Dr. med. dent. Martin Brüsehaber, M.Sc., Hamburg

Auch in der Endodontie gehört ein professioneller Umgang mit Misserfolgen zum klinischen Alltag. Bei Zähnen, die nach erfolgter Wurzelkanalbehandlung eine erneute oder persistierende apikale Parodontitis aufweisen, wird häufig eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Die Prognose für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis beträgt beim traditionellen chirurgischen Vorgehen weniger als 60 Prozent. Scheitert auch die chirurgische Herangehensweise, ist die Extraktion des betroffenen Zahnes in der Regel die Therapie der Wahl. Der Beitrag des Autors Dr. Martin Brüsehaber aus der Zeitschrift Quintessenz zeigt die Ursachen gescheiterter Wurzelspitzenresektionen auf, beschreibt einen alternativen, zahnerhaltenden Behandlungsansatz und gibt Hinweise für das therapeutische Vorgehen [Quintessenz 2016;67(1):25–35].

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Wurzelspitzenresektionen (WSR) werden häufig als therapeutische Maßnahme zur Behandlung fehlgeschlagener Wurzelkanalbehandlungen eingesetzt. Eine aktuelle Metaanalyse gibt für WSR, die nach traditionellem chirurgischem Vorgehen, das heißt ohne den Einsatz eines Operationsmikroskops durchgeführt wurden, eine Prognose von 59 Prozent an¹⁵. Ungefähr 40 Prozent der endodontisch und chirurgisch behandelten Zähne weisen demzufolge anschließend eine persistierende oder neu aufgetretene periradikuläre Entzündung auf. Auch eine wiederholte Resektion einer bereits chirurgisch behandelten Wurzelspitze führt nicht häufiger (59 Prozent) zu einer Ausheilung der periradikulären Veränderung⁵, selbst wenn Lupenbrillen und Ultraschallansätze für die retro­grade Aufbereitung eingesetzt werden. Erst die konsequente Verwendung eines Operationsmikro­skops in Verbindung mit einer retrograden minimal­invasiven Präparation und Füllung kann die Prognose für einen chirurgischen Zweiteingriff deutlich auf mehr als 90 Prozent verbessern^15,16. Eine mit 87 Prozent vergleichbar hohe Erfolgsprognose konnte für die nicht chirurgische Therapie­alternative, die orthograde Revision bereits resezierter Zähne, nachgewiesen werden¹⁰.

Ursachen für eine persistierende Parodontitis apicalis nach WSR

In der Regel ist die Ursache einer Parodontitis apicalis in der mikrobiellen Besiedlung des Wurzelkanalsystems zu suchen⁸. In der Folge einer solchen Infektion führt die immunmodulierte Antwort des periradikulären Gewebes zu einer Entzündung und anschließend zur Destruktion des involvierten Knochens, was sich in einer reduzierten Röntgenopazität widerspiegelt¹⁴. Akute Beschwerden, Schwellungen der betroffenen Gewebe und die Ausbildung von Fistelgängen können weitere Folgen sein.

Unabhängig davon, ob ein Behandlungsmisserfolg auf eine orthograde endodontische Primärtherapie (Wurzelkanalbehandlung) oder einen endodontischen chirurgischen Sekundäreingriff (WSR) zurückzuführen ist, sind die nachstehend näher erläuterten Gründe für eine ausbleibende Heilung häufig dieselben^6,14.

Abb. 1 Die Einzelzahnaufnahme zeigt eine Parodontitis apicalis am resezierten Zahn 45. Die orthograde Wurzelkanalfüllung stellt sich in dem Röntgenbild wandständig dar. Der Zahn ist mit einer retrograden Wurzelkanal­füllung versehen

Abb. 2 Nach Eröffnung des Wurzelkanallumens desselben Zahnes sind eine insuffiziente Wurzelkanalfüllung sowie Rückstände von Pulpagewebe und Debris sichtbar. Reinigung, Desinfektion und Obturation des Kanalsystems im Rahmen der orthograden Wurzelkanalbehandlung waren unzulänglich. Die retrograde Wurzelkanalfüllung konnte das Kanalsystem nicht bakteriendicht verschließen

