Insgesamt stellt die Behandlung von betagten oder sogar geriatrischen Patienten ein komplexes Feld dar, das derzeit in der Zahnmedizin noch wenig Beachtung findet. Der folgende Beitrag, zuerst erschienen in der Quintessenz Zahnmedizin 10/2019, soll deshalb zum einen das Bewusstsein für diese Patientengruppe schärfen. Zum anderen sollen einfache Präventionsansätze vorgestellt werden, welche die Mundgesundheit auch bei dieser vulnerablen Patientengruppe länger erhalten können.

Der Anteil der Senioren in der allgemeinen Bevölkerung nimmt zu. Mit dem Alter geht eine Vielzahl von Veränderungen sowohl im Bereich der allgemeinen Gesundheit als auch in der Mundhöhlen-region einher, welche direkt oder indirekt das Risiko für Erkrankungen an intraoralen Hart- und Weichgeweben erhöhen können. So treten beispielsweise gehäuft parodontale Erkrankungen auf, die zu einer Freilegung von Wurzeloberflächen führen. Diese unterliegen nun einem höheren Risiko, an Karies zu erkranken. Grunderkrankungen werden in der Regel entsprechend verschiedener Leitlinien mit unterschiedlichen verschreibungspflichtigen Medikamenten und Wirkstoffen behandelt, die diverse Nebenwirkungen entfalten können. Je höher die Zahl der verordneten Wirkstoffe ist, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit von Interaktionen. Eine für die Mundgesundheit entscheidende und sehr regelmäßig auftretende Nebenwirkung besteht in der Reduktion des Speichelflusses, die wiederum mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Karies und Schleimhauterkrankungen verbunden ist.

Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wurde 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Ab wann ist ein Mensch alt?

Die Medien berichten regelmäßig über eine Überalterung der Gesellschaft und eine Zunahme des Anteils der Senioren. Doch ab wann gilt ein Mensch überhaupt als alt? Hierzu existieren unterschiedliche Definitionen. Während die Weltgesundheitsorganisation WHO pauschal alle Personen über 65 Jahre als alt klassifiziert, sind andere Einteilungen durchaus differenzierter. In ihnen wird zwischen älteren („young-olds“, 65 bis 75 Jahre), alten („middle-olds“, 75 bis 85 Jahre), sehr alten („old-olds“, 85 bis 94 Jahre) und hochbetagten („oldest-olds“, ≥ 95 Jahre) Menschen unterschieden. Obwohl das rein numerische Alter nicht zwingend mit dem gesundheitlichen Zustand einer Person gleichgesetzt werden kann, ist doch die letztere Definition vielleicht hilfreicher, um differenzierte und patientengruppenorientierte Empfehlungen aussprechen zu können. Anhand dieser Klassifikationen lässt sich nun ausmachen, wie alt unsere Bevölkerung tatsächlich ist. Es steigt nicht nur die absolute Anzahl der Senioren, sondern auch die Verhältnisse verschieben sich dramatisch⁴⁴. Während in den 1950er Jahren auf jede Person, die älter als 75 Jahre war, noch 35 Personen geringeren Alters kamen, sind es derzeit nur noch 8,4 und Hochrechnungen zufolge im Jahr 2050 nur noch 3,9 (Abb. 1).

Das Altern selbst bildet den größten Risikofaktor dafür, sich bestimmte Erkrankungen zuzuziehen, da die allgemeine Vulnerabilität steigt. Derzeit ist nicht abschließend geklärt, was Altern im Detail eigentlich bedeutet. Unterschiedliche Theorien stimmen jedoch darin überein, dass der Alterungsprozess auf verschiedenen Ebenen abläuft, nämlich von der molekularen über die Zell-, Organ- und Individuen- bis hin zur gesellschaftlichen Ebene. Es handelt sich also um einen mehrdimensionalen und multifaktoriellen Prozess, der unidirektional, irreversibel und pro­gredient ist²⁸. Verschiedene Reparaturmechanismen können im Körper ablaufen und damit den Alterungs­phänotyp reduzieren, nicht aber den Alterungsprozess aufhalten. Ein genetisches „Programm“ oder Biomarker für das Altern ist bisher nicht gefunden bzw. evaluiert worden.

