Prof. Dr. Michael M. Bornstein

Die Kieferhöhle ist ein symmetrisch angelegter, pyramidenförmiger Hohlraum des Gesichtsschädels, der regelmäßig bei der Anfertigung zahnärztlicher Röntgenaufnahmen im Oberkiefer abgebildet wird. Für zahnärztliche Indikationen hat sich die dreidimensionale Darstellung der Kieferhöhle mittels digitaler Volumentomografie (DVT) besonders vor einer geplanten Implantattherapie mit/ohne Sinusbodenelevation etabliert. Hier ist die Darstellung des Ostium naturale auf dem entsprechenden FOV (field of view) wünschenswert, aber nicht zwingend. Autor Prof. Michael Bornstein gibt in seinem Beitrag für die Implantologie 1/2018 dem Leser im Hinblick auf eine präimplantologische Abklärung im Oberkiefer eine Übersicht über Normvarianten und Pathologien der Kieferhöhle und diskutiert die Frage nach der richtigen Einstellung bei der 3-D-Bildgebung mittels DVT – also der Fenstergröße (FOV).

Kenntnisse über Möglichkeiten und Grenzen in der zahnärztlichen Diagnostik helfen dem Zahnarzt zielgerichtete Entscheidungen zu treffen und unnötige bildgebende Maßnahmen zu vermeiden. Kieferhöhlenveränderungen sind häufig und weisen ein breites Spektrum auf, das von harmlosen anatomischen Variante bis zur bösartigen Neoplasie reicht. Während erstere keine weitere Behandlung erfordert, müssen andere regelmäßig nachkontrolliert oder auch baldmöglichst chirurgisch therapiert werden. Das oft klinisch stumme Wachstum raumfordernder Prozesse in der Kieferhöhle unterstreicht die Bedeutung einer ­initialen, umfassenden klinischen und radiologischen Befundung, speziell auch im Hinblick auf zahnärztlich-chirurgische Eingriffe in der Kieferhöhle. Weiterführende diagnostische Maßnahmen und radiologische Verfahren sollten dem Spezialisten vorbehalten sein.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Im Prinzip sollten alle anatomischen Strukturen im Kieferbereich vor einer invasiven zahnärztlichen Maßnahme in angemessener Weise radiologisch abgeklärt werden. Bei der Wahl der geeigneten diagnostisch-radiologischen Technik bestimmt vor allem die Antwort auf die Frage, ob die zusätzliche Diagnostik den Therapieplan beeinflusst, das Ausmaß und den Aufwand der weiterführenden Bildgebung^1,2. In der posterioren Maxilla reichen die zahnärztlich-radiologischen Op­tionen von einer intraoralen 2-D-Aufnahme vor einer Wurzelkanalbehandlung eines Oberkieferseitenzahns bis hin zur 3-D-Bildgebung der ganzen Kieferhöhle bei Verdacht auf eine dentogene Sinusitis maxillaris. Die diagnostische 3-D-Bildgebung mittels digitaler Volumentomografie (DVT) hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten in vielen Gebieten der Zahnmedizin als adjuvante diagnostische Methode in der zahnärztlichen Radiologie etabliert^3,4. Besonders vor einer geplanten Implantation mit zweizeitiger oder auch simultaner Sinusbodenelevation (SBE) wird eine präoperative Abklärung mittels DVT von vielen internationalen implantologischen Fachgesellschaften empfohlen^5–8. Dabei soll neben der eigentlichen Planung und Abklärung bezüglich Knochenangebot und Implantatdimensionen auch abgeklärt werden, ob in der betroffenen Kieferhöhle gegebenenfalls Pathologien vorhanden sind. Dies kann je nach ­Dignität der Veränderung von großer Bedeutung für den Patienten sein⁹. Die aktuelle s2k-Leitlinie „Dentale digitale Volumentomographie“ empfiehlt zwar auch eine DVT-Abklärung zur Detektion und Differenzierung von Pathologien der Kieferhöhle, wenn mittels 2-D-Röntgenverfahren keine Abklärung möglich oder unwahrscheinlich erscheint¹⁰. Jedoch erklärt die Arbeitsgruppe, dass eine generelle Forderung zur Anfertigung einer präoperativen DVT-Aufnahme nicht erhoben werden sollte.