Persistierende mikrobielle Infektion im Wurzelkanalsystem

Die wirksame Desinfektion des gesamten Wurzelkanal­systems ist die Grundlage für eine erfolgreiche end­odontische Therapie. Wird eine vollständige orthogra­de mechanische Erschließung und damit eine effektive Desinfektion des Wurzelkanalsystems nicht erreicht, ist eine persistierende Infektion die Folge. Wenn es durch eine in einem solchen Fall eingesetzte WSR nicht gelingt, den von orthograd unzulänglich behandelten apika­len Teil des Wurzelkanalsystems zu entfernen oder von retrograd zu erschließen und bakteriendicht mit einer retrograden Wurzelkanalfüllung zu versiegeln, bleibt die Infektion bestehen, und ein Behandlungserfolg der WSR ist eher unwahrscheinlich^11,16 (Abb. 1 und 2).

Isthmen

Insbesondere bei Wurzeln mit mehreren über Isthmen kommunizierenden Wurzelkanälen sind eine vollständige mechanische Erschließung und eine effektive Desinfektion des Kanalsystems schwer zu realisieren¹³. Ein retrogrades Vorgehen ist davon ebenso betroffen wie ein orthograder Behandlungsansatz¹⁸. Bleiben Isth­men unbehandelt, sind sie ein Reservoir für große Mengen Gewebereste, Debris und Mikroorganismen¹³. Der Einsatz eines Operationsmikroskops zur zielgerichteten Erschließung und nachfolgenden bakteriendichten Versiegelung dieser Strukturen verbessert die Erfolgsprognose sowohl für das ortho- als auch für das retrograde Vorgehen¹⁵.

Abb. 3 Die Röntgenaufnahme des resezierten Frontzahnes weist eine periradikuläre Aufhellung auf. Auffällig ist, dass sich die Aufhellung nicht symmetrisch um die Wurzelspitze anordnet. Differenzialdiagnostisch könnte dies auf eine Längsfraktur der Wurzel hindeuten.

Abb. 4 An diesem Zahn wurde eine orthograde Revision durchgeführt. Der apikale Verschluss erfolgte mit MTA und koronal davon mit erwärmter Guttapercha. Der gefüllte Seitenkanal ist die Erklärung für die untypische Lage der periradikulären Aufhellung. Es wird ersichtlich, dass dieser Seitenkanal durch die Resektion nicht erfasst wurde.

Unbehandelte akzessorische und laterale Wurzelkanäle

Die unvollständige Erschließung von akzessorischen und lateralen Wurzelkanälen schlägt sich aufgrund der persistierenden Infektion ebenfalls in einer reduzierten Erfolgsprognose orthograder endodontischer Therapie­maßnahmen nieder¹¹. Ein unbehandelter zweiter mesio­bukkaler Wurzelkanal ist beispielsweise häufig die Ursache für erfolglose Wurzelkanalbehandlungen oberer Molaren¹⁹. Durch alleinige chirurgische Maßnahmen lässt sich dieses Problem in der Regel nicht lösen⁶ (Abb. 3 und 4). Selbst wenn es gelingt, das Foramen eines unbehandelten Wurzelkanals im Rahmen einer WSR retrograd darzustellen und zu verschließen, kann durch dieses Vorgehen keine ausreichende Desinfektion des gesamten Wurzelkanalsystems erzielt werden. Ein Behandlungserfolg wird sich im besten Fall dann einstellen, wenn der retrograde Verschluss sicher bakterien­dicht ist.

Rekontamination des Wurzelkanalsystems über koronale Undichtigkeiten

Insuffiziente temporäre oder definitive koronale Restaurationen ermöglichen oralen Mikroorganismen den Zutritt auch zum obturierten Wurzelkanalsystem. Wenn diese Keime ins periapikale Gewebe gelangen, erhöht sich das Risiko neu entstehender oder persistierender apikaler Parodontitiden¹².

