Prof. Sebastian Hahnel

Mundtrockenheit ist eine der am häufigsten beobachteten, jedoch oft auch unterschätzten Erkrankungen der Mundhöhle. Während man gegenwärtig davon ausgehen muss, dass jeder fünfte Erwachsene an Mundtrockenheit leidet, ist aufgrund der demographischen Entwicklung zu erwarten, dass die Prävalenz in den nächsten Jahren deutlich steigen wird. Prof. Sebastian Hahnel beschreibt in seinem Beitrag für die Quintessenz 10/2018 den aktuellen Forschungsstand zu Mundtrockenheit und die Therapiemöglichkeiten in der Praxis.

Die Betroffenen leiden erheblich unter den Folgen der Erkrankung, welche unter anderem eine merkliche Verschlechterung der Lebensqualität, Beeinträchtigungen im Alltag und bei der Ernährung sowie assoziierte zahnmedizinische Probleme wie Karies oder Pilzerkrankungen der Mundhöhle umfassen. Da die kausale Behandlung von Patienten mit Mundtrockenheit oftmals schwierig ist, sollte versucht werden, die zahnärztliche Be­treuung mit geeigneten Prophylaxemaßnahmen zu optimieren und sowohl die klinischen als auch die alltäglichen Beeinträchtigungen durch adjuvante Hilfsmittel wie Speichel­ersatzmittel zu lindern.

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Definition, Ätiologie und Epidemiologie

Mundtrockenheit ist eine klinische Erscheinung, die in der Zahnheilkunde nicht selten etwas stiefmütterlich behandelt wird. Da sie als eine der häufigsten Erkrankungen der Mundhöhle gilt, ist der Zahnarzt prinzipiell der erste Ansprechpartner für betroffene Patienten.

Wenn man sich näher mit Mundtrockenheit beschäftigt, muss der Name zunächst als sammelnder Überbegriff eingeordnet werden. Man differenziert da­ne­ben eine objektive Komponente der Mundtrockenheit, die sich in einer Verminderung der Speichelfließrate – der sogenannten Hyposalivation – darstellt, und eine subjektive Komponente, die als Xerostomie bezeichnet wird. Letztere beschreibt lediglich die rein subjektive Empfindung eines Patienten, unter einem trockenen Mund zu leiden. Xerostomie und Hyposalivation liegen sehr häufig parallel vor, allerdings gibt es auch Patienten, die über Xerostomie klagen, bei denen jedoch keine Verringerung des Speichelflusses nachweisbar ist. Eine Hyposalivation lässt sich mit sialometrischen Verfahren relativ leicht erfassen, wobei man davon ausgehen kann, dass bei einer nicht stimulierten Speichelfließrate von 0,1 ml/min und einer stimulierten Speichelfließrate von 0,5 ml/min eine pathologisch verminderte Speichel­sekretion vorliegt⁹. Im Gegensatz dazu ist es schwie­riger, das Ausmaß einer subjektiven Mundtrockenheit einzuschätzen.

Nicht wenige Patienten bemerken eine relevante Verringerung der Speichelfließrate zunächst überhaupt nicht und stellen dies erst fest, wenn sie unmittelbar mit der Thematik konfrontiert werden. Deshalb eignen sich zum Beispiel in einen vorhandenen Anamnesebogen integrierte Fragen wie „Leiden Sie häufig unter einem trockenen Mund?“, um betroffene Patienten schon vor der eigentlichen Untersuchung herauszufiltern. Darüber hinaus existieren – insbesondere für wissenschaftliche Fragestellungen und daher meist in englischer Sprache – speziell für die Erfassung der Xerostomie entwickelte Fragebögen wie der „Xerostomia Inventory“, der in einer Version mit 15 Fragen beziehungsweise einer verkürzten Form mit fünf Fragen vorliegt^26,27. Zum Zeitpunkt der Printversion dieses Beitrags war die Erstellung einer validierten deutschen Version des „Xerostomia Inventory“ in Vorbereitung¹⁶.

