Dr. med. dent. Ralf Krug, Universitätsklinikum Würzburg

Die endodontische Behandlung von Zähnen mit obliterierten Wurzelkanälen und Parodontitis apicalis ist oft eine Herausforderung für Generalisten wie für Spezialisten. Ein hoher Zeitaufwand für die Wurzelkanalsuche und das erhöhte Risiko einer Perforation können die endodontische Therapie verkomplizieren. Mithilfe der dreidimensionalen radiologischen Bildgebung und einer digitalen Abformung der entsprechenden Kieferregion lässt sich für derart schwierige Fälle eine schablonengeführte Technik der Wurzelkanalbehandlung („Guided Endodontics“) klinisch umsetzen. Im folgenden Beitrag von Dr. med. dent. Ralf Krug aus der aktuellen Endodontie wird die Planung und Durchführung von „Guided Endodontics“ an einem oberen Eckzahn beschrieben, bei dem der obliterierte Wurzelkanal lokalisiert und eine Perforation vermieden werden konnte.

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Einleitung

Die Obliteration im Wurzelkanal tritt meist posttraumatisch nach Zahndislokationen, als Folge chro­nischer Reize durch kariöse Läsionen oder nach zervikaler Pulpotomie auf^1–4. Der Wurzelkanal wird durch die Apposition von Zahnhartsubstanz verengt. Mit voranschreitendem Lebensalter trägt auch die physiologische Dentinapposition zur intrakanalären Obliteration bei⁵. In der Regel sind Zähne während der relativ langsam ablaufenden Obliteration symptomfrei. Klinisch gilt eine zunehmende Gelbfärbung der Zahnkrone als Indiz für diesen Prozess, röntgenologisch lässt sich ein verengter Wurzelkanal meist als Zufallsbefund feststellen. Die Pulpa ist ein Hartsubstanz bildendes Gewebe, somit ist eine Obliteration per se ein Zeichen ihrer Vitalität, auch wenn durch die vermehrte Dentinapposition der Sensibilitätstest häufig falsch negativ ausfällt. Erst die Befunde einer infizierten Pulpanekrose und einer Parodontitis apicalis führen zur Notwendigkeit einer endodontischen Therapie⁶. Hierbei sind klinisch die Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes und röntgenologisch die Ausbildung einer apikalen Radioluzenz sichere Anzeichen. In einer klinischen Nachuntersuchung wurde anhand von 276 Zähnen mit Pulpaobliteration mehrere Jahre nach Trauma zu 27 Prozent eine apikale Parodontitis diagnostiziert⁷. 

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung.
Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und zu kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Obliteration ist Zeichen für Vitalität des Zahns

Die adäquate endodontische Therapie ist in diesen Fällen sehr anspruchsvoll und birgt ein hohes Perforationsrisiko⁸. Die Erschließung des obliterierten Wurzelkanals ist unter Beachtung einer besonders geradlinigen Zugangspräparation⁶ und mit Einsatz eines Dentalmikroskops möglich, jedoch selbst für einen Spezialisten mitunter langwierig und zeit­intensiv⁹. Eine adäquat angelegte Zugangskavität und die intrakoronale Wurzelkanalsuche führen hier oft zu einem höheren Verlust an koronaler Zahnhartsubstanz. Mithilfe der digitalen Volumentomographie (DVT) lassen sich vor der Behandlung die Ausdehnung und Tiefe des obliterierten Wurzelkanals visualisieren und somit im klinischen Verlauf besser hinsichtlich ihrer zu erwartenden Lage im Zahn abschätzen. Allerdings ist dadurch eine exakt vorhersagbare und minimalinvasive Trepanation und Erschließung des obliterierten Wurzelkanals bei konventionellem Vorgehen nicht garantiert. 