Fehlende und/oder insuffiziente retrograde Füllung nach erfolgter WSR

Orthograd eingebrachtes Wurzelkanalfüllmaterial kann nur bedingt einen bakteriendichten Verschluss des Wurzelkanalsystems gewährleisten¹⁸. Wird eine insuffi­ziente orthograde Wurzelkanalfüllung im Rahmen einer WSR nicht durch einen suffizienten apikalen Verschluss des Wurzelkanalsystems abgedichtet, führt dies regelmäßig zu einem Misserfolg². Das ist insbesondere dann der Fall, wenn zuvor keine oder ineffektive Desinfektionsmaßnahmen getroffen wurden.

Die technisch korrekte Durchführung der retrograden Präparation und Füllung des Wurzelkanals ist für den zu erwartenden Behandlungserfolg maßgeblich. Eine stark abgeschrägte Resektionsfläche lässt eine hohe Anzahl angeschnittener und gegebenenfalls infizierter Dentintubuli unverschlossen zurück¹⁴ und sorgt ebenso wie eine fehler­hafte Ausrichtung der retrograden Präparation (nicht in Achsenrichtung des Wurzelkanals) sowie eine unzureichende Retention und Ausdehnung der Füllung häufig für Misserfolge¹⁶.

Optionen für die Therapie einer persistierenden Parodontitis apicalis nach WSR

Für alle endodontischen Behandlungen ist eine sichere Diagnosestellung im Vorfeld der Therapie erforderlich. Es stellt sich im Rahmen der Behandlungsplanung die zentrale Frage, wie die Ursache für den Misserfolg einer WSR durch einen erneuten Eingriff behoben werden kann¹⁴. In der Literatur werden folgende Behandlungs­optionen vorgeschlagen¹⁴:

• Keine Behandlung und Überwachung. Symptomlose Zähne, die nur geringe Anzeichen einer periapikalen Aufhellung aufweisen, können radiologisch überwacht werden, ohne dass eine unmittelbare Behandlung erfolgt. Sollte es zum Auftreten von Symptomen oder zu einer Vergrößerung des radiologischen Befundes kommen, ist eine Therapie einzuleiten.

• Entfernung des Zahnes. Saunders¹⁴ empfiehlt die Extraktion von Zähnen, die nicht restaurierbare Zahn­hartsubstanzschäden aufweisen, parodontal geschädigt sind oder generell bereits ein ungünstiges Ver­hältnis der Länge von Zahnwurzel und Zahnkrone aufweisen.

• Orthograde Revisionsbehandlung. Die Ursache für eine apikale Parodontitis ist die mikrobielle Besiedlung des Wurzelkanalsystems⁸, was bedeutet, dass eine solche Besiedlung auch als primäre Ursache einer persistierenden Parodontitis apicalis nach WSR angesehen werden muss. Damit setzt sich die kausale Therapieoption aus folgenden Schritten zusammen: Entfernung aller vorhandenen Wurzelkanalfüll­materialien, erneute Aufbereitung des gesamten Wurzelkanalsystems sowie nochmalige orthograde Desinfektion und Obturation.

• Erneute WSR. Lassen sich Fehler aus technisch unzu­länglich vorgenommenen WSR durch eine alleinige orthograde Revision nicht beheben, sollte zusätzlich zur Revisionsbehandlung ein korrigierender chirurgischer Eingriff durchgeführt werden¹⁶.

Entscheidungsfindung zur Entfernung retrograden Füllmaterials

Für die Durchführung einer orthograden Revision nach bereits erfolgter WSR gelten grundsätzlich dieselben Kriterien wie für alle orthograden endodontischen Behandlungen. Der wesentliche Unterschied ergibt sich durch den Umgang mit dem retrograden Füllmaterial und dem weit offenen Foramen.

Abb. 5 Der apikale Verschluss der Wurzelkanäle dieses oberen Molaren erfolgte mit Verschlussstiften. Im vorliegenden Fall konnte in die Aufnahmenut der Stifte eine Kerr-Feile (ISO 80) eingedreht werden, woraufhin die Stifte sich nach koronal entfernen ließen

Abb. 6 Der Wiederverschluss des Kanalsystems wurde mit MTA vorgenommen. Aufgrund der geringen Wurzellänge erfolgte der adhäsive koronale Verschluss nach dem Aushärten des Zements in einer zusätzlichen Behandlungssitzung direkt auf das Wurzelfüllkanalmaterial