Grob geschätzt kann man davon ausgehen, dass etwa jeder fünfte Mensch an einer dauerhaften beziehungsweise krankhaften Mundtrockenheit leidet. Verschiedene epi­demiologische Erhebungen konnten zeigen, dass es mit zunehmendem Alter zu einer erhöhten Prävalenz der Mundtrockenheit kommt²⁰, welche bei den hochbetag­ten Senioren weit mehr als 40 Prozent betragen dürfte^20,21. Aufgrund der demographischen Entwicklung lässt sich vermuten, dass zukünftig auch in Deutschland mit einer erhöhten Prävalenz der Mundtrockenheit gerechnet werden muss.

Tab. 1 Medikamente beziehungsweise Wirkstoffe, die häufig xerogene Nebenwirkungen aufweisen.¹⁰

In diesem Zusammenhang kommt dem Umstand große Bedeutung zu, dass eine altersbedingte Verände­rung der Quantität des sezernierten Speichels nicht für die erhöhte Prävalenz der Mundtrockenheit im Alter verantwortlich ist. Zwar wurde eine leichte Verminderung der Speichelfließrate nachgewiesen, die aber für das Auftreten einer Mundtrockenheit als nicht relevant erachtet wird¹. Vielmehr scheinen exogene Faktoren eine entscheidende Rolle zu spielen. Epidemiologische Erhebungen konnten zeigen, dass die Prävalenz der Mundtrockenheit in Abhängigkeit von der Anzahl an vorhandenen Grunderkrankungen steigt. Vergleichbare Korrelationen existieren zur Anzahl von eingenommenen Medikamenten²⁰, die in besonderem Maße für die hohe Prävalenz der Mundtrockenheit bei Senioren verantwortlich zu sein scheinen. Diesbezüglich sollte man sich bewusst sein, dass sehr viele Medikamente xerogene Eigenschaften aufweisen und – insbesondere vor dem Hintergrund, dass zahlreiche alte Menschen polypharmazeutisch betreut werden – Interaktionen von Medikamenten bislang kaum untersucht wurden. So konnte die Arbeitsgruppe um Smidt zeigen, dass die simultane Einnahme von Antihypertensiva und Antithrombotika beziehungsweise Antidiabetika und Lipidsenkern gegen­über der  Anwendung  von Monopräparaten mit einer signifikant höheren Prävalenz der Mundtrockenheit kor­relierte²⁵. Vergleichbare Zusammenhänge ergaben sich für das Medikament Enalapril: Wurde zur Behandlung einer Hypertonie Enalapril als Monopräparat eingesetzt, konnten keine xerogenen Wirkungen beobachtet werden, wohingegen Metoprolol oder Kombinationen von Enalapril mit Metoprolol beziehungsweise Hydrochlorothiaziden eine deutliche xerogene Wirkung zeigten⁶. Medikamen­te, die sehr häufig mit xerogenen Nebenwirkungen einher­gehen, gehören oft der Gruppe der Anticholin­ergika an. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Mundtrockenheit nicht selten eine Folge der Einnahme von Antidepressiva, Neuroleptika oder Antihypertonika ist. Tabelle 1 gibt einen Überblick über Medikamente mit xerogenen Eigenschaften.

Andere typische pathologische Faktoren, die das Auftreten einer Mundtrockenheit begünstigen, sind Autoimmunerkrankungen; eine der bekanntesten ist das sogenannte Sjögren-Syndrom, das insbesondere bei Frauen peri- oder postmenopausal auftritt und mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Sekretionsleis­tung exogener Drüsen einhergeht. Darüber hinaus wird Mundtrockenheit nach wie vor als Folge einer Strahlen­therapie von Malignomen im Kopf-Hals-Bereich beobachtet. Derart bedingte Formen der Mundtrockenheit haben häufig einen schweren Verlauf und sind sehr schwierig zu therapieren. Gerade bei alten und betagten Patienten kann Mundtrockenheit auch als Folge eines Diabetes mellitus auftreten, der generell öfter sowohl mit einer Xerostomie als auch mit einer Hyposalivation assoziiert zu sein scheint^3,17. Insbesondere bei alten Patienten ist es weiterhin nicht selten, dass die Mundtrockenheit durch eine zu geringe Flüssigkeitsaufnahme hervorgerufen wird.