Allgemeine Veränderungen mit dem Alter

Das Altern bringt zahlreiche Veränderungen mit sich, die direkt und indirekt einen Einfluss auf die Mundgesundheit haben können (Tab. 1). Grundsätzlich führt das
Altern zu einer reduzierten Adaptations­fähigkeit der Organe, da Kapazitäten und Reserven sich zum Teil erschöpfen. Insgesamt erfolgen Dekompensationsmechanismen schneller und Rekompensationsmechanismen langsamer. Deshalb wird es immer schwerer, das Gleichgewicht in den unterschiedlichen Organsystemen aufrechtzuerhalten⁵⁶. Die Anzahl von Allgemeinerkrankungen und damit in der Regel auch die Anzahl der eingenommenen verschreibungspflichtigen Medikamente nehmen zu. Allgemein gilt: Je höher die Anzahl der einzunehmenden Medikamente ist, desto häufiger treten auch Nebenwirkungen auf. Diese werden zumeist noch verstärkt durch eine Vielzahl von Medikamenten, die Patienten rezeptfrei in der Apotheke kaufen.

Ein weiterer Faktor, der auch aus zahnmedizinischer Sicht eine Rolle spielt, ist die Veränderung von Ernährungsgewohnheiten mit dem Alter⁵². Grundsätzlich nehmen Appetit und Durstempfinden ab. Letzteres kann bei älteren Patienten relativ schnell zu einer Exsikkose führen. Das wiederum kann die allgemeine Leistungsfähigkeit reduzieren und zahlreiche weitere Auswirkungen auf den Körper haben⁵². Auch die Nahrungsaufnahme verändert sich sowohl quantitativ wie qualitativ. Während ein Säugling noch rund 10.000 Geschmacksknospen hat, sinkt die Zahl beim alten Menschen auf rund 900. Damit verändert sich auch das Geschmacksempfinden. Da die Empfindung für die verschiedenen Geschmacksrichtungen reduziert ist, werden als Kompensation im Alter Speisen zumeist stärker gewürzt und gezuckert²⁶.

Abb. 2a Typisches Bild eines reduzierter Zahnbestandes bei einem Senior ohne ...

Abb. 2b ... und mit eingegliedertem herausnehmbarem Zahnersatz.

Bedingt durch eine allgemeine Reduktion der Muskelkraft kann auch die Kaukraft reduziert sein. Zusätzlich ist unter Umständen die Kaufähigkeit vermindert, beispielsweise durch einen reduzierten Zahnbestand (Abb. 2a und b) oder eine mangelhafte prothetische Rehabilitation. Diese Faktoren gehen mit einer abnehmenden Vielfalt auf dem Speiseplan einher: Faserreiche und härtere Kost wird tendenziell eher gemieden, während weiche Speisen bevorzugt werden. Die Änderungen führen meist auch dazu, dass die Nahrung weniger ausgewogen wird und dadurch die Versorgung mit allen relevanten Mikro- und Makronährstoffen mitunter nicht mehr gewährleistet ist. Infolgedessen weisen zahlreiche Senioren einen Mangel an Proteinen, den Vitaminen D, B₆, B₁₂, C und Folsäure auf⁵².

Auch verschiedene Grunderkrankungen beeinflussen die Nahrungsaufnahme. Dazu zählen Schluck- und Kaustörungen sowie Erkrankungen aus dem demenziellen Formenkreis. Demenzen haben schon sehr frühzeitig Veränderungen in der Ernährung zur Folge, welche wahrscheinlich durch Degenerationen im Esszentrum des Gehirns ausgelöst werden. Auch diese Patienten bevorzugen in den frühen Phasen der Erkrankung oftmals süße Speisen³⁵. Schluck- und Kaustörungen führen zwar an sich nicht zu einem anderen Geschmacksempfinden, allerdings werden zumeist aus Gründen einer besseren Schluck­barkeit breiförmige Speisen verzehrt, die häufig kohlen­hydratreich sind. Insgesamt wird die Nahrung also bei vielen Patienten kariogener.