Falldarstellung

Eine 32-jährige Patientin wurde nach vergeblicher Wurzelkanalsuche durch den Hauszahnarzt zur Weiterbehandlung in die Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Würzburg überwiesen. Die Patientin war anamnestisch unauffällig und gab an, dass sich bereits vor etwa zwei Jahren eine Schwellung der labialen Schleimhaut auf Höhe der Wurzelspitze von Zahn 13 ohne Schmerzsymptomatik befand. Es wurde eine chronisch exazerbierte Parodontitis apicalis diagnostiziert. An dem betreffenden Zahn 13 wurde eine Wurzelspitzenresektion ohne orthograde endodontische Behandlung und ohne retrograde Wurzelkanalfüllung durchgeführt. Die Patientin beklagte nun aktuell an diesem Zahn eine rezidivierende Aufbissempfindlichkeit. Die klinische Inspektion ergab einen narbig geheilten Wundverschluss auf der labialen Schleimhaut auf Höhe der Wurzelspitze als Folge des apikal-chirurgischen Eingriffs und eine entzündungsfreie angrenzende Gingiva. Es lagen keine Hinweise für eine Fistelbildung oder Zahnlockerung vor. Eine leichte Perkussionsempfindlichkeit konnte provoziert werden. Die palatinale Trepanationsöffnung war adhäsiv mit Komposit verschlossen.

Abb. 1 Zahn 13 mit obliteriertem und nicht erschlossenem Wurzelkanal sowie Zustand nach apikal-­chirurgischem Eingriff.

Abb. 2 Kontrollaufnahme nach wiederholtem Versuch, den Wurzelkanal von Zahn 13 zu erschließen mit dem Hinweis auf eine Via falsa.

Röntgenologische Befunde

Es lagen vom Hauszahnarzt aus der ersten Sitzung eine orthoradial (Abb. 1) und aus einer zweiten Sitzung eine exzentrisch angefertigte Einzelzahnaufnahme (Abb. 2) vor. Darauf zeigte sich die ausgeprägte Wurzelkanalobliteration am Zahn 13 mit periapikaler Radioluzenz. Auf der exzentrisch angefertigten Aufnahme imponierte eine Via falsa. Als Diagnose wurde eine symptomatische Parodontitis apicalis gestellt.

Das „Guided Endodontics“-Konzept

Abb. 3 Fusionierte Datensätze des DVTs und des Oberflächen­scans des Oberkiefers (lila).

„Guided Endodontics“ ist ein neuartiges schablonengeführtes Verfahren für das sichere Erschließen obliterierter Wurzelkanäle^10,11. Die Entwicklung basiert auf der schablonengeführten Implantatbettbohrung in der Implantologie^12,13. Für den Arbeitsablauf in der Endodontologie werden zunächst für die entsprechende Kieferregion ein DVT (mit gesperrter Mundöffnung durch Aufbiss auf Watterollen) angefertigt und eine digitale Abformung durchgeführt. Letzteres kann entweder durch einen Intraoralscanner direkt erfolgen oder über die Digitalisierung eines konventionell hergestellten Kiefermodells mit einem Laborscanner. Für die Planung der navigationsgestützten Therapie werden DVT-Datensätze (DICOM) mit stl-Daten des Intraoral- oder Modellscanners fusioniert (Abb. 3). Es erscheint vorteilhaft, größere DVT-Volumina für eine optimale Fusion der Datensätze zu verwenden. Dies gilt jedoch nur bei ausgeprägter Artefaktbildung wie beispielsweise aufgrund von Metall- oder Keramikrestaurationen an den Zahnkronen innerhalb der gewählten Kieferregion. In vielen Fällen genügen kleinvolumige DVTs (zum Beispiel ­Accuitomo 4 × 4, Morita, Osaka, Japan) mit mindestens zwei Nachbarzähnen des obliterierten Zahns. Die Zahnkronen dienen als Referenz für die Datenfusion und müssen daher präzise abgebildet werden.

Abb. 4 Lagebestimmung des Wurzelkanals von Zahn 13 (blauer Kreis) in axialer DVT-Ebene.

Abb. 5 Ausrichtung des Trepanationsbohrers (dunkelblau) in der Achse des Wurzelkanals (gelbe Linie) in sagittaler DVT-Ebene.

Abb. 6 Virtuelle Darstellung der Achse des Trepanationsbohrers im zu behandelnden Eckzahn.