Klinik

Klinisch tritt Mundtrockenheit primär mit wenig spektakulären Bildern auf. Je nach Ausprägung der Erkrankung ist die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich eingeschränkt^12,13. Diese klagen häufig über Schwierigkeiten beim Schlucken oder Sprechen²². Mundtrockenheit geht ferner oft mit dem Auftreten von Foetor ex ore einher. Darüber hinaus existieren Erhebungen, welche die Ernährung von Patienten mit Mundtrockenheit sowie gematchten gesunden Proban­den verglichen haben und zu dem Ergebnis kamen, dass Mundtrockenheit in signifikantem Maße die Ernährung beeinträchtigt¹⁴. Derartige Beobachtungen sind nicht zuletzt im Hinblick auf die bei älteren Patienten häufig anzutreffende Malnutrition von besonderer geriatrischer Relevanz.

Abb. 1 65-jähriger Patient mit ausgeprägter Mundtrockenheit im Rahmen einer polypharmazeutischen Betreuung. Situation nach weitgehender Restauration zirkulär um den Zahnhals reichender kariöser Läsionen (Bild: Ingolf Riemer, Universitäts­klinikum Leipzig).

Im Bereich der Klinik zeigen sich bei betroffenen Patienten oft Rhagaden der Mundwinkel. Die oralen Schleimhäute imponieren als verletzlich und erscheinen nicht selten wie dünnes Papier. Typisch ist auch, dass der zahnärztliche Spiegel des Öfteren an der Wange kleben bleibt („mirror stick“) und es während der zahnärztlichen Behandlung nicht zur Bildung eines Speichelsees im Mundbodenbereich („saliva pooling“) kommt. Als Folge der mangelnden Selbstreinigungsfähigkeit der Mundhöhle tritt bei Patienten mit Mundtrockenheit häufig eine extensive Plaquebildung auf, die oftmals durch eine unzureichende Mundhygiene verstärkt wird, da die Schleimhäute besonders empfindlich und verletzlich sind. Aufgrund der durch den Mangel an natürlichem Speichel fehlenden Remine­ra­lisation der Zahnhartsubstanzen bilden sich verbreitet kariöse Läsionen, die vielfach einen foudroyanten Ver­lauf aufweisen und in für das Alter untypischen Arealen wie z. B. an den Glattflächen oder in den inzisalen Anteilen anzutreffen sind. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich bei Patienten mit Mundtrockenheit oft zirkulär um den Zahnhals reichende kariöse Läsionen beobachten; bei Exkavation der Karies bleibt dann nicht selten nur ein schmaler zentraler Dentinsteg stehen. Derartige Fälle sind schwierig konservierend oder prothetisch zu versorgen, da die Zähne eine außerordentlich hohe Frakturanfälligkeit zeigen. Mit dem Fehlen des natürlichen Speichels geht auch dessen antimikrobielle Wirkung zu einem großen Teil verloren, so dass es bei Patienten mit Mundtrockenheit öfter zu Pilzinfektionen der Mundhöhle kommt. Das Tragen von gingival gelagertem Zahnersatz ist häufig erschwert, weil aufgrund des Speichelmangels der für den Prothe­sen­halt wichtige Saugeffekt nachlässt und die empfindlichen Schleimhäute durch den aufgelagerten Zahnersatz irritiert werden können.

Therapie

Die zahnärztliche Betreuung von Patienten mit Mundtrockenheit ist nicht selten schwierig, was insbesondere daran liegt, dass Mundtrockenheit sich nur schwer kausal therapieren lässt. So muss eine Behandlung der der Mundtrockenheit zugrunde liegenden Erkrankung nicht notwendigerweise eine Linderung der Xerostomie bewirken. Auch kann es sein, dass die erfolgreiche Therapie einer Grunderkrankung etwa mit Hilfe von Medikamenten durch medikamentös bedingte xerogene Nebenwirkungen egalisiert wird. Derartige Beobachtungen wurden zum Beispiel bei unter Mundtrockenheit leidenden Patienten mit Diabetes mellitus gemacht³.