Abb. 7 Die radiologische Nach­kontrolle nach 3 Jahren deutet auf eine zeitlich regelrechte Heilung der apikalen Parodontitis hin. Der Zahn ist beschwerdefrei

Orthogrades Entfernen des retrograden Füllmaterials

Die Entfernung retrograder Wurzelkanalfüllungen sollte nach Möglichkeit immer erfolgen, da auch sie undicht und damit mikrobiell besiedelt sein können. Eine vollständige Desinfektion des gesamten Kanallumens lässt sich erst nach kompletter Entfernung aller Wurzelkanal­füllmaterialien durchführen. Im Rahmen der präoperativen Behandlungsplanung sollten folgende Aspekte beleuchtet werden⁹:

• Sind radiologische oder anamnestische Rückschlüs­se auf das verwendete retrograde Füllmaterial möglich und ist die Revidierbarkeit damit abzuschätzen (Abb. 5)?
• Lässt sich durch Röntgenaufnahmen ein klarer räumlicher Bezug des retrograden Füllmaterials zur Wurzelspitze nachweisen (Abb. 8 und 16)?
• Übersteigt der Querschnitt der retrograden Präparation und Füllung denjenigen des Wurzelkanals deutlich?
• Wie groß ist damit der durch einen orthograden Entfernungsversuch zu erwartende Verlust an Zahn­hartsubstanz?
• Welche Risiken können bei einem Entfernungsversuch auftreten?

Ein hohes Risiko besteht für die Extrusion retrograden Füllmaterials in das periapikale Gewebe⁶. Die Induktion einer Fremdkörperreaktion kann die Folge sein¹¹ und ein konsekutives chirurgisches Entfernen des verlagerten Materials erforderlich machen. Dieser Aspekt sollte ebenso wie die Notwendigkeit für chirurgische Korrekturen technischer Unzulänglichkeiten bei primär durch­geführten Resektionen, welche sich nicht von orthograd korrigieren lassen, bereits in der Planungsphase der Behandlung erkannt und berücksichtigt werden.

Abb. 8 Das retrograde Füllmaterial der mesialen Wurzel dieses unteren Molaren hat keinen Kontakt zur Wurzelspitze. Die Chance für eine orthograde Entfernung des Materials ist gering

Abb. 9 Das in das periapikale Gewebe dislozierte Füllmaterial konnte von orthograd nicht entfernt werden und wurde ohne weitere chirurgische Maßnahmen belassen

Abb. 10 Bereits 8 Monate nach Abschluss der orthograden Revisionsbehandlung lässt sich radiologisch eine deutliche Reossifika­tion des periradikulären Knochens darstellen. Der Zahn ist beschwerde­frei und ohne pathologische klinische Befunde

Abb. 11 Nach weiteren 2 Jahren liegen nahezu unauffällige Knochen­verhältnisse vor. Das verlagerte retrograde Füll­material ist in den Knochen osseointegriert

Belassen des retrograden Füllmaterials

Eine vollständige orthograde Revision von retrogradem Füllmaterial ist nicht vorhersagbar möglich, wenn

• das Füllmaterial keinen räumlichen Bezug zur Wurzel­spitze hat und sich bereits im periapikalen Gewebe befindet (Abb. 9),
• der Querschnitt der retrograden Präparation und Füllung denjenigen des Wurzelkanals deutlich über­steigt und
• die Materialeigenschaften eine Zerkleinerung erschweren oder unmöglich machen (z. B. Amalgam, Metall- oder Keramikstifte)^6,9.

Das Belassen retrograden Füllmaterials im apikalen Kanallumen verhindert die vollständige Desinfektion des gesamten Wurzelkanalsystems. Auch wenn davon auszugehen ist, dass der Misserfolg einer WSR durch einen insuffizienten retrograden Verschluss mitverursacht wird, kann die alleinige Desinfektion des koro­nalen Kanalabschnitts in manchen Behandlungsfällen auch zum Erfolg führen (Abb. 11 und 18). Sofern jedoch eine retrograde Wurzelkanalfüllung belassen wird, muss damit gerechnet werden, dass bei einer Persistenz der apikalen Läsion ein sekundärer chirurgischer Eingriff mit erneuter Resektion der Wurzelspitze notwendig wird.