Abb. 7 Position der Bohrhülse in Relation zum behandlungsbedürftigen Zahn.

Abb. 8 Virtuelles Design der Bohrschablone mit Sichtfenstern zur Kontrolle der Passgenauigkeit an den Zahnkronen.

Abb. 9 Virtuelles Design der Bohrschablone im Oberkiefer.

Abb. 10 Lage der konstruierten Schablone (weiß) mit Bohrhülse (hellblau) und Trepanationsbohrer (dunkelblau) zur Zahnkrone in sagittaler DVT-Ebene.

Mit einer geeigneten Software (CoDiagnostiX, Fa. Dental Wings, Montreal, Kanada oder Sicat Endo, Fa. Sicat, Bonn) wird die optimale Zugangskavität virtuell geplant (Abb. 4 und 5). Das virtuelle Abbild des Instruments für die Wurzelkanalerschließung ist in dieser Software hinterlegt und wird in dem dreidimensionalen Datensatz so positioniert, dass die Spitze den apikalen Bereich des kalzifizierten Wurzelkanals erreicht (Abb. 6). Mit den entsprechenden Software-Tools werden daraufhin die Position einer zum Bohrer passenden Metallhülse und die virtuelle Schablone geplant (Abb. 7 und 8). Die Hülse ist in ihren Ausmaßen genau auf den Trepanationsbohrer abgestimmt, um eine präzise Führung zu gewährleisten. Die Schablone wird vorzugsweise durch einen 3-D-Drucker erstellt. Die hohe Präzision der 3-D-gedruckten Bohrschablone sorgt für den korrekten Sitz der Schablone auf der Zahnreihe, um nur möglichst minimal von der virtuellen Bohrung abzuweichen (Abb. 9 und 10). Die Bohrer besitzen einen Durchmesser von 1,2 mm oder seit kurzem nochmals miniaturisiert von 1,0 mm (Micro„Guided Endodontics“). Dies erscheint insbesondere für grazile Wurzeln wie beispielsweise bei obliterierten Unterkieferfrontzähnen vorteilhaft¹⁴. Ein Tiefenanschlag auf der Schablone limitiert die Tiefe der Bohrung auf den virtuell festgelegten Endpunkt. Bei radiologisch vollständig obliteriert erscheinenden Zähnen muss nicht zwingend bis zum geplanten Endpunkt der Bohrung vorgedrungen werden. Vielmehr ist es erfahrungsgemäß sinnvoll, während der Tiefenbohrung alle 2 bis 3 mm mit einem Wurzelkanalinstrument (zum Beispiel K-Feile ISO 10) zu überprüfen, ob der Wurzelkanal bereits auf dieser Höhe gängig ist. Zumeist ist die vollständige Erschließung des Wurzelkanals innerhalb weniger Minuten möglich. Die anschließende Wurzelkanalaufbereitung und Wurzelkanalfüllung erfolgen mit konventionellen Techniken.

Abb. 11 Palatinale Ansicht der Schablone mit Kontrolle der Passung.

Abb. 12 Trepanationsbohrer mit auf die Bohrerspitze aufgebrachtem Karies-Detektor.

Abb. 13 Farbig markierter Endpunkt der Bohrerspitze in der Kavität nach Abnahme der Schablone.

Abb. 14 Zustand nach schablonengeführter Lokalisation des Wurzelkanals mit initial abweichendem (disto-labial) und nochmals korrigiertem Bohrpfad (mesio-palatinal).

Abb. 15 Röntgenmessaufnahme des vollständig instrumentierbaren Wurzelkanals.

Abb. 16. Obturation des Wurzelkanals mit erkennbarer Via falsa und einer Stufe infolge der ersten schablonengeführten Bohrung.