Wenn die Mundtrockenheit eine Folge der Nebenwir­kungen von xerogenen Medikamenten ist, können die Beschweren prinzipiell durch Umstellung der Medikation auf Präparate mit weniger xerogenen Eigenschaften gelindert werden. Solche Maßnahmen bedürfen allerdings immer der Absprache mit den medizinischen Kollegen. Häufig gestaltet sich aber in derartigen Fällen eine Umstellung der Medikation schwierig. Gerade bei betagten Patienten, die nicht selten eine Vielzahl von Medikamenten gleichzeitig einnehmen, sollte die Notwendigkeit der einzelnen Arzneimittel in regelmäßigen Abständen kritisch hinterfragt werden.

Bei bezahnten Patienten mit Mundtrockenheit emp­fiehlt es sich, großen Wert auf eine adäquate zahnärztliche Prophylaxe zu legen. Deren Inhalte unterscheiden sich jedoch nicht wesentlich von den Maßnahmen, die bei allen im Sinne eines Prophylaxekonzeptes betreuten Personen Anwendung finden. Patienten mit Mundtro­ckenheit sollten in Abhängigkeit von ihrem individuellen Kariesrisiko in ein regelmäßiges Recall eingebunden werden, wobei es ratsam ist, in dessen Rahmen neben einer professionellen Zahnreinigung auch eine Ernährungslenkung und eine topische Fluoridierung durchzuführen. Eine Ernährungslenkung erscheint vor dem Hintergrund, dass viele Patienten zur Linderung ihrer Mundtrockenheit auf Fruchtsäfte, Limonaden oder Zitrus­früchte zurückgreifen und auf diese Weise ihr Karies­risiko zusätzlich steigern, obligat. Weiterhin sollten zur topischen Fluoridierung Präparate eingesetzt werden, die einen möglichst neutralen pH-Wert aufweisen, um keine unnötigen Irritationen der vulnerablen Schleimhäute zu bewirken²⁴.

Während sich die Anwendung von präventiven zahnärztlichen Leistungen am individuellen Risiko der Patienten orientieren sollte, sind weitere Maßnahmen, insbesondere solche zur Linderung der mit der Mundtrockenheit assoziierten Beschwerden, in Abhängigkeit vom Leidensdruck des Betroffenen zu ergreifen. Gerade bei Patienten mit leichter oder moderater Mundtro­cken­heit kann das Kauen von Kaugummi eine deutliche Lin­derung der Beschwerden bewirken. Diese Maßnahme bietet sich vor allem bei Patienten ohne abnehmbaren Zahnersatz an und sollte selbstverständlich mit zucker­freien Präparaten durchgeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass aromatisierte Präparate eine höhere Stimulation des Speichelflusses bewirken als nicht aromatisierte Produkte⁵. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, durch eine medikamentöse Stimulation des Speichelflusses, etwa mit Parasympathomimetika wie Pilocarpin, eine Verbesserung der Mundtrockenheit zu bewirken. Pilocarpin wird üblicherweise zur Anwen­dung in Dosen von 5 bis 10 mg drei- bis viermal täglich verschrieben⁸. Kontraindikationen bestehen bei Patien­ten mit unkontrollierten Herz- und Nierenerkrankungen, unkontrolliertem Bluthochdruck, Glaukomen oder gastro­intestinalen Ulkuserkrankungen²⁸. Obwohl durch die Einnahme von Pilocarpin eine relevante Verbesserung der Mundtrockenheit – zum Beispiel bei Patienten mit Sjögren- Syndrom – möglich ist⁴, hat sich die Verwendung des Präparates nach Kenntnis des Autors im deutschen Raum nicht durchgesetzt.