Diagnostik

Die Diagnostik der Parodontitis apicalis nach bereits erfolgter WSR unterscheidet sich zunächst nicht von der Diagnostik im Rahmen einer Primär- oder Revisions­behandlung⁶. Schwellungen, Fisteln oder Druckdolenzen im Bereich der Gingiva deuten auf Entzündungen der periradikulären Gewebe hin. Ebenso können Aufbiss­empfindlichkeiten und Lockerungen der betroffenen Zähne auf eine solche Veränderung hinweisen. Ein durch kleinschrittiges Sondieren des Sulkus darstellbarer loka­ler Knocheneinbruch hilft, frühzeitig eine Wurzellängsfraktur zu erkennen. Im Rahmen der klinischen Inspektion lassen sich häufig Narbenzüge und – bei retrograder Verwendung von Amalgam – Tätowierungen der Gingiva erkennen.

Abb. 12 Das Vorhanden­sein retrograden Füllmaterials lässt einen sicheren Rückschluss auf eine alio loco durchgeführte WSR bei einer ansonsten unauffälligen Wurzelform des Zahnes 25 zu. Aufgrund der koronalen Lage der bukkalen retrograden Wurzelkanalfüllung liegt der Verdacht nahe, dass die Wurzeln sehr schräg reseziert wurden

Abb. 13 Nach Trepanation der Krone und Entfernung der koronalen Füllungsbestandteile wird die unvollständige Entfernung des Pulpakammerdaches erkennbar. Es ist naheliegend, dass die orthograde Desinfektion unzulänglich war

Abb. 14 Die Korrektur der primären Zugangskavität mit vollständiger Entfernung des Pupakammerdaches gewährt einen gute Übersicht über die Pulpakammer und die Wurzelkanalzugänge. Das orthograde Wurzelkanalfüll­material ist bereits komplett entfernt

Abb. 15 Die sekundäre Zugangskavität ermöglicht einen sehr guten Überblick über das bukkale Kanalsystem und das retrograde Füllmaterial

Abb. 16 Die mesialexzentrische Kontraströntgenaufnahme mit einer in den palatinalen Wurzelkanal eingebrachten Kerr-Handfeile dient der Überprüfung der Arbeitslänge. Es wird außerdem in dieser Röntgeneinstellung ersichtlich, dass die retrograde Wurzel­kanalfüllung des palatinalen Kanalsystems nicht in der direkten Verlängerung des Wurzelkanals liegt und somit von orthograd nicht entfernbar ist. Die bukkale retrograde Wurzelkanalfüllung konnte vollständig entfernt werden

Abb. 17 Die erneute Obturation der Kanalsysteme erfolgte apikal mit MTA und koronal davon mit erwärmter Guttapercha

Abb. 18 Die radiologische Nach­kontrolle zeigt bereits 1 Jahr nach der orthograden Therapie einen deutlichen Rückgang der periradikulären Auf­hellung. Im Bereich des belassenen retrograden Füllmaterials ist die Ausheilung noch nicht vollständig abgeschlossen

Der radiologische Nachweis einer bereits erfolgten Resektion der Wurzelspitze ist nicht immer sicher möglich. Insbesondere sehr schräg resezierte Wurzeln weisen oft eine radiologisch unauffällige Apexform auf. Hingegen lässt das Vorhandensein einer retrograden Wurzelkanalfüllung einen sicheren Rückschluss auf eine durchgeführte WSR zu (Abb. 12). Lokalisation und Aus­dehnung der retrograden Füllung geben bereits erste Hinweise auf die zu erwartende Dichtigkeit und die Möglichkeit der orthograden Revision des Füllmaterials. Von der Homogenität und Qualität der orthograden Wurzelkanalfüllung kann man auf die Güte der Wurzelkanalbehandlung schließen.

Orthograde Revision

Für die sichere Beurteilung intraoperativer Befunde sowie die zielgerichtete Verwendung von speziellen Instrumenten und Materialien ist der routinierte Einsatz eines Operationsmikroskops unerlässlich.

Primäre und sekundäre Zugangskavität

Die primäre Zugangskavität muss zunächst eine ausreichende Übersicht über die Pulpakammer und die Zugänge zu den Wurzelkanälen gewährleisten (Abb. 13 und 14). Außerdem müssen orthograde Füllmaterialien, aber auch Wurzelstifte sicher entfernt werden können. Die sekundäre Zugangskavität sollte einen direkten, vollumfänglichen Überblick über das Kanalsystem, das retrograde Füllmaterial und das angrenzende periapikale Gewebe erlauben (Abb. 15).

Revision der Füllmaterialien

Die Entfernung der orthograd eingebrachten Füllmaterialien erfolgt wie in Revisionsbehandlungen zunächst mit rotierenden Instrumenten. Insbesondere kleine, überlange Rosenbohrer eignen sich für die Entfernung von Materialien aus der Pulpakammer und dem koro­na­len Wurzelkanallumen. Sie ermöglichen einen Einsatz unter direkter visueller Kontrolle über das Operationsmikroskop. Um ein Verlagern von infizierten Anteilen des Füllmaterials in das periapikale Gewebe zu vermeiden, sollte ein Wechsel zu Ultraschall- oder Hand­instrumenten erfolgen, sobald die apikalen Kanalanteile erreicht werden. Der Einsatz von Lösungsmitteln ist nach Möglichkeit zu vermeiden, da gelöste Guttapercha in das periapikale Gewebe diffundieren könnte. Intensive, ultraschallaktivierte Spülungen des Kanallumens mit NaOCl sorgen für das effiziente Herausspülen von Füllungsbestandteilen sowie die sichere Darstellung des retrograden Wurzelkanalfüllmaterials und des periapikalen Gewebes.

Die vorhersagbare Entfernung retrograden Füllmaterials gelingt, wenn der Querschnitt der retrograden Wurzelkanalfüllung denjenigen des koronalen Kanallu­mens nicht wesentlich übersteigt und sich das Material mechanisch unter Einsatz von Ultraschallinstrumenten zerkleinern lässt. Berücksichtigt werden sollte, dass es ratsam ist, mit dem Lösen der retrograden Füllung bei schräg resezierten Zähnen an der bukkalen Kanalwand zu beginnen, um den verbleibenden Teil der Füllung an der längeren oralen Wurzelwand abzustützen⁹. Auf diese Weise kann das Risiko einer Dislokation in das periapikale Gewebe reduziert werden. In unterschiedlichen Durchmessern verfügbare, an die Größe und Krümmung des Kanallumens adaptierbare U files (Fa. NSK Europe, Eschborn) eignen sich für das Zerkleinern der retrograden Wurzelkanalfüllung. Diese Feilen werden in einem Adapter für den Einsatz von Ultraschallinstrumenten (E11, Halter für U files, Fa. NSK Europe) verwendet. Unter leichtem, intermittierendem Druck und ständiger direkter Sichtkontrolle durch das Operationsmikroskop erfolgt bei geringer Intensitätseinstellung des Ultraschall­gerätes das gezielte Zerkleinern und Abtragen des Füll­materials. Ein Überhitzen des Ultraschallinstruments und des zu entfernenden Füllmaterials sollte durch eine geringe Ultraschallintensität und – falls erforderlich – durch zusätzliches Kühlen mit Luft verhindert werden.

Abb. 19 Micro-Debrider sind in verschiedenen Größen verfügbar und hilfreich bei der Entfernung ortho- und retrograden Füllmaterials. Aufgrund der Führung des Instruments über den Handgriff ist eine gute Sichtkontrolle durch das Operationsmikroskop möglich

Abb. 20 Mit Hilfe des feinen Widerhäkchens eines Gutta- Percha-Removal-Instruments ist es möglich, auch in das periapikale Gewebe verlagerte Füllungsbestandteile durch den Wurzelkanal zu entfernen

Die gelockerten Füllungsteile werden anschließend mit NaOCl aus dem Kanallumen gespült oder mit feinen Absaugkanülen abgesaugt. Das gezielte „Herausfischen“ mit Handinstrumenten (z. B. Micro-Debrider 20.02 oder 30.02, Fa. Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz, oder Gutta-Percha-Removal-Instrument, Fa. Hartzell Instruments, Concord, USA) gelingt auch, wenn Bestandteile des zu entfernenden Füllmaterials bereits in das periapikale Gewebe verlagert wurden (Abb. 19 und 20).

