Dr. med. dent. Sigmar Schnutenhaus, Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Universität Ulm

Bei der Beurteilung des implantologischen Therapieerfolgs sind zusätzlich zur initialen Osseo­integration der Erhalt der periimplantären Strukturen, die effiziente prothetische Versorgung, die optimale Weichgewebeanlagerung, die ossäre und weichgewebliche Langzeitstabilität, die Periimplantitis-Prophylaxe sowie letztendlich die Erfüllung der Patientenwünsche zu betrachten. Einteilige keramische Implantate können diesbezüglich in einigen wesentlichen Punkten von Vorteil sein. In diesem Beitrag aus der Implantologie 2/17 beschreibt Autor Dr. Sigmar Schnutenhaus die implantatprothetische Oberkieferversorgung einer 58-jährigen Patientin durch einteilige Keramikimplantate mithilfe von präzisem Backward-Planning, sorgfältiger 3-D-Planung und schablonengeführter Insertion [Implantologie 2017; 25(2)163-173].

Vorteile einteiliger Implantate

Zum Beispiel wird durch die Einteiligkeit ein subgingivaler Mikrospalt vermieden und durch diese Einheit zwischen Implantat und Aufbau werden Mikromovement und Mikroleakage ausgeschlossen. Ebenso können einige technische Komplikationen wie Schraubenlockerungen nicht vorkommen. Bei einteiligen Implantaten sind eine bakterielle Besiedlung des Spaltraums zwischen Implantatkörper und Abutment und damit der Austritt potenziell toxischer Stoffe aus den Hohlräumen in das periimplantäre Gewebe systembedingt ausgeschlossen. Dies könnte sich eventuell vorteilhaft auf die Periimplantitisprophylaxe auswirken. Die prothetische Versorgung von einteiligen Implantaten kann durch eine exakte Platzierung der Implantate auf der Grundlage eines konsequenten Backward-Plannings erheblich vereinfacht werden. Indikationseinschränkungen bestehen noch aufgrund fehlender klinischer Studien beim Einsatz keramischer Implantate für eine komplexe Versorgung oder im Zusammenhang mit einzeitigen augmentativen Verfahren. Anhand eines Fallbeispiels sollen das Vorgehen und die möglichen Indikationen illustriert werden.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenloses Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

In der zahnärztlichen Implantologie sind kommerzielles Reintitan oder auch Titan-Aluminium-Legierungen (TiAl₆V₄ oder TiAl₆Nb₇) biologisch bewährte Werkstoffe und gelten aufgrund des Integra­tionspotenzials seit vielen Jahren als Goldstandard^1,2. Trotz hoher Akzeptanz und weltweiter Anwendung werden bei Titanimplantaten jedoch einige mögliche Nachteile diskutiert. Hierzu gehören zum Beispiel der eventuell auftretende Metallabrieb³ oder titanoxidinduzierte Zytokinfreisetzungen⁴. Es werden auch vermehrt Hypersensitivitätsreaktionen auf Titan beschrieben, von denen man vermutet, dass sie durch Korrosion der Titanoberfläche induziert werden⁵. Zudem werden im Zusammenhang mit den meistverwendeten zweiteiligen Implantatsystemen mögliche nachteilige Faktoren wie der Mikrospalt und das damit verbundene Mikroleakage zwischen Implantat und Aufbau^6–8 oder das Mikromovement diskutiert. Diese Faktoren werden als mögliche Risiken für die Entstehung einer Periimplantitis diskutiert^9–11. Neben diesen biologischen Aspekten sind aber auch technische Komplikationen mit einer nennenswerten Prävalenz zu verzeichnen, insbesondere Schraubenlockerungen oder teilweise auch Schraubenfrakturen^12,13. Die Besiedlung der Implantatoberfläche mit mikrobieller Plaque wird als mögliche Ursache der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis beschrieben¹⁴. Zudem können durch die graue Farbe des Titans ästhetische Einschränkungen im Bereich der Gingiva^15–17, insbesondere bei dünnen Biotypen, auftreten. Als Alternative zu zweiteiligen Titanimplantaten werden seit einigen Jahren einteilige keramische Implantate angeboten. Aktuelle klinische Studien mit positiven Ergebnissen zu einteiligen Keramikimplantaten schlagen sich in einer zunehmenden Akzeptanz und Etablierung im Praxis­alltag nieder¹⁸. Einen nicht unerheblichen Anteil daran hat die steigende Patientennachfrage nach metallfreien Versorgungen. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten keramischen Implantaten eher zusprechen als Implantaten aus Titan. Für den Praktiker stellen sich die Fragen, inwieweit die Anwendung einteiliger keramischer Implantate sicher und vorhersagbar in den Alltag integriert werden kann und welche Kriterien berücksichtigt werden sollten.

In den vergangenen Jahrzehnten wurden mehrere Anläufe genommen, um vollkeramische Implantate zu etablieren. Allerdings scheiterte der klinische Einsatz unter anderem an der für eine sichere Osseointegration erforderlichen biologischen Oberfläche. Insbesondere die fehlende Mikrorauigkeit sowie die Frakturanfälligkeit¹⁹ galten bis vor einigen Jahren als Kontraindikation^20,21. Zudem ist oft die Einteiligkeit als Limitation für die prothetische Versorgung genannt worden. Mit dem Einsatz moderner Zirkonoxidmate­rialien bzw. deren möglicher Oberflächenaktivierung ist heute die Osseointegration von keramischen Implantaten im Vergleich mit der von Titanimplan­taten als gleichwertig anzusehen²². Es ist eine schnelle und vorhersagbare Einheilung möglich. Die einst als Limitation betrachtete „Einteiligkeit“ kann indikationsabhängig unter verschiedenen Gesichtspunkten auch vorteilhaft sein. Allerdings ist darauf zu achten, dass eine konsequente implantatprothetische Planung erfolgt. Hierfür werden die 3-D-Bildgebung, ein virtuelles Planungsprogramm und die schablonengeführte Übertragung in den Mund zu probaten Mitteln. 

Mögliche Vorteile der Einteiligkeit

Mit der deutlich gestiegenen Zahl gesetzter Implantate sind periimplantäre Infektionen ein stetig wachsendes Problem im implantologischen Alltag vieler Praktiker. Verschiedene Faktoren, die das Risiko einer Periimplantitis erhöhen, konnten ermittelt werden. So verdoppelt sich das Risiko, an einer Periimplantitis zu erkranken, bei Patienten, die zuvor eine Parodontitis hatten²³. Als weitere Risikofaktoren wurden von dieser Arbeitsgruppe das Zementieren gegenüber dem Verschrauben, okklusale Fehlbelastungen und der Umfang der imlantatprothetischen Versorgung ermittelt. Weitere Studien zeigen ebenfalls als risiko­erhöhende Faktoren die Vorgeschichte einer Parodontitis und eine geringe Mundhygiene²⁴. Rauchen wird ebenfalls als ein Faktor diskutiert, der das Entstehen einer Periimplantitis begünstigt²⁵. 

Die Einteiligkeit eines Implantatsystems könnