitt zwar um 0,4 Punkte ab, er kann in Einzelfällen aber sogar ansteigen [7,8]. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und der HBA1C-Wert im Verlauf einer Behandlung überwacht werden.
Weiter konnten Zusammenhänge parodontaler Erkrankungen mit koronarer Herzerkrankung, Polyarthritis und Adipositas nachgewiesen und in Interventionsstudien positive Effekte durch parodontale Behandlungsmaßnahmen gezeigt werden [9].
Gutes Kauvermögen beeinflusst auch unmittelbar die Gebrechlichkeit. Wer gut kauen kann, am besten mit den eigenen Zähnen, auf Implantaten oder auch auf zahn- oder wurzelgestütztem Zahnersatz, beugt der Sarkopenie – also der Abnahme der Muskelmasse – besser vor [10]. Geriater haben bei gebrechlichen Menschen unter anderem die Gehgeschwindigkeit im Blick. Wer gut unterwegs ist, der „kann dem Tod davonlaufen“.
Als letztes darf der kognitive Abbau nicht unerwähnt bleiben [11]. Gutes Kauvermögen verbessert den zerebralen Blutfluss. Das wiederum wirkt sich positiv auf Gedächtnis und Lernen aus. Und zudem konnte festgestellt werden: Wer gut kauen kann, der kann auch mit Stress besser umgehen [12-15].
Ob Porphyromonas gingivalis Demenz auslöst oder beschleunigt, ist noch nicht abschließend geklärt. Pathophysiologisch Zusammenhänge jedoch sind durch Studien schon gut belegt [16,17].
„Barrierefreiheit beginnt im Kopf!“
In Ihrer E-WISE Online-Fortbildung sprechen Sie von den sogenannten „geriatrischen Giganten“. Was meinen Sie damit und welche Rolle spielen diese bei der zahnmedizinischen Behandlung von Senioren in der Praxis und im Pflegeheim?
Ludwig: Ein Ziel der Geriatrie ist es, alten und gebrechlichen Menschen so lange und wo immer möglich ihre Selbständigkeit zu erhalten beziehungsweise diese zu fördern. Dazu ist es wichtig, die wesentlichen Barrieren selbstständigen Lebens zu identifizieren, um hier geeignete Strategien zu entwickeln. Diese Barrieren sind die Immobilität, die Instabilität, die Inkontinenz, die Irritabilität (intellektueller Abbau), die Isolation und die Iatrogenität (Polymedikation) – die geriatrischen Giganten!
Auch für uns ist es wichtig, diese Barrieren zu kennen und unsere Behandlungskonzepte darauf auszurichten und anzupassen. Wie können Menschen im Rollstuhl zu uns in die Praxis kommen? Ist unsere Toilette rollstuhlgerecht? Wie kann die Behandlung von Menschen mit Demenz gelingen?
Dabei will ich ausdrücklich betonen, dass sich für mich Barrierefreiheit nicht allein auf Aspekte der Infrastruktur konzentriert. Barrierefreiheit ist meinem Verständnis nach ein umfassendes und individuelles Gesamtkonzept. Deshalb sage ich immer: Barrierefreiheit beginnt im Kopf!
Warum ist die Mundpflege Ihrer Meinung nach in den Pflegeheimen ein so großes Problem?
Ludwig: 30 Jahre zahnärztliche Prävention haben – wie bereits erwähnt – den Zahnstatus der pflegebedürftigen Menschen wesentlich verändert. Die Totalprothese stirbt langsam, aber sicher aus. Die Pflegekräfte werden im Rahmen ihrer Ausbildung hierauf bis heute nicht ausreichend vorbereitet.
Zur Wahrheit gehört aber auch, dass die Ausbildung allein dies weder heute noch in Zukunft gar nicht leisten kann. Dafür sind die Situationen im Mund der Menschen einfach zu vielseitig und die eingeschränkte Kooperationsfähigkeit der Pflegebedürftigen macht alles noch schwerer. Zudem wird der Mundhygiene insgesamt in der Pflege zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt – ein systemisches Problem. Ein Expertenstandard zur Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit wird voraussichtlich noch im Jahr 2022 veröffentlicht – dann kommt mehr Bewegung in die Sache.
Dr. Elmar Ludwig bei einer Unterweisung des Pflegepersonals (Foto: Ezgi Altmisdört/Elmar Ludwig)
Gibt es einfache Tricks, die dem Pflegepersonal den Umgang mit herausnehmbarem Zahnersatz des dementen Patienten erleichtern?
Ludwig: Gerade bei demenziell erkrankten Menschen sind Techniken der Validation – mehr dazu später noch – eine entscheidende Voraussetzung für den Erfolg in der Pflege. Dazu kommt, dass die Mundhöhle als Intimbereich besondere Sensibilität verlangt. Also die richtige Anbahnung sowie eine ergonomische Körperhaltung und immer die Aspirationsgefahr der pflegebedürftigen Person im Blick. Dies sind weitere wichtige Aspekte.
Mit all diesen Dingen sind viele von uns Zahnärzten nicht gut vertraut. Manches machen wir schon aus unserem Praxisalltag heraus intuitiv richtig, trotzdem ist da noch viel Luft nach oben. Hier kann ich nur entsprechende Fortbildungen ans Herz legen – das sprengt hier den Rahmen.
Der Umgang mit herausnehmbarem Zahnersatz ist da nur ein Aspekt, der aber wichtig ist – bis auf Totalprothesen will der Umgang mit technisch aufwendigem Zahnersatz geübt sein, das ist gar nicht trivial. Das häufig erwähnte Eingravieren eines Namenskürzels ist natürlich nicht schädlich, aber doch von untergeordneter Bedeutung. In der Regel wissen Pflegekräfte ganz gut, wem welche Prothese gehört.
Welche Tipps haben Sie für die Vorbereitung eines Termins in der Praxis, damit der Patient so kooperativ wie möglich sein kann?
Ludwig: Für die Terminvereinbarung in der Praxis sollte eine Uhrzeit am Tag gewählt werden, zu der die pflegebedürftige Person fit und kooperativ ist – dies ist von Patient zu Patient verschieden. Zudem gilt es, harntreibende Medikamente im Blick zu haben. Stehen diese auf dem Medikationsplan, verbieten sich Termine am Morgen. Gut wäre auch noch, nach einer Begleitperson oder nach Gegenständen zu fragen, die Sicherheit vermitteln – diese sollten dann für den Termin „im Gepäck“ sein.
Fast noch wichtiger für die Terminvereinbarung ist aber, dass man sich selbst nicht unter Druck setzt. Der Transport kommt unter Umständen nicht pünktlich oder die Behandlung läuft nicht so reibungslos, wie wir uns das erhoffen. In unserer Praxis planen wir Behandlungen für pflegebedürftige Menschen immer an Tagen mit vielen Kontrollen. Wir vereinbaren zwar eine Uhrzeit, halten aber kein konkretes Zeitfenster im Bestellbuch frei. So ist es nicht tragisch, wenn der Mensch zu spät oder sogar gar nicht kommt.
Ist der Mensch dann bei uns in der Praxis, begrüßen wir ihn mit Namen und mit einem Lächeln auf den Lippen. Wir fangen an mit einfachen Maßnahmen, wie zum Beispiel der Politur der Zähne mit Chlorhexidin. Bei guter Kooperation entfernen wir Zahnstein und machen zum Beispiel eine erste Füllung. Geht auch das gut, kommt die zweite, dann die dritte Füllung. Gerne können wir Pausen geben und diese nutzen, um unsere Kontrollen bei anderen Patienten zu machen. Ankündigungen aller Handlungen steigert zudem die Kooperationsbereitschaft.
Am Ende des Tages sind wir immer wieder erstaunt, wie viel wir auf einmal hinbekommen haben und wie lange der Mensch mitgemacht hat. Es gibt aber auch andere Patienten, da wissen wir schon von vornherein, wir haben nur zehn Minuten für das Wesentliche. Da arbeiten wir dann zügig und mit dem Ziel klar im Blick.
„Wir sollten immer alle Sinne ansprechen“
Können Sie uns die Grundregeln der Kommunikation mit dementen Patienten verraten?
Ludwig: Wir sollten immer alle Sinne ansprechen – also nicht nur mit Worten, sondern bewusst auch mit Gesten kommunizieren. Dazu müssen bei der betroffenen Person die Brille auf der Nase und das Hörgerät im Ohr sein. Wichtig sind eine deutliche Aussprache, in der Lautstärke und im Tempo angemessen – wo immer es geht, ohne Mundschutz. Ein tiefe Stimmlage wird als angenehm empfunden.
Die Sätze und Aussagen sollten kurz und klar sein. Statt „Spülen Sie bitte aus!“ ist es besser, die Handlung in mehrere kleine Schritte aufzuteilen: „Nehmen Sie den Becher. Nehmen Sie einen kleinen Schluck in den Mund. Spucken Sie das Wasser wieder aus.“ Die Person konkret immer wieder beim Namen zu nennen, dient der Orientierung der Person. Viel Lob und immer ein Lächeln auf den Lippen runden die Kommunikation ab. Hintergrundgeräusche sind in der Regel nicht hilfreich und sollten vermieden werden [18].
Sie empfehlen zudem den spielerischen Umgang in Situationen, die für den dementen Patienten Stress bedeuten. Können Sie ein Beispiel nennen?
Ludwig: Es ist wichtig, die Gefühle und das Befinden eines dementen Patienten zu erspüren und durch Worte und Gesten zu spiegeln. Ist also ein dementer Patient traurig, wütend oder will er aufstehen und gehen, so sollten wir darauf mit Verständnis reagieren. Sätze wie „Weiß man gar nicht, was das alles werden soll“ oder „Da kann man sich aber auch aufregen.“ oder „Sie wollen gehen? Kommen Sie, ich begleite Sie.“ Und kurze Zeit später auf dem Weg zum Ausgang sagen wir dann: „Wir wollten ja noch eine Füllung machen – kommen Sie, ich zeige Ihnen den Weg zum Behandlungszimmer.“
Weil wir seinen Gefühlen Raum gegeben haben, fühlt sich der Mensch verstanden und das steigert dann wieder die Kooperationsbereitschaft. Da wir auch nicht immer verstehen, was konkret die Person gesagt hat, sollten wir mit unseren Aussagen auch wage bleiben, vor allem sollten wir keine Unwahrheiten sagen. Nochmal: Es geht, darum, das Gefühl wertzuschätzen. Das ist der Kern der sogenannten Validation.
Konkret genügt es bei Abwehr meist, kurz inne zu halten oder den Stuhl einmal in Ausgangsposition zu fahren. Ist die Kooperation dann wieder da, kann es weitergehen. In jedem Fall sollten wir versuchen, Konflikte erst gar nicht entstehen zu lassen, sie in jedem Fall aber nicht weiter befeuern – und wenn es mal gar nicht klappt, dann gibt es eben einen neuen Termin.
Immer wieder, wenn ich über das Thema Kommunikation spreche, bekomme ich zu hören: „Das ist ja wie bei Kindern“. Ja, die Techniken sind ähnlich, aber die Sprachmelodie ist eine andere. Wir dürfen nicht vergessen: Es sind Menschen, die über viele Jahrzehnte Lebenserfahrung verfügen. Das ist zugleich die Chance, mit diesen Menschen ins Gespräch zu kommen. Wenn wir mit ihnen über ihre starken Zeiten sprechen – Beruf, Familie, Hobbys –, dann können ein paar kurze Sätze für die Kooperation Wunder bewirken [19].
„Etwa 40 Prozent der Menschen mit Schluckstörungen werden nicht früh genug erfasst“
Warum ist das Erkennen von Schluckstörungen bei zahnmedizinischen Behandlungen von großer Bedeutung?
Ludwig: Aspiration ist mit 90 Prozent die häufigste Ursache einer Pneumonie. Pflegebedürftige Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen oder auch Menschen mit neurologischen Erkrankungen zeigen zu etwa 50 Prozent Schluckstörungen und sind aus diesem Grund aspirationsgefährdet – fortgeschritten demenziell erkrankte Menschen übrigens sogar zu 75 Prozent [20,21]. Im Zahnmedizinstudium ist die Schluckstörung kein großes Thema und auch in der „normalen“ zahnärztlichen Behandlung haben wir bis heute selten damit zu tun. Andererseits arbeiten wir in der zahnmedizinischen Behandlung mit viel Wasser oder Chemikalien im Mund, die schnell in den falschen Hals kommen können.
Etwa 40 Prozent der Menschen mit Schluckstörungen werden nicht früh genug erfasst, da diese sogenannten silent aspirators keinen oder einen nur wenig ausgeprägten Hustenreflex zeigen. Dann wird es richtig gefährlich. Wichtig ist noch zu wissen, dass die Region, die den Schluckreflex auslöst, im Alter Richtung Kehlkopf wandert. Das heißt, je älter die Menschen werden, um so größer ist die Gefahr, dass der Schluckreflex zu spät erfolgt und Essen oder Trinken in die Luftröhre gelangt.
Was können wir tun? Wir sollten alle unterstützungsbedürftigen Menschen als potenziell aspirationsgefährdet betrachten. Dann haben wir auch immer das notwendige Maß an Aufmerksamkeit. Für eine gute Schluckposition sollte die Kopf-Körper-Haltung möglichst aufrecht und der nicht zur Seite geneigt und auch nicht überstreckt sein. Immer wieder die Gelegenheit zum Schlucken und auch zum Nachschlucken geben. Ein Tropfen Minze oder eine andere Geschmacksrichtung im Mundspülwasser ist hilfreich, sich nicht zu verschlucken.
Gibt es schon Probleme, zu Beginn eine sehr kleine Menge Wasser auf einem Löffel schlucken zu lassen, sollte eine invasive Behandlung sehr kritisch hinterfragt werden. Auch bei optimaler Absaugung sollten Menschen so gut es geht leistungsbereit sein – Brille auf der Nase, Hörgerät im Ohr. Auch das wirkt sich positiv auf die Schluckkompetenz aus. Dinge, die wir im Mund benötigen, sollten immer in physiologischer Bahn also zunächst 45 Grad von unten und dann horizontal zum Mund geführt werden [22].
Was bedeutet Polypharmazie?
Ludwig: Wir sprechen von Polypharmazie, wenn Menschen fünf oder mehr Medikamente zu sich nehmen. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat 2017 die Polypharmazie als den „gleichzeitigen und regelmäßigen Gebrauch von vier oder mehr rezeptfreien, rezeptpflichtigen oder traditionellen Arzneimitteln“ definiert.
Seit Oktober 2016 gibt es den sogenannten bundeseinheitlichen Medikationsplan. Aber aufgepasst: Nur gesetzlich Versicherte Menschen haben Anspruch auf die Ausstellung eines Medikationsplans, wenn drei oder mehr systemisch wirksame Medikament für mehr als 28 Tage verordnet werden. Nicht jeder Patient hat also automatisch einen solchen Plan, und wenn ein Plan vorliegt, ist dieser mit großer Wahrscheinlichkeit nicht vollständig. Die Kopfschmerztablette heute morgen, das Antibiotikum für zehn Tage und die Mittelchen, die man sonst noch so nimmt, sind nicht aufgeführt.
Zudem ist es eine meist über Jahre kumulative Ansammlung verschiedener Präparate, deren Neben- und vor allem Wechselwirkungen nicht zwangsläufig hinterfragt wurden – in den meisten Fällen können bei der Vielzahl an Präparaten die Wechselwirkungen seriös auch gar nicht angegeben werden.
Unter dem Strich bedeutet das für uns, dass wir – soweit möglich – keine weiteren Medikamente zusätzlich verordnen und bei Analgetika oder Antibiotika, aber auch bei Anästhetika auf Nummer sicher gehen sollten. So können adrenalinhaltige Anästhetika durch Wechselwirkungen mit L-Dopa-haltigen Medikamenten bei Parkinson zu Herzrhythmus-Störungen führen. Überhaupt sollt bei älteren Patienten auf Adrenalin verzichtet beziehungsweise eine geringe Konzentration bevorzugt werden.
Zudem ergeben sich allein aufgrund verschiedener Erkrankungen für die zahnärztliche Behandlung gewisse Einschränkungen. Bei Makuladegeneration ist beispielsweise ebenfalls auf Adreanlin im Anästhetikum zu verzichten und bei Asthma ist die Anwendung von Pulverstrahlgeräten kontraindiziert.
Ibuprofen ist bei älteren Menschen insgesamt kontraindiziert. Bei Paracetamol als Mittel der Wahl darf jedoch die maximale Tagesdosis von 4.000 Milligramm nicht überschritten werden.
„Ibuprofen ist bei älteren Menschen insgesamt kontraindiziert“
Warum sollte Ibuprofen nicht bei älteren Patienten verschrieben werden? Und worauf sollten Zahnärzte in Bezug auf Medikamente und Erkrankungen sonst noch achten? Gibt es weitere Medikamente, die für ältere Patienten nicht geeignet sind?
Ludwig: Ibuprofen ist ein Medikament, das über die Niere ausgeschieden wird. Häufig nehmen ältere Menschen bereits andere Medikamente, die über die Niere ausgeschieden werden. Ist die Nierenfunktion geschwächt, kann das in der Summe zum Nierenversagen und zur Dialysepflichtigkeit führen.
Eine Querschnittsstudie unter 685 Heimbewohnern ergab bei mehr als 60 Prozent eine Niereninsuffizienz. 20 Prozent der Bewohner bekamen ein nicht adäquat dosiertes oder gar kontraindiziertes Medikament. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann zum Beispiel der erhöhte Spiegel cholesterinsenkender Statine im Blut Myopathien – im schlimmsten Fall sogar eine Rhabdomyolyse, also den Zerfall von quergestreifter Muskulatur (Skelett, Herzmuskeln, Zwerchfell), verursachen und so der Gebrechlichkeit Vorschub leisten. Metformin, Ramipril, Torasemid und Kaliumchlorid sollten bei eingeschränkter Nierenfunktion übrigens auch kritisch hinterfragt werden [23].
Aber was hat das mit uns Zahnärzten zu tun? Fallen uns im Medikationsplan Kombinationen dieser Präparate auf, ist die Frage gerechtfertigt, ob und wann die Nierenfunktion – Kreatinin Clearance – und in diesem Zusammenhang der Medikationsplan zuletzt überprüft wurde.
Ein anderes Beispiel: Protonenpumpenhemmer , die PPI, werden häufig verordnet und haben in der Kurzzeitanwendung durchaus ihre Berechtigung. Die Daueranwendung sollte allerdings kritisch hinterfragt werden. Da wurden in den vergangenen Jahren eine Vielzahl problematischer Nebenwirkungen identifiziert. Unter anderem erhöhen sie das Risiko für eine interstitielle Nephritis oder gar für eine terminale Niereninsuffizienz. Des Weiteren ist unter PPI-Einnahme das Auftreten beziehungsweise Rezidive von Clostridium difficile-Infektionen um 70Prozent gesteigert [23].
Clindamycin ist als Mittel der ersten Wahl in der Zahnmedizin ebenfalls kritisch zu hinterfragen und die Indikation beim älteren Patienten besonders streng zu stellen, da auch Clindamycin vor allem bei längerer Einnahmedauer das Risiko für eine Clostridium difficile-Infektion mit der Komplikation der pseudomembranösen Colitis erhöht.
Weiter sollte gerade bei demenziell erkrankten Menschen auf Medikamente mit anticholinerger Wirkung verzichtet werden – dazu zählen Muskelrelaxantien wie Diazepam, aber auch Schmerzmitel wie Codein und Tramadol.
Bei den Blutgerinnungshemmern zeigen die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Blutungskomplikationen am zweiten oder dritten postoperativen Tag, wenn sie nach der empfohlenen kurzzeitigen Unterbrechung schon wieder angesetzt wurden. Bei notwendigen chirurgischen Eingriffen kommt es deshalb darauf an, möglichst atraumatisch zu arbeiten, unter Einsatz eines Hämostyptikums gut zu vernähen und – wenn dies toleriert wird – eine Verbandplatte zu nutzen. In Rücksprache mit dem Hausarzt kann auch das Aussetzen der Medikamente zur Blutgerinnung für zwei bis drei Tage nachgefragt werden. Bestimmte Antidepressiva (SSRI, SNARI, SSNRI) – besonders in Kombination mit ASS oder NSAR – können die Blutgerinnung massiv beeinträchtigen und zu nicht erwarteten Blutungen bei zahnärztlichen Operationen führen [24].
Bei Mukositis infolge von Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich oder bei Chemotherapie hat sich zur Behandlung neben oraler Kältetherapie mittels Eiswasserspülungen oder Lutschen von Eiswürfeln sowie Spülungen mit Wasser oder Tee sowohl in der Prävention als auch in der Therapie vor allem Benzydamin bewährt. Benzydamin ist als alkoholische Lösung in Deutschland unter dem Markennahmen Tantum Verde® mit einer Konzentration von 1,5 mg/ml erhältlich. In wässriger Lösung besteht zudem die Möglichkeit, Benzydaminhydrochlorid kombiniert mit Lidocainhydrochlorid und Dexpanthenol unter der Bezeichnung NRF 7.15 (Deutscher Arzneimittel-Codex®/Neues Rezeptur-Formularium, Veröffentlicht im Juli 2015) zu verschreiben. Die Rezeptur kann in jeder Apotheke hergestellt werden und ist nicht rezeptpflichtig, aber mit ca. 30 bis 35 Euro für 250 Milliliter deutlich teurer als Tantum Verde (ca. 8,50 für 240 Milliliter). Caphosol® als übersättigte Elektrolytlösung befeuchtet die Schleimhäute und verbessert die Gleitfähigkeit, ist jedoch ebenfalls sehr teuer (ca. 80 Euro für fünf bis zehn Tage Anwendung) [26-28].
Für die zahnärztliche Behandlung auch bei der Anwendung von Bisphosphonaten beziehungsweise monoklonaler Antikörper im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen beziehungsweise bei Osteoporose-Therapieregimen gibt es inzwischen AWMF-Leitlinien.
„Mundtrockenheit wirkt für Karies und Parodontitis wie ein Brandbeschleuniger“
Noch ein Wort zur Mundtrockenheit. Viele Medikamente haben als Nebenwirkung Mundtrockenheit zur Folge. In erster Linie sind hier Anticholinergika (zum Beispiel Oxybutynin, Tolterodin,Trospiumchlorid) zur Behandlung von Harninkontinenz zu nennen. Antidepressiva, Beruhigungs- und Schlafmittel wirken auf das zentrale Nervensystem und können ebenso wie Antihistaminika und Antihypertonika zu Mundtrockenheit führen – viele dieser Medikamente werden aus diesem Grund zum Beispiel in der Priscus-Liste für Senioren als potenziell ungeeignet eingestuft [25].
Mundtrockenheit ist nicht nur unangenehm und auch schmerzhaft für die Betroffenen, sondern wirkt für Karies und Parodontitis wie ein Brandbeschleuniger. Trinken ist kein Fehler, allerdings verdünnt reines Wasser die schützende Elektrolyt- und Schleimschicht und ist daher nur bedingt hilfreich. Speichelersatzmittel gibt es viele auf dem Markt, bewährt haben sich aber nur wenige. Vor allem sollte hier auf den pH-Wert geachtet werden. Ein niedriger pH-Wert schädigt gegebenenfalls vorhandene Zähne. So ist Glandosane® eines der wenigen Speichelersatzmittel, die sogar zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verschrieben werden können, jedoch liegt der pH-Wert des Präparats – wie bei vielen anderen Speichelersatzmitteln auch – im sauren Bereich.
In der Pflege wird die regelmäßige Befeuchtung der Schleimhäute mit Tee oder pflanzlichen Ölen empfohlen. Bei guter Kooperation sind Xylimelts®-Hafttabletten sehr zu empfehlen. Diese gewähren anhaltend ein angenehmes Mundfeuchtigkeitsgefühl und die Inhaltsstoffe Xylit und Calciumcarbonat haben zudem kariesprotektive Wirkung [29-32].
Haben Sie Tipps, wie Zahnärzte die Polymedikation ihres Patienten gut im Augen behalten können und wo sie umfassende Informationen zu den verabreichten Medikamenten erhalten?
Ludwig: Das MIZ-Programm – Medikamenten-Info für Zahnärzte – von Zahnarzt Ulrich Pauls M.A. aus Ahaus gibt einen sehr guten Überblick mit wichtigen Informationen, um Medikamente und Medikationspläne für unseren Praxisalltag schnell zu analysieren. Mit diesem Programm können wir Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, die für uns als Zahnärzte von Bedeutung sind, schnell erfassen und berücksichtigen.
Die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg bietet auf ihrer Homepage unter der Rubrik „Zahnärzte – Alters- und Behindertenzahnheilkunde – Polypharmazie“ zudem eine Ausarbeitung zur Multimorbidität an. Dahinter steckt eine Liste typischer Erkrankungen im Alter in alphabetischer Reihenfolge und dazu jeweils zahnärztlich relevante Symptome sowie zahnärztliche Maßnahmen. Ergänzend sind weitere Informationen wie allgemeine Therapiemöglichkeiten, häufig verordnete Arzneistoffe mit Handelsnamen bei der jeweiligen Erkrankung sowie zahnärztlich relevante Nebenwirkungen der Medikamente dargestellt. Am Ende der Liste werden auch nochmals die von Zahnärzten häufig eingesetzten Wirkstoffe beschrieben – Grenzdosis, Pharmakodynamik und Pharmakokinetik, Neben- und Wechselwirkungen sowie Kontraindikationen.
Daneben gibt es für die Medizin insgesamt verschiedene Listen zu „Potenziell Inadäquater Medikation“, auch PIM-Listen genannt. Die Listen geben zudem Hintergrundinformationen und nennen Therapiealternativen [33,34]. Für die PRISCUS-Liste hat die AOK eine ansprechende Version „für den Schreibtisch“ entwickelt [35]. Schließlich gibt zur Unterstützung im Umgang mit Arzneimitteln auch das Programm THERAFOX AMTS-Check (Arzneimittelsicherheitscheck) vom Institut für Ärzte und Apotheker (ifap) und es kommen zunehmend Applikationen für das Smartphone auf den Markt, zum Beispiel die FORTA-Liste oder die App „Arznei aktuell“ der Firma ifap – hier kann kostenpflichtig eine Erweiterung zur Information über Wechselwirkungen aktiviert werden (i:fox®-Check).
Dr. Ludwig bestätigt, dass es für dieses Interview keine Interessenskonflikte gibt. Das Interview führte Dr. Kristin Ladetzki, Quintessenz Verlag, Berlin.
Literatur
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