Endodontische Behandlung

Nach einer ersten Sitzung in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie für die Beratung und Abformung des Oberkiefers konnte die schablonengeführte Wurzelkanalerschließung virtuell geplant werden. Eine Woche später erschien die Patientin zur endodontischen Behandlung. Die 3-D-gedruckte Schablone wurde intraoral auf korrekte Passung geprüft (Abb. 11) und die geplante Trepanationsöffnung mittig auf der Zahnkrone durch das Bohrloch der Schablone markiert. Die Trepanationsöffnung wurde konventionell mit einem diamantierten Bohrer angelegt, die Füllung entfernt und die labiale Ausdehnung der Kavität unter Einbeziehung der Inzisalkante geprüft. Zusätzlich wurde die Spitze des Trepanationsbohrers eingefärbt (Abb. 12) und diese durch die Hülse mit intraoral positionierter Schablone geführt (Abb. 13). Die Schablone wurde intraoral eingesetzt und es wurde eine erste Bohrung mit ca. 10.000 Umin^-1 mit einer maximalen Tiefe von ca. 3 mm angelegt. Eine Inspektion der Kavität ergab eine Abweichung des Bohrendpunktes vom initial durch die Bohrerspitze farblich markierten Punkt. Daher wurde die korrekte Position der Schablone nachgeprüft und die Bohrrichtung korrigiert. Hierauf ließ sich mit einer K-Feile ISO 10 der Eingang eines Wurzelkanals bereits nach einer Bohrtiefe von etwa 2 bis 3 mm sondieren (Abb. 14). Nach der koronalen Erweiterung wurde elektrometrisch die Arbeitslänge bestimmt und eine Röntgenmessaufnahme angefertigt (Abb. 15). Der Wurzelkanal wurde bis zur Größe 40/.04 maschinell (Mtwo, Fa. VDW, München) präpariert. Als desinfizierende Spüllösung wurde Natriumhypochlorit (3 Prozent) wiederholt schallaktiviert verwendet. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte nach einer warm-vertikalen Kondensationstechnik mit Guttapercha und AH plus (Dentsply Sirona, Bensheim) (Abb. 16). Die Zugangskavität wurde adhäsiv mit Komposit verschlossen.

Kontrolle

Abb. 17 Kontrolle nach 1,5 Jahren mit noch unvollständig reossifizierter apikaler Läsion.

Die Patientin erschien halbjährlich für eine klinische Kontrolle beim Hauszahnarzt. Sie gab stets an, symptomfrei an diesem Zahn zu sein. Die röntgenologische Kontrolle nach 1,5 Jahren zeigte Anzeichen einer Reossifikation der apikalen Läsion, jedoch noch unvollständig (Abb. 17). Weitere jährliche Kontrollen müssen zeigen, ob die Läsion vollständig heilen kann.

Diskussion

In dem vorliegenden Fallbericht konnte die erfolgreiche Planung und klinische Anwendung der schablonengeführten Wurzelkanalbehandlung an einem oberen Eckzahn mit obliteriertem Wurzelkanal und apikaler Parodontitis gezeigt werden. In ex-vivo-Studien wurden der Einsatz der computergestützten Trepanation und ihre Präzision bereits mehrfach untersucht^15–17. Positive Ergebnisse hinsichtlich der Genauigkeit und des geringen Zeitaufwands scheinen diese Technik für die endodontische Behandlung obliterierter Frontzähne zu prädestinieren (siehe dazu Literatur-Rundschau in diesem Heft). Die klinische Anwendung der computergestützten Trepanation wurde für Frontzähne^11,14,18,19 bereits mehrfach und vereinzelt für Molaren^20,21 publiziert.

Trotz der wesentlichen Erleichterung, mithilfe der „Guided Endodontics“ substanzschonend, zeitsparend und sicher den Wurzelkanal erschließen zu können, müssen einige Limitationen benannt werden. In der Regel sind zwei Sitzungen nötig. In der ersten Sitzung ist neben einer sorgfältigen Aufklärung und Diagnostik ein (möglichst kleinvolumiges) DVT anzufertigen und der intraorale Oberflächenscan der Kieferregion bezeihungsweise die entsprechende Abformung für den Laborscan durchzuführen. Die Anwendung dieser Technik bei apikalen Parodontitiden mit hochakuter Symptomatik ist wenig geeignet, da die Planung der computergestützten Trepanation und der 3-D-Druck der Schablone stets eine gewisse Bearbeitungszeit erfordern. Die endodontische Behandlung kann daher nur zeitverzögert erfolgen. Der Umgang mit der Planungssoftware setzt, abgesehen von einer Investition (Softwarekauf, Lizenzgebühr, Kosten für 3-D-Druck der Schablone), eine Lernkurve in der Planung der Bohrung und des Designs der Schablone voraus. Soll daher alternativ eine konventionelle Trepanation erfolgen, wurde für diese Fälle ein extrem geradliniger Zugang unter Einbeziehung der Inzisalkante empfohlen⁶.