Physiologische Auswirkungen des Alterns auf die Mundhöhle

Physiologischen Alterungserscheinungen (vgl. Tab. 1) sollte erst einmal kein pathologischer Wert zugeschrieben werden. Sie können die Zahnhartsubstanzen, den weichgewebigen und den knöchernen Anteil des Zahnhalteapparats sowie die Schleimhäute gleichermaßen betreffen. Die Zähne sind im Prinzip nicht dazu konzipiert, sehr lange Lebensspannen im Mund zu überdauern, wenn Verschleißraten aus Vorzeiten angesetzt werden. Da sich aber die Er­nährungsgewohnheiten und die Prozessierung von Lebensmitteln im Laufe der Zeit deutlich geändert haben, ist die Abrasivität der Nahrung heute zu vernachlässigen und stellt in der Regel kein Problem mehr dar. Dennoch sind die Zahnhartsubstanzen einer Vielzahl von chemischen und mechanischen Einwirkungen ausgesetzt^12,40. Leichte Verschleißformen können als normal betrachtet werden, solange die Verschleißrate nicht dazu führt, dass der Zahn dermaßen geschädigt wird, dass Schmerzen, Funktionsminderung oder Zahnverlust drohen³⁶ (Abb. 3a und b). Ebenso physiologisch ist die Bildung von Sekundärdentin, was in einer Verkleinerung des Pulpen­volumens resultiert. Zusammen mit Sklerosierungen werden die Zähne weniger kältesensibel, und damit nimmt die Aussagekraft von Kältetests ab.

Abb. 3a Deutliche Verschleißerscheinung an den Oberkieferinzisivi bei einem älteren Patienten mit Vollbezahnung. Es liegt eine Kombination aus Erosion und Attrition vor. Der Patient klagte über Überempfindlichkeiten. Zudem besteht die Gefahr eines Stabilitätsver­lustes bei Zahn 11 und einer Eröffnung der Pulpa. Zahn 12 ist bereits wurzelkanalbehandelt.

Abb. 3b Deutlicher Verschleiß an den Unterkieferinzisivi einer Seniorin mit reduziertem Zahnbestand. Es liegen primär Attritionen vor. Die Patientin hatte keine Beschwerden, jedoch ist die Funktionsfähigkeit der Zähne stark eingeschränkt

Auch innerhalb der Pulpa kommt es zu altersbedingten Umbauprozessen, die mit einer reduzierten Regenerationsfähigkeit einhergehen. Der Knochen des Kiefers unterliegt den gleichen Alterungsprozessen wie das restliche Skelett, so dass die Knochendichte hier ebenfalls abnimmt. Physiologische Alterungsprozesse des Parodonts lassen sich nur schwer von pathologischen Prozessen abgrenzen, da eine Alterung zumeist mit einer eingeschränkten Mund­hygienefähigkeit verbunden ist, was zu entzündlichen Veränderungen des Parodonts führen kann. Alter wird allerdings als einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Entstehen einer Parodontitis angesehen. Eine atrophische Alterung der Mundschleimhaut ist nicht bewiesen⁴⁸. Bei Patienten können sowohl eine Ausdünnung des Mukosaepithels als auch eine Verdickung der Mundschleimhaut durch Hyperkeratosen beobachtet werden. Grundsätzlich ist die Durchblutung jedoch entsprechend den Veränderungen im gesamten Körper reduziert, was eine dezente Reduktion der Heilungspotenz bewirkt.

Eindeutigen Alterungsprozessen unterliegen hingegen die Speicheldrüsen. Es können eine zunehmende Fibrosierung und eine Atrophie des Drüsengewebes auftreten. Sowohl die Speichelfließraten unter Ruhe als auch diejenigen unter Stimulation nehmen ab. Zusätzlich bewirkt das geringere Geschmacksempfinden im Alter eine insgesamt reduzierte Stimulation. Deutliche Änderungen vor allem der Fließrate des stimulierten Speichels sind allerdings erst etwa ab dem 80. Lebensjahr messbar⁵⁵.