Andererseits sind die juristischen Folgen von auf zahnärztlich angefertigten 3-D-Bildern nicht erkannten malignen Neoplasien noch kaum abzuschätzen. Daher gehören heute fundierte Grundlagenkenntnisse über die Kieferhöhlen in ihrem gesunden, physiologischen und auch erkrankten Zustand zum Rüstzeug von Zahnärzten, die regelmäßig DVT-Bilder im Bereich der posterioren Maxilla anfertigen oder auch befunden^11,12.

Anatomie und Physiologie des Sinus maxillaris

Die enge topografische Beziehung zwischen Sinus maxillaris und der posterioren Maxilla erfordert vom Zahnarzt Kenntnisse über die Anatomie und Physiologie der Kiefer- und anderen Nasennebenhöhlen. Die Funktion der Kieferhöhlen ist noch nicht in allen Details geklärt. Eine Rolle bei der Luftkondi­tionierung (Feuchtigkeit und Temperatur) sowie als Resonanzraum und als Schutz des Gehirns bei Traumata ist dokumentiert. Für die Nasennebenhöhlen wird zudem eine durch die Pneumatisierung resultierende Gewichtsreduktion des Schädelknochens diskutiert¹¹.

Beim Erwachsenen kann die Kieferhöhle als eine quer liegende Pyramide mit abgerundeten Kanten beschrieben werden. Diese weist folgende Merkmale auf: 

• Pyramidenbasis medial, entspricht der seitlichen Nasenwand.
• Pyramidenspitze lateral im Jochbein (sogenannter Recessus zygomaticus).
• Untere Basiskante im Alveolarfortsatz, wo häufig eine direkte Beziehung mit den Zahnwurzeln besteht (sogenannter Recessus alveolaris).
• Die untere Basiskante geht mit einer individuell variablen Neigung meistens distal der Eckzahnwurzel in die anteriore Basiskante (in den sog. Recessus lacrimalis) über.
• Dorsale Basiskante am Os pterygoideus (Recessus pterygopalatinus), wo eine direkte anatomische Beziehung zur Fossa pterygopalatina besteht.
• Die Basis medial und die Spitze im Jochbein bilden zusammen mit den 3 schrägen Kanten eine Pyramide mit drei schrägen Flächen, die anterior zur Fossa canina, kranial zum Orbitaboden und dorsal zur Fossa pterygopalatina zu liegen kommen.

Abb. 1 Darstellung des Ostium naturale (gelber Pfeil) im rechten Sinus maxillaris mittels DVT (koronaler Schnitt). Das Ostium befindet sich an der kranialen Kante der medialen Sinuswand, wo diese mit dem Orbitaboden zusammenkommt und mündet in den mittleren Nasengang unterhalb der mittleren Nasenmuschel.

Der Recessus alveolaris wird auch Sinusboden genannt und liegt meistens einen Zentimeter unterhalb des Nasenbodens. Das Ostium naturale ist die einfach angelegte Öffnung zur Nasenhöhle und liegt an der kranialen Kante der medialen Sinuswand, wo diese mit dem Orbitaboden zusammenkommt (Abb. 1). Das Ostium liegt somit etwa 4 cm höher als der Sinusboden und befindet sich mittig in der anteroposterioren Ausdehnung¹³. Das Ostium mündet in den mittleren Nasengang unterhalb der mittleren Nasenmuschel. Die Region wird als ostiomeataler Komplex bezeichnet. In dieser anatomischen Schlüsselzone drainieren auch die Ausführungsgänge von Stirnhöhlen und vorderen Ethmoidalzellen. 

Da die Kieferhöhle embryonal und in den ersten Lebensjahren in Form einer Ausstülpung aus der Nasenhöhle entsteht, ist ihre Knochenwand von einer respiratorischen Mukosa ausgekleidet. Im Rahmen der zirkadianen An- und Abschwellungszyklen von Nasen- und Sinusmukosa kann die Schneider’sche Membran physiologisch verdickt sein. Allgemein korrelieren das männliche Geschlecht und ein Alter über 60 mit einer verdickten Membran^14,15. Die Zilien sind in einen mukösen Schutzfilm eingebettet, der – wie die meisten Flüssigkeiten – in einer DVT-Aufnahme vom umgebenden Weichgewebe nicht unterschieden werden kann. Die Zilien schlagen wellenförmig und in Richtung des Ostium naturale. Dieser Reinigungseffekt wird mukoziliäre clearance genannt und bewirkt eine aktive Drainage von Mikro­organismen und Fremdkörpern zusammen mit den Sekreten durch das Ostium naturale und zum Nasopharynx hin¹⁶. 

