Was den täglichen Umgang mit den sogenannten dritten Zähnen und ihre regelmäßige Reinigung anbelangt, besteht ein inhomogenes Empfehlungsbild. Die Hauptbetroffenen sind die Gruppe der vulnerablen Senioren, bei denen neben der häufig reduzierten Mundhygienefähigkeit vor allem die mangelhafte Prothesenhygiene durchaus allgemeinmedizinische Folgen haben kann.

Auch wenn die totale Prothese in den Industrieländern eher rückläufig ist und die Zahnlosigkeit sich in Deutschland halbiert hat, sind beide Entwicklungen in einkommens- und bildungsschwachen Schichten weniger stark ausgeprägt. Problematisch ist, dass jeder dritte Prothesenträger langfristig eine Stomatitis entwickelt, wobei eine unzureichende Prothesenhygiene im Alltag die Hauptursache darstellt. Es scheint, als ob gerade im Bereich der Prävention die Prothese oftmals vergessen wird. Der folgende Beitrag, der in der Ausgabe 11/2019 der „Quintessenz Zahnmedizin“ erstmals erschienen ist und für die Veröffentllichung auf Quintessence News nochmals aktualisiert wurde, bietet daher eine aktuelle Literaturübersicht zu Hygienepraktiken bei herausnehmbaren Versorgungen.

Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wurde 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Zahnersatz wird nach seiner Inkorporation in die Mundhöhle von einem komplexen Biofilm aus Bakterien und Pilzen mit unterschiedlicher Pathogenität besiedelt. Eine Begünstigung erfährt dieses Mikroklima durch Spalten und Rissbildungen in den unregelmäßigen topografischen Oberflächen der Prothesen³⁶. Die maximale Politur und die konvexe Gestaltung des Zahnersatzes können nur teilweise zur Hygienefähigkeit beitragen, da vor allem seine weitestgehend unpolierte, der Schleimhaut zugewandte Basis bei der Besiedlung im Fokus steht (Abb. 1). Der Biofilm auf der der Schleimhaut zugewandten Seite stellt so auch ein Reservoir für opportunistische Erreger der Atemwege dar³⁷ (Abb. 2).

Abb. 1 Typisches Bild einer Prothese im Alltag: Anhaftung von harten Belägen schon nach kurzer Tragedauer bei unzureichender Prothesenhygiene.

Abb. 2 Entscheidend ist die Prothesenbasis.

Zahlreiche Autoren beschreiben die mangelnde oder inadäquate Prothesenhygiene im täglichen Pflegealltag^19,29,46. Etwa ein Drittel der Menschen mit Pflegebedarf können sich nicht mehr selbst um die Reinigung ihrer Zähne bzw. Zahnprothesen kümmern und benötigen Hilfe bei der täglichen Mundhygiene²⁶. Mehr als 50 Prozent der Prothesenträger verzichten darauf, ihren herausnehmbaren Zahnersatz über Nacht zu entfernen²⁴. Dieses Mundhygieneverhalten wurde mit einem 2,3-fach erhöhtem Risiko für schwerwiegende Lungenentzündungsereignisse bei älteren Menschen in Verbindung gebracht.

Umso wichtiger erscheint deshalb die regelhafte Reinigung von herausnehmbarem Zahnersatz. Eine massiv mit Biofilm kontaminierte Prothesenoberfläche macht präventionsorientierte Mundhygienebemühungen zunichte, da durch Abschilferung des reifen Biofilms eine pathogene Flora nicht nur auf den Zahnhartsubstanzen, sondern auch im Sulkus beziehungsweise in vorhandenen parodontalen Taschen zur Rekontamination führt. Das Ziel muss es daher im Rahmen der Prävention sein, sowohl pathogene Keime zu entfernen als auch eine erneute Bildung des pathogenen Biofilms auf der Prothesenoberfläche zu vermeiden bzw. bestmöglich zu reduzieren.

Grundsätzlich kann die Reinigung mechanisch mit Bürsten oder chemisch mittels unterschiedlicher Agenzien vorgenommen werden. Weiterhin kommen Ultraschallbäder oder Mikrowellen und verschiedene Kombinationen der oben genannten Möglichkeiten in Frage. Hier spielt neben der Evidenz auch die praxistaugliche Implementierung der jeweiligen Methode in den Alltag eine Rolle.