Chemomechanische Aufbereitung und Obturation des Wurzelkanalsystems

Die Festlegung der Arbeitslänge erfolgt in der Regel durch die direkte visuelle Darstellung des periapikalen Gewebes. Das Absichern der Arbeitslänge mittels endo­metrischer Verfahren ist wegen der großen apikalen Durchmesser unsicher⁴ und sollte deshalb immer durch eine Kontraströntgenaufnahme ergänzt werden (vgl. Abb. 16). Eine individualisierte Kerr-Feile, deren Spitze rechtwinklig zur Instrumentenachse umgebogen und dann vorsichtig schrittweise zirkumferent über das apikale Ende der Wurzelwand geschoben wird, kann die Arbeitslänge mit einer hohen Sicherheit bestätigen³.

Die chemische Aufbereitung der Kanalsysteme entspricht der Aufbereitung bei Revisionsbehandlungen²⁰ und ist grundsätzlich unabhängig vom Durchmesser des Foramens. Da die Kontaktfläche zum periapikalen Gewebe wegen des großen apikalen Kanaldurchmessers jedoch sehr groß ist, empfiehlt es sich, insbesondere NaOCl mit großer Vorsicht einzusetzen und folgende Aspekte sicherzustellen⁷:

• Die Arbeitslänge und damit die maximale Eindringtiefe der Spülkanüle wurde korrekt bestimmt.
• Das Verkeilen der Spülkanüle kann sicher vermieden werden.
• Die Spülung erfolgt gleichmäßig mit geringem Druck.
• Die austretende Spüllösung kann über die Zugangs­kavität abfließen.
• Des Weiteren kommt bei Bedarf nicht erwärmte und niedrig konzentrierte NaOCl-Lösung (zum Beispiel 1 Prozent) oder alternativ 2-prozentiges Chlorhexidin zum Einsatz.

Für den apikalen Wiederverschluss des Kanalsystems bietet sich die Verwendung von Mineraltrioxidaggregat (MTA) an¹⁷. Mit einer Einbringhilfe (z. B. MAP-System, Fa. Dentsply Maillefer) kann das Material schrittweise in einer Schichtdicke von mindestens 4 mm drucklos unter Sichtkontrolle direkt auf das periapikale Gewebe geschichtet und mit Pluggern an die Kanalwände adaptiert werden. In Fällen, in denen das periapikale Gewebe für eine direkte Überschichtung mit MTA nicht ausreichend stabil erscheint oder fehlt, sollten mit feinen Pluggern kleine Stücken Kollagen in den periapika­len Raum gestopft werden, um so ein Widerlager für das MTA zu schaffen¹. Das eingebrachte MTA kann anschließend sofort mit erwärmter Guttapercha überschichtet und der koronale Zugang adhäsiv verschlossen werden.

Resümee

Zähne gelten häufig als extraktionswürdig, wenn sowohl die endodontischen Primärtherapien als auch eine anschließende WSR erfolglos geblieben sind. Wiederholte WSR weisen geringe Erfolgsprognosen auf, denn regelmäßig werden dabei die Ursachen der persistierenden apikalen Parodontitiden missachtet. Eine erneute Resektion kann deshalb nicht als kausale Therapie gelten.

Orthograde Revisionsbehandlungen eröffnen auch nach bereits durchgeführten WSR die Option, die betroffenen Zähne mit einer guten Prognose zu erhalten. Ideale Voraussetzungen für einen erfolgreichen Behand­lungsverlauf sind die vollständige Entfernung ortho- und retrograder Füllmaterialien, die effektive Desinfektion des gesamten Kanalsystems und der möglichst bakteriendichte Wiederverschluss aller Wurzelkanalanteile. Die kritische präoperative Bewertung aller Befunde und der sichere Einsatz von Behandlungstechniken und Materialien unter der routinierten Nutzung eines Operationsmikroskops sind die Grundlage für diese Therapiealternative.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Martin Brüsehaber, M.Sc., Hamburg

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