Möglichkeiten der radiologischen Bildgebung in der Praxis

Eine partielle Darstellung des Recessus alveolaris, des eigentlichen Sinusbodens, wird häufig bereits mit apikalen Röntgenaufnahmen der Oberkieferseitenzähne erzielt. Eine vollständige Darstellung beider Kieferhöhlen in zwei Dimensionen ist mittels Schädel-p.a.-Aufnahme (okzipitomentaler Strahlengang nach Waters¹⁷) und der Panoramaschichtaufnahme (PSA) möglich. Eine zuverlässige radiologische Analyse und Abgrenzung von Hart-, Weichgewebe und Fremdkörper beziehungsweise Flüssigkeiten im Sinus maxillaris ist aber nur mittels 3-D-Bildgebung möglich. Dazu zählen die DVT, die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT). Die CT wird bis heute in der medizinischen Fachliteratur (vor allem Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde/HNO) als Goldstandard für die Nasennebenhöhlendiagnostik beschrieben, während die MRT für spezifische Indikationen als Ergänzung beigezogen wird¹⁸.

Für zahnärztliche Zwecke ist hingegen die DVT bei nahezu allen Indikationen der CT vorzuziehen. Die großen Vorteile der DVT sind eine geringere Strahlendosis für den Patienten und eine bessere Auflösung im Vergleich zur CT^19,20. Auf der anderen Seite bieten CT und MRT Vorteile wie die differenzierte Darstellung von Flüssigkeiten und Weichgeweben. Die Verordnung beziehungsweise Anwendung einer CT beziehungsweise MRT-Abklärung bei Kiefer-/Nasennebenhöhlenerkrankungen sollte jedoch dem Facharzt und/oder Spezialisten vorbehalten sein^21,22. Bei der Anfertigung einer DVT-Aufnahme sollten generell folgende Punkte berücksichtigt werden:

1. Anamnese und klinischer Befund sind vor der Aufnahme sorgfältig erhoben worden.
2. Die Anfertigung einer strahlenarmen 2-D-Aufnahme oder auch das Heranziehen älterer Röntgenbilder kann zur Übersicht und zugleich zur Wahl des geeigneten Aufnahmevolumens (FOV) initial sinnvoll sein.
3. Das kleinstmögliche FOV wird für die adjuvante 3-D-Bildgebung gewählt.
4. Die mittels DVT erworbenen Zusatzinformationen sind entscheidend für die Wahl der weiteren Vorgehensweise.
5. Die zu vermutenden Befunde sind mittels DVT abschließend beurteilbar Beziehungsweise ihre Darstellung erfolgt nicht besser mittels CT- oder MRT-Aufnahme.
6. Das ganze FOV wird von einer entsprechend trainierten Fachperson sorgfältig analysiert.

Während die Wahl des kleinstmöglichen FOVs zur Strahlenminimierung bei DVT-Abklärungen in der Zahnmedizin generell empfohlen wird, ist die Festlegung der minimalen Ausdehnung des FOVs bei zahnärztlich indizierten DVT-Abklärungen im Bereich der posterioren Maxilla beziehungsweise des Kieferhöhlenbodens umstritten²³. Die beiden am meisten diskutierten Fragen sind dabei:

1. ob der ostiomeatale Komplex durch die Wahl eines größeren FOVs aufgenommen bzw. mit eingeschlossen werden muss, und
2. ob beide Kieferhöhlen radiologisch dargestellt werden sollten, auch wenn nur auf einer Seite eine Insertion von Implantaten geplant ist?

Dies führt unweigerlich zu teils komplexen und klinisch relevanten Folgefragen. Sollte man beispielsweise bei Verschattung des Sinus maxillaris innerhalb des sichtbaren Volumens – ohne Darstellung des ostiomeatalen Komplexes – nicht eher zur weiteren Abklärung direkt an einen HNO-Spezialisten überweisen? Wenn beide Kieferhöhlen ganz, also symmetrisch, dargestellt werden sollten, was bedeutet dies für die Orbita, die durch das größere FOV unweigerlich beidseits ins Strahlenfeld gerät?

Abb. 2 46-jähriger, asymptomatischer Patient vor geplanter Implantattherapie im rechten Oberkiefer (Einzellücke Regio 16). Auf der Panoramaschichtaufnahme ist der Zustand der rechten Kieferhöhle nicht klar zu erkennen.