Mechanische Reinigung

Drei Übersichtsarbeiten, die sich hauptsächlich mit der mechanischen Reduktion des Biofilms bei herausnehmbarem Zahnersatz befasst haben, kommen zu dem Ergebnis, dass nur durch Bürsten der Prothesen mit klarem Wasser eine signifikante Verringerung des pathogenen Biofilmflächenanteils erreicht werden kann³⁹. Durch Zugabe von neutraler Flüssigseife lassen sich mehr und mit Prothesenzahncreme signifikant mehr Keime reduzieren^40,45, wobei die Art der Bürste keine Rolle spielt.

Häufig wird von dem Gebrauch gewöhnlicher Zahncreme zusätzlich zur mechanischen Reinigung abgeraten. Abrasivkörper in den Pasten führen zu einer Aufrauung der Oberflächen des Zahnersatzes^22,23. Blankenstein und Peroz⁴ bezweifeln jedoch eine klinische Relevanz: Nur als Folge einer gründlichen Bearbeitung wie dem mechanischen Putzen der polierten Prothesenoberfläche können mikroskopisch wahrnehmbare Rauigkeiten entstehen. Der dadurch induzierte Zuwachs des Biofilms wird im gleichen Maße mit der nächsten Reinigung wieder entfernt. Auf der unpolierten Basis des Zahnersatzes spielt dieser Effekt auch keine Rolle⁴.

Chemische Reinigung

Grundsätzlich stehen für die chemische Reinigung fünf unterschiedliche Stoffgruppen zur Verfügung³⁴: Peroxide, Hypochlorite, Enzyme, Säuren und Desinfektionsmittel. Auf die wichtigsten Gruppen soll nachfolgend kurz eingegangen werden.

Peroxide

Duyck et al.¹⁴ konnten in einer randomisierten, kontrollierten Studie zeigen, dass das nächtliche Einweichen von Prothesen in wässriger Lösung mit peroxidhaltigen Reinigungstabletten im Vergleich zur reinen Wassereinlagerung zu einer signifikanten Reduktion von Keimen und Biomasse führt. Als Nebeneffekt ergab sich in dieser Studie, dass die nächtliche Trockenlagerung der Prothesen die Keimzahl stärker reduziert als die Aufbewahrung in reinem Wasser.

Hypochlorite

Hypochlorit-Einweichlösungen haben im Vergleich zu anderen Arten von Prothesenreinigern überlegene Reinigungseigenschaften gezeigt^{10,17,18,27,44,51}. Es bleibt jedoch umstritten, ob eine Natriumhypochloritlösung auch die Acrylharzkomponenten abbaut, was zu Farbveränderungen (Bleichung) und einer Zunahme der Oberflächenrauheit des Zahnersatzes führt. In einer evidenzbasierten Leitlinie des American College of Prosthodontists empfehlen Felton et al.¹⁶ daher bei Natriumhypochlorit eine maximale Einwirkzeit von zehn Minuten, um Schäden an der Prothese zu vermeiden.

Desinfektionsmittel

Für die Desinfektion von Prothesen wurden verschiedene Mittel beschrieben, die überwiegend auf Alkoholbasis aufgebaut sind und stark alkalische bis saure Bestandteile aufweisen. Diese Produkte werden im professionellen Bereich etwa in Zahnarztpraxen und zahntechnischen Labors zur schnellen Desinfektion von Prothesen eingesetzt (zum Beispiel Omnisept plus, Fa. Omnident Dental, Rodgau Nieder-Roden; Stammopur und Tickomed, Fa. Dr. H. Stamm Chemische Fabrik, Berlin; Traypurol, Fa. Voco, Cuxhaven). Sie haben meist kurze Einwirkzeiten von nur wenigen Minuten und lösen im stark sauren Bereich insbesondere in der Kombination mit einem Ultraschallbad auch gut Zahnstein ab. Ein Überschreiten der Einwirkzeiten kann zur Schädigung der Oberflächen sowie zu Farb- und Dimensionsveränderungen führen.

Schon ein 20-minütiges, tägliches Eintauchen von Prothesen in 0,12-prozentigem Chlorhexidin zeigte eine signifikante Keimreduktion im Vergleich zu reiner Wassereinlagerung. Nach 5-minütigem Einweichen in zweiprozentigem Chlorhexidin wurde eine ähnliche Wirksamkeit beobachtet¹². Wenn der grundsätzlich empfohlenen nächtlichen Prothesenkarenz aus unterschiedlichen Gründen nicht nachgekommen werden kann, ist daher eine periodische Applikation von Chlorhexidin zum Beispiel in Gelform unter die Prothesenbasis empfehlenswert.