Die Anwendung des DVTs bedeuten für den Patienten eine höhere Strahlenbelastung im Vergleich zur Einzelzahnaufnahme. Die Indikation für „Guided Endodontics“ beschränkt sich derzeit nur auf komplexe Behandlungen, für die ein DVT bereits oftmals standardmäßig zur Primärdiagnostik gehört.

Ex-vivo-Studien an extrahierten Zähnen konnten die hohe Präzision der computerbasierten Trepanation zeigen^15–17. In einer Studie wurden anhand von 60 humanen Zähnen sehr geringe Winkelabweichungen von durchschnittlich 1,8° zwischen virtuell geplanter und tatsächlicher Achse mit Zugang zum Wurzelkanal nach Überlagerung von prä- und postoperativen DVTs in der Planungssoftware ermittelt. Die durchschnittliche Abweichung vom virtuell festgelegten Endpunkt betrug (unabhängig vom Anwender) zwischen 0,2 und 0,5 mm in den verschiedenen Richtungen¹⁶. Durch die Miniaturisierung des Verfahrens (Microguided Endodontics) konnte die Präzision der computerbasierten Trepanation mit durchschnittlichen Abweichungen vom Endpunkt der Bohrung von 0,1 bis 0,3 mm und einer durchschnittlichen Winkelabweichung von 1,6° weiter verbessert werden. Die mittlere Behandlungszeit inklusive Planung und Vorbereitung wurde mit 10 Minuten pro Zahn angegeben¹⁷. In einer bislang unveröffentlichten Studie von Connert et al. wurde der Substanzverlust an 3-D-gedruckten obliterierten Zähnen nach geführtem und konventionellem Vorgehen unter Zuhilfenahme eines Dentalmikroskops verglichen. Dabei konnte eine signifikant höhere Anzahl an erschlossenen Wurzelkanälen bei einem signifikant geringeren Substanzverlust für Microguided Endodontics demonstriert werden. Im vorliegenden Fall verlief die initiale schablonengestützte Wurzelkanalerschließung nicht ganz optimal und führte zu einem nicht achsgerechten Substanzverlust. Die während der Trepanation durch den Hauszahnarzt verursachte Via falsa mag ein Abgleiten des Bohrers an der entstandenen Schrägfläche begünstigt haben, was durch die Präparation eines kleinen Plateaus nicht gänzlich verhindert werden konnte. Zusätzlich ist ein suboptimaler Sitz der Bohr­scha­blone während der initialen Bohrung im Nachhinein nicht auszuschließen.

Um im klinischen Behandlungsablauf jegliche Abweichungen so gering wie möglich zu halten, müssen stets die exakte Position der Bohrschablone auf den entsprechenden Zahnkronen, eine ausreichende Rotationszahl von mindestens 10.000 Umin^-1 des Trepanationsbohrers und eine möglichst präzise Führung des Bohrers durch eine passgenaue Hülse überprüft werden. Bei Zähnen mit einer Via falsa kann die Vermeidung von Schrägflächen am Startpunkt der Bohrung durch eine gezielte Präparation eines kleinen Plateaus hilfreich sein.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Ralf Krug, Würzburg, Dr. med. dent. Thomas Connert, Basel, Sebastian Reich, Würzburg, Prof. Dr. med. dent. Sebastian Kühl, Basel, Prof. Dr. med. dent. Roland Weiger, Basel, und Prof. Dr. med. dent. Gabriel Krastl, Würzburg.

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