Abb. 3 DVT mit kleinem FOV (4 x 4 cm) zeigt eine gut pneumatisierte Kieferhöhle rechts ohne Darstellung des ostiomeatalen Komplexes. Als klinisch relevante Befunde im Hinblick auf die Sinusbodenelevation sind auf den DVT-Bildern ein koronales Kieferhöhlenseptum Regio 16 basal und die fehlende faziale Sinusbegrenzung in dieser Region gut zu erkennen (sagittaler Schnitt; ...

Abb. 4 ... koronaler Schnitt; ...

Abb. 5 ... axialer Schnitt auf Höhe des Septums; ...

Abb. 6 ... axialer Schnitt auf Höhe des fazialen Knochendefekts).

In der Literatur finden sich teils Empfehlungen, dass man den ostiomeatalen Komplex im Volumen bei einer radiologischen Kieferhöhlenabklärung möglichst einschließen sollte^24,25. Neuere Publikationen zeigen aber, dass bei rein zahnärztlichen Indikationen und fehlender Symptomatik auf Patientenseite das kleinstmögliche Volumen für eine DVT-Aufnahme empfohlen werden kann (Abb. 2 bis 6). Dabei ist die Darstellung des ostiomeatalen Komplexes nicht zwingend, das heißt also eine indikationsspezifische Wahl des FOVs und keine Screening-Abklärung aller Patienten^22,23. Aktuelle Untersuchungen zeigen zudem, dass eine Strahlenexposition der Orbita negative Folgen haben kann. Schon bei geringen Strahlendosen kann es dabei nämlich in der Linse zu einer Kataraktbildung kommen^26–28. Somit ist eine routinemäßige Darstellung beider Kieferhöhlen oder auch einer ganzen Kieferhöhle unter Einschluss des ostiomeatalen Komplexes – und dadurch auch zumindest eine teilweise Exposition der Orbita ein- oder beidseitig – nicht gerechtfertigt²². Bei sichtbarer Sinuspathologie im limitierten FOV mit entsprechender Symptomatik sollte daher eine frühzeitige Zuweisung zum HNO-Arzt und nicht die Anfertigung weiterer radiologischer Aufnahmen mit größerem FOV erfolgen. Vor einer weiteren Schichtbildgebung – meist mittels CT – wird beim Spezialisten in der Regel zuerst eine Nasenendoskopie zur Basisdiagnostik durchgeführt.

Klassifikation der Pathologien des Sinus maxillaris 

Krankheitsprozesse im Bereich des Sinus maxillaris zeichnen sich durch zwei Besonderheiten aus. Zum Einen ist aufgrund des beträchtlichen Volumens des Kieferhöhlenhohlraums eine klinisch stumme Ausdehnung des Prozesses möglich, wodurch die Symptomatik und die Diagnose der entsprechenden Pathologie nicht selten erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erfolgt. Zum Anderen können sich aufgrund der dünnen Knochenabgrenzung zu anatomischen Nachbarstrukturen pathologische Veränderungen mitunter relativ rasch von der Kieferhöhle in benachbarte anatomische Regionen wie Nasenhöhle, Orbita, Fossa pterygopalatina oder auch zur Mundhöhle hin ausbreiten. Veränderungen der Kieferhöhlen werden nach ihrer Dignität und Pathogenese in harmlose anatomische Varianten, in traumatische, infektiöse/entzündliche und neoplastische (benigne versus maligne) Prozesse eingeteilt. Radiologisch lassen sich bei Pathologien der ossären Strukturen der Kieferhöhle hyperdense (Verdickung/Volumenzunahme), hypodense (lytische) oder gemischte (hyper- und hypodense) Veränderungen erkennen. Das Weichgewebe reagiert auf Reize meistens mit einer Verdickung oder einem vermehrten Flüssigkeitsaustritt^12,14.

Morphologische Veränderungen der Kieferhöhle

Morphologische Anomalien der Kieferhöhlen können im Rahmen des Wachstums oder unabhängig davon als Folge eines operativen Eingriffs oder eines Traumas entstehen. In den meisten Fällen wird diesen Veränderungen kein Krankheitswert zugeordnet. Eine Hypoplasie der Kieferhöhle im Sinne einer Miss- beziehungsweise Fehlbildung ist selten. Eine Nichtanlage des Sinus maxillaris (Aplasie) oder eine sekundäre Implosion im Erwachsenenalter (Silent Sinus Syndrome) gelten als Raritäten^29,30. Häufiger werden auf Röntgenaufnahmen Kieferhöhlen vorgefunden, die aufgrund eines Traumas oder chirurgischer Eingriffe in der Region Abweichungen von der Norm in ihrer Morphologie aufweisen.