In diesem Zusammenhang erfolgte auch eine Untersuchung anderer Desinfektionsmittel, unter anderem um die Anwendung von klassischen Fungiziden zu vermeiden, zumal über hohe Rezidivraten bei prothesenbedingter erythematöser Stomatitis und Wiederbesiedlung mit Candida nach Beendigung der Antimykotikabehandlung berichtet wurde⁸. Die Wirksamkeit von Teebaumöl⁷, Granatapfelsaft⁵⁰ und Hexetidin²⁸ bei Candida-Befall konnte in einer Metaanalyse von Emami et al.¹⁵ aufgezeigt werden. Hingegen ist die häufig empfohlene Prothesenreinigung mit Apfelessig nicht dazu geeignet, die Keimzahl zu reduzieren⁵.

Reinigungstabletten (Abb. 3)

Reinigung im Ultraschallbad

Der Einsatz von Ultraschallbädern stellt eine Ergänzung der Prothesenreinigung und eine praktikable mechanische Reinigungsalternative dar⁹. Die Wirkung ist sowohl mechanisch als auch (durch die verwendeten desinfizierenden Flüssigkeiten) chemisch und wird verstärkt, wenn eine Erwärmung erfolgt. Ohne den Zusatz von desinfizierenden Flüssigkeiten konnte keine signifikante Reduktion der Keimzahl im Vergleich zum Bürsten mit Wasser festgestellt werden¹¹. Studien zeigen aber auch, dass Ultraschall besser wirkt als Brausetabletten^1,21,38,42. Im Heimalltag muss jedoch bei Verwendung eines Ultraschallbads die hygienische Reinigung und Wartung gewährleistet sein, so dass diese Methode nur bei Klärung der Verantwortlichkeit empfohlen werden kann.

Reinigung mittels Mikrowellenbestrahlung

Die Mikrowellenbestrahlung gilt als wirksame Methode zur Desinfektion von Prothesen^2,30,33,53, wobei es hier zu Dimensionsveränderungen kommen kann⁴⁷. So zeigte eine sechsminütige Bestrahlung unerwünschte Auswirkungen auf die mechanischen Eigenschaften^{3,25,31,32,41}. Eine 3-minütige Mikrowellenbestrahlung mit 650 Watt führte zu einer Sterilisation aller untersuchten Prothesen ohne Veränderung der Materialeigenschaften^3,6,35,43. Wichtig ist dabei das Eintauchen der Prothese in ein Wasserbad, denn die trockene Bestrahlung erwies sich als wenig effektiv bis wirkungslos⁵. Außerdem muss beachtet werden, dass die Mikrowellenreinigung nur für metallfreien Zahnersatz geeignet und deshalb bei Teilprothesen mit Metallbestandteilen nicht anwendbar ist. Durch Metalle in der Mikrowelle kommt es zur Funkenbildung und zur Beschädigung des Zahnersatzes.

Reinigung im Nagelbad

Im Nagelbad werden durch ein schwingendes Ma­g­netfeld Stahlstifte zur Rotation gebracht. Unter Zugabe von Reinigungsflüssigkeit lassen sich auf diese Weise Oberflächen von antimagnetischen Materialien reinigen und verdichten. Die Entfernung von Zahnstein, Belägen und Verfärbungen ist nach 20- bis 30-minütiger Anwendung äußerst effektiv. Inwieweit die Kunststoffoberfläche durch Schwingung der Nadeln aufgeraut wird und es dadurch erneut zu schnellen Belagsanhaftungen kommt ist, ist unklar (Abb. 4a bis c).

Abb. 5a Prothesenreinigung im Nagelbad.

Abb. 5b Teilprothese vor ...

Abb. 5c ... und nach der Reinigung.

Reinigung durch photodynamische Therapie

Viele Studien haben gezeigt, dass die photodynamische Therapie bei der Inaktivierung von Viren⁵², Bakterien²⁰ und Pilzen⁴⁸ hochwirksam ist. Aufgrund der hohen Investitionskosten scheint diese Methode sich im klinischen Alltag jedoch nicht durchsetzen zu können.

Reinigungsmethoden und Farbstabilität

Die Farbstabilität von Prothesen, die hygienischen Eingriffen unterzogen werden, hängt von der kritischen Konzentration der chemischen Lösungen und der Dauer der Anwendung der chemischen Mittel ab. Beim dreiminütigen Einwirken einer 0,5-prozentigen Natriumhypochloritlösung zeigten sich keine klinisch relevanten Farbveränderungen¹³. Das gilt für annähernd alle Produkte, wenn die empfohlene Einwirkzeit oder Konzentration nicht überschritten wurde.