Pathologische Veränderungen in der Mundhöhle im Alter

Bei Senioren kommt es gehäuft zu verschiedenen pathologischen Veränderungen (vgl. Tab. 1). Diese können als primäre Erkrankung, aber auch infolge einer veränderten Ernährungsweise, einer reduzierten Trinkmenge, als Wechselwirkung zwischen allgemeiner und oraler Gesundheit sowie als Folge der Nebenwirkungen von Medikamenten oder anderen Therapieformen auftreten. Ganz besonders von intra­oralen Veränderungen betroffen sind multi­morbide und gebrechliche Patienten, so dass sich die Anforderungen an Mundhygiene und Präventionsstrategien bei diesen Personen in erheblichem Maße verändern.

Abb. 4 DMFT (blau) inklusive Darstellung der Einzelkomponenten DT („decayed teeth“), MT („missing teeth“) und FT („filled teeth“) sowie Wurzelkaries (grün, in Prozent) und RCI (grün, in Prozent) in den Gruppen der jüngeren (65 bis 74 Jahre, dunkle Säulen) und der älteren (75 bis 100 Jahre, helle Säulen) Senioren. Deutlich zu erkennen sind der gute Versorgungsgrad in beiden Gruppen (DT-Werte sehr klein) sowie die unterschiedliche Zusammensetzung des DMFT im Bereich der fehlenden (MT) und der gefüllten (FT) Zähne. Für die Wurzelkaries fallen die Unterschiede in den beiden Altersgruppen gering aus ¹⁹.

Abb. 5 Multiple Wurzelkaries bei einem Senior mit schlechter Mundhygiene.

Typische Erkrankungen an den Zähnen sind Karies und nicht kariesbedingte Zahnhartsubstanzdefekte, die während der gesamten Lebensspanne auftreten können. Entsprechend der letzten deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) ist jedoch die unbehandelte koronale Karies mit Werten von 0,5 bzw. 0,6 bei einem DMFT von 17,7 bei den jüngeren (65 bis 74 Jahre) bzw. von 21,6 bei den älteren (75 bis 100 Jahre) Senioren nicht das vorrangige Problem. Der Rückgang des DMFT lässt sich vorrangig auf den Erhalt der Zähne und nicht auf die Abnahme der unbehandelten Karies zurückführen¹⁹. Insgesamt kann der Versorgungsgrad der koronalen Karies als gut bezeichnet werden (Abb. 4). Wurzelkaries ist jedoch eine Kariesform, die bei den Senioren zunehmend auftritt. Aufgrund des besseren Zahnerhalts und der erfolgreichen Durchführung von Parodontalthera­pien steigt die Anzahl freigelegter Wurzeloberflächen (Risikoflächen). So zeigen 28 Prozent (65 bis 74 Jahre) bzw. 26 Prozent (75 bis 100 Jahre) der Senioren an mindestens einem Zahn eine Wurzelkaries (Abb. 5). Der „Root Caries Index“ (RCI), also der prozentuale Anteil der kariösen oder aufgrund von Wurzelkaries gefüllten Flächen gemessen an den exponierten Wurzeloberflächen, beträgt bei den jüngeren Senioren 13,6 Prozent und in der älteren Gruppe 16,4 Prozent¹⁹ (vgl. Abb. 4).

Weitere Defekte können durch die nicht kariesbedingten Zahnhartsubstanzdestruktionen entstehen. Dazu zählen Attrition, Abrasion und Erosion sowie deren Mischformen. Speziell die erosions- und die erosions-/abrasionsbedingten Defekte haben über die letzten Jahre zugenommen. Während in einer untersuchten Gruppe von Erwachsenen 45 Prozent an irgendeinem Zahn Anzeichen von erosivem Verschleiß zeigten, waren es unter den Senioren im Alter von 65 bis 74 bzw. 75 bis 100 Jahren etwa 60 Prozent. Mittelgradige bis schwere Erosionen wurden in etwa 30 Prozent der Fälle bei den Erwachsenen und in 40 bzw. 50 Prozent der Fälle bei den Senioren gefunden¹⁹.