Abb. 7 Generalisierte flache Verdickung der Schneider’schen Membran in beiden Kieferhöhlen in der DVT (koronaler Schnitt; ...

Abb. 8 ... axialer Schnitt), wobei die Schwellung links ausgeprägter als rechts ist. Zudem erkennt man in der linken Kieferhöhle vor allem basal intramurale Verkalkungen. Die Kieferhöhlen sind beide pneumatisiert, die mukoziliäre clearance scheint somit intakt und funktional. Ist der Patient ohne entsprechende Symptome, muss hier keine weitere Abklärung oder Therapie erfolgen.

Abb. 9 Klassisches Retentinsphänomen (sog. Mucous Retention Cyst der Schneider‘schen Membran) in der linken Kieferhöhle zwischen den Molaren 26 und 27 an der fazialen Wand des Sinus maxillaris gelegen (sagittaler Schnitt; ...

Abb. 10 ... koronaler Schnitt; ...

Abb. 11 ... axialer Schnitt).

Die Schleimhautverdickungen der Kieferhöhle (der sogenannten Schneider‘schen Membran) sind meistens flacher oder halbkugeliger Gestalt und können einzeln, multipel oder generalisiert vorkommen (Abb. 7 und 8). Eine Dicke der Mukosa ab 2 mm gilt als leicht erhöht und ab 4 mm als deutlich erhöht^14,31,32. Flache Verdickungen sind unspezifisch, da es bereits im Rahmen der zirkadianen An- und Abschwellungszyklen von Nasen- und Sinusmukosa zu unterschiedlich ausgeprägten, asymmetrischen Verdickungen der Schneider‘schen Membran kommen kann^11,12. Homogene, halbkugelige Membranverdickungen ohne Auflösung beziehungsweise Verdrängung der Nachbarstrukturen und ohne direkten Kontakt mit den Zahnwurzeln können Polypen, Pseudozysten oder Schleimretentionszysten der kleinen Drüsen der Sinusmukosa sein (Abb. 9 bis 11)³³. Diese Membranverdickungen haben ohne Symptomatik keinen Krankheitswert. Sie bedürfen nur dann einer weiterführenden Abklärung beim Spezialisten, wenn ihre Ausdehnung übermäßig ist und eine mechanische Verlegung des Ostium naturale – auch im Hinblick auf eine geplante Sinusbodenelevation – möglich scheint^34–36. 

Abb. 12 bis 15: 45-jährige Patientin mit einer beidseitigen (rhinogenen) Sinusitis. In den DVT-Schnittbildern lassen sich in der linken Kieferhöhle eine Spiegelbildung (Luft-Flüssigkeitsspiegel) und rechts Luftblasen erkennen (sagittaler Schnitt der rechten Kieferhöhle; ...

Abb. 13 ... sagittaler Schnitt der linken Kieferhöhle; ...

Abb. 14 ... auf dem koronalen Schnitt ist das ­Ostium naturale rechts durchgängig, in der linken Kieferhöhle scheint es zumindest auf diesem Bild verschlossen; ...

Abb. 15 ... axialer Schnitt). Die Kieferhöhlen sind beidseits noch immer teilweise (kranial) pneumatisiert.

Abb. 16 12-jährige Patientin mit einer beidseitigen (rhinogenen) Pansinusitis, welche auf den DVT-Schnittbildern mit einem großen FOV (20 x 17 cm) und Niedrigdosis-Technik gut zu erkennen ist (koronaler Schnitt; ...

Abb. 17 ... axialer Schnitt). Es sind neben den Kieferhöhlen auch die Ethmoidalzellen zumindest teilweise verschattet und die Orbita ist beidseits ganz abgebildet.

Entzündliche und infektiöse Veränderungen 

Die Schneider‘sche Membran schützt sich beziehungsweise reagiert bei Kontakt zu Noxen mit einer Verdickung und/oder einem pathologischen Flüssigkeitsaustritt. Bei anhaltendem, langfristigem Einfluss von