Trockene Lagerung über Nacht?

Die Leitlinie des American College of Prosthodontists¹⁶ empfiehlt, Zahnersatz nach der Reinigung in Wasser aufzubewahren. Auch andere Autoren schließen sich dieser Meinung an: Der tägliche Wechsel von Austrocknung und Wassersättigung soll demnach zu Rissen, Versprödung und Dimensionsveränderungen führen. Staffort et al.⁴⁹ beschrieben zwar bereits 1986 eine Dimensionsveränderung um ca. 0,05 Prozent, zeigten jedoch auch, dass diese klinisch nicht relevant ist. Im Gegensatz dazu scheint aber Blankenstein und Peroz⁴ zufolge die Trockenlagerung über Nacht sogar ohne weitere Maßnahmen die Candida-Besiedlung signifikant zu reduzieren, sodass diese Autoren sich für die trockene Lagerung aussprechen. Wenn man im Heimalltag die häufige Aufbewahrung der Prothesen in warmem, nicht frischem und oft trübem Wasser betrachtet, erscheint die Empfehlung der Trockenlagerung durchaus sinnvoll.

Reinigung von Teilprothesen

Grundsätzlich gelten die oben genannten Reinigungsempfehlungen auch für Teilprothesen⁴. Bei der mechanischen Reinigung von Doppelkronen und Geschiebe- oder Riegelarbeiten können Q-Tips sowie Microbrush-, Interbrush- oder spezielle Prothesenbürsten eine Hilfestellung bieten. Die nächtlich empfohlene Prothesenkarenz führt bei diesen Versorgungsformen jedoch unter Umständen zu Spannungen bei der Wiedereingliederung am Morgen. Durch Zungendruck und Bruxismus kann innerhalb einer Nacht die Auslenkung der Pfeilerzähne so stark sein, dass der Zahnersatz nicht mehr einzugliedern ist.

Zusammenfassende Empfehlungen

Ein von der Bundeszahnärztekammer und dem Zentrum für Qualität in der Pflege erstelltes praxisnahes Video mit patientengerechten Informationen zur Prothesenreinigung fasst eine Reihe von Empfehlungen zusammen. Papadiochou und Polyzois³⁹ haben 2018 in einer systematischen Übersichtsarbeit gezeigt, dass mit der kombinierten Anwendung chemischer und mechanischer Maßnahmen optimale Ergebnisse in Bezug auf die hygienische Wirksamkeit erzielt werden können. Die Aussagen der evidenzbasierten Leitlinie des American College of Prosthodontists aus dem Jahr 2011¹⁶ decken sich hiermit³⁹.

Für die Praxis können folgende Empfehlungen ausgesprochen werden (Abb. 5):

• Die regelmäßige, tägliche Prothesenreinigung ist nicht nur aus ästhetischen, geruchlichen und geschmacklichen Gründen indiziert, sondern auch medizinisch dringend anzuraten und sollte Teil jedes präventiven Mundhygienekonzeptes sein.
• Eine Kombination aus mechanischem Bürsten mit Seife oder Zahncreme (besser mit spezieller Prothesenzahncreme oder Prothesenschaum) und dem Benutzen von Prothesenreinigern ist effektiv und schadet dem Zahnersatz nicht.
• Doppelkronenersatz Eine nächtliche Prothesenkarenz ist ratsam (Ausnahmen: gegebenenfalls Teilprothesen,  Doppelkronenersatz und kraniomandibuläre Dysfunktionen).
• Vieles spricht dafür, den Zahnersatz nach dem Reinigen außerhalb des Mundes trocken zu lagern, auch wenn die Studienlage hierzu keine eindeutige Empfehlung zulässt.
• Alternativ oder ergänzend zur mechanischen Reinigung ist ein Ultraschallbad mit dem Einsatz von Desinfektionslösungen im gewerblichen/institutionellen Bereich sinnvoll.
• Die mindestens einmal wöchentliche Anwendung einer 0,5-prozentigen Natriumhypochloritlösung mit dreiminütiger Einwirkzeit in Kombination mit Ultraschall kann empfohlen werden. Desinfektionslösungen wie Chlorhexidin können bei zu langer Einwirkzeit zu Verfärbungen oder Versprödungen führen, während eine Mikrowellenbestrahlung unter Umständen Dimensionsveränderungen zur Folge hat.

Ein Beitrag von Dr. Dirk Bleiel, Rheinbreitbach, und Dr. Dr. Anna Greta Barbe und Prof. Dr. Michael J. Noack, beide Köln

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de