Neben Erkrankungen an der Zahnhartsubstanz treten auch parodontologische Erkrankungen regelhaft bei älteren Patienten auf (Abb. 6). Während in der Gruppe der in der DMS V untersuchten Er­wachsenen ein Attachmentverlust von etwa 2,6 mm und eine Prävalenz der Sondierungstiefen ≥ 4 mm (≥ 6 mm) von 59 Prozent (11Prozent) ermittelt werden konnten, zeigte die Gruppe der jüngeren Senioren einen Attach­mentverlust von 3,8 mm sowie eine Prävalenz von 76 Prozent (25 Prozent) und die Gruppe der älteren Senioren einen Attachmentverlust von 4,0 mm sowie eine Prävalenz von 86 Prozent (36 Prozent). Damit ergibt sich eine deutliche Abhängigkeit der Befunde vom Alter, was die Notwendigkeit von effektiven Präventionsstrategien für Senioren klar herausstellt¹⁹.
 

Schleimhautveränderungen inklusive Präkanzero­sen und Tumoren sind insgesamt eher selten, treten aber ebenso mit dem Alter häufiger in Erscheinung (Tab. 2). Sie umfassen bei Senioren in der Regel hauptsächlich prothesenbedingte Veränderungen (etwa 4,5 Prozent in beiden Seniorenaltersgruppen) und sonstige Erscheinungsformen (6,1 bzw. 8,4 Prozent in der jüngeren bzw. älteren Gruppe); Präkanzerosen stehen mit 0,7 bzw. 0,8 Prozent für Leukoplakien und mit 0,0 bzw. 0,7 Prozent für Erythroplakien an dritter Stelle der Liste der intraoralen Schleimhautveränderungen. Maligne Tumoren werden in Flächenerhebungen selten diagnostiziert¹⁹. Die Daten des Robert Koch-Instituts zur altersunabhängigen Inzidenz und zur 5-Jahres-Prävalenz von Kopf-Hals-Tumoren sind in Abbildung 7 dargestellt. Hier zeigt sich eine Zunahme über die letzten zehn Erhebungsjahre^33,34.

Häufiges Phänomen Mundtrockenheit

Ein mit dem Alter sehr häufiges auftretendes Phänomen ist die Mundtrockenheit⁵⁵. Ausgelöst wird sie einerseits durch Erkrankungen der Speicheldrüsen wie beispielsweise chronisch-entzündliche Binde­gewebserkrankungen (z. B. Sklerodermie), Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems (z. B. Fibro­myalgie), genetisch bedingte Erkrankungen (z. B. Speicheldrüsenaplasie) oder Autoimmunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom. Andererseits kann die bereits diskutierte zu geringe Flüssigkeitsaufnahme, zum Teil auch als Kompensation einer beginnenden oder manifesten Inkontinenz, den Speichelfluss genauso vermindern wie verschiedene Therapie­formen für Grunderkrankungen. Die wohl größte Auswirkung auf das Speicheldrüsengewebe hat hierbei die tumortherapeutische Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich. Durch die Anwendung ionisierender Strahlen kommt es zum Zelluntergang. Außerdem entwickelt sich ein interstitielles Ödem, das eine Kompression der Drüsenausführungsgänge mit Stauung des Drüsensekrets verursacht. Die irreversible Folge sind Zelluntergänge und ein fibrotischer Umbau vor allem der serösen Anteile⁸. Das führt zunächst zu einer erhöhten Viskosität des Speichels, und später wird durch die Schädigung der Speicheldrüsen der gesamte Speichelfluss reduziert. Diese Schädigung ist im Wesentlichen irreversibel, so dass die betroffenen Patienten dauerhaft mit der Mundtrockenheit leben müssen²⁰. Ähnliche Symptome können auch bei ausgeprägten Formen des Sjögren- Syndroms beobachtet werden. Ferner leiden 20 bis 55 Prozent aller Dialysepatienten darunter⁶.

Nicht nur diese körperlich sehr inva