Oft bleibt bei Patienten mit Mundtrockenheit zahnärztlich nur die Möglichkeit, die Erkrankung im Sinne eines supportiven Ansatzes zu lindern. Präparate der Wahl sind dabei Speichelersatzmittel, die von den Patienten in aller Regel ad libitum appliziert werden und für einen gewissen Zeitraum eine bessere Befeuchtung der oralen Gewebe sowie eine Linderung der mit der Mundtrockenheit assoziierten Beschwerden bewirken können. Dabei ist der befeuchtende Effekt der Speichel­ersatzmittel von deutlich längerer Dauer und auch die subjektive Linderung der Mundtrockenheit besser als bei Verwendung von Wasser⁷. Obwohl in der Literatur lau­fend neue Speichelersatzmittel beschrieben und neuartige Formulierungen in klinischen Studien untersucht werden, sind in den letzten Jahren kaum neue Präparate auf den Markt gekommen. Klassische Speichelersatzmittel werden üblicherweise auf der Basis wässriger Lösungen in Sprayform angeboten, haben aber prinzipi­ell wenig mit ihrem natürlichen Pendant gemein. Zur Er­zielung eines befeuchtenden Effektes sind meist Mucine (gegenwärtig häufiger pflanzlich als tierisch), Cellulosearten (insbesondere Carboxymethyl­cellulose), Öle (etwa Leinsamenöl), Karrageen oder Sorbit zugesetzt; darüber hinaus kommen Geschmacks­stoffe (oft haben Speichel­ersatzmittel einen Zitrusgeschmack) oder Zusätze wie Fluorid, Phosphate beziehungsweise Kalzium zum Einsatz.

Moderne Speichelersatzmittel zeichnen sich im Gegen­satz zu den klassischen Vertretern dadurch aus, dass sie in diversifizierten Darreichungsformen auf den Markt gebracht werden; so existieren Präparate in Form von Sprays, Spülungen oder Gelen. Auf diese Weise ist eine bessere Individualisierung der Therapie möglich: Während sich Mundspülungen aufgrund ihrer relativ geringen Substantivität vor allem für die Behandlung von leichter und moderater Mundtrockenheit eignen, finden Gele insbesondere bei schweren Verläufen Anwendung, da sie eine deutlich verlängerte Wirkdauer versprechen.

Tab. 2 Auf dem deutschen Markt erhältliche Speichelersatzmittel.^10,11

Insgesamt ist die Datenlage zur Wirksamkeit von Speichelersatzmitteln aufgrund der Heterogenität der Studien und der eingeschlossenen Patienten sehr über­schaubar. Allerdings kann festgehalten werden, dass die Behandlung von Patienten mit Speichelersatzmitteln durch eine hohe Individualität geprägt ist und verschiedene Präparate eine Linderung der Beschwerden bewirken können^2,19. In jedem Fall sollten betroffene Patienten unterschiedliche Präparate ausprobieren können, um das individuell für sie geeignete Produkt zu finden. Tabelle 2 gibt einen Überblick über gegenwärtig auf dem deutschen Markt erhältliche Speichelersatzmittel.

In der Vergangenheit wurde in einigen Laboruntersuchungen von einer demineralisierenden Wirkung mancher Speichelersatzmittel auf Schmelz und Dentin berichtet^15,18. Tatsächlich weisen etliche Präparate einen deutlich sauren pH-Wert auf. Diese Beobachtungen sind insofern problematisch, als Patienten mit Mundtrockenheit ohnehin zu einer Hochrisikogruppe für die Entstehung von Erosionen oder kariösen Läsionen ge­zählt werden müssen. Von einem Speichelersatzmittel wird daher in aller Regel gefordert, dass es keine demineralisierenden, sondern im Gegenteil remineralisierende Eigenschaften aufweist. Allerdings ist der Zusammenhang zwischen dem pH-Wert eines Speichel­ersatzmittels und seiner Wirkung auf die Zahnhartsubstanzen keine einfache Frage des pH-Wertes. So konnte auch bei Präparaten mit niedrigem pH-Wert, die jedoch eine Übersättigung mit Kalzium und Phosphaten aufwiesen bzw. einen Zusatz von Fluorid enthielten, eine remineralisierende Wirkung beobachtet werden^15,18,23. Aus diesem Grund empfiehlt man, dass Speichelersatz­mittel einen möglichst neutralen pH-Wert und/oder eine Übersättigung mit Kalzium und Phosphaten sowie einen Zusatz von Fluorid aufweisen sollten.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. Sebastian Hahnel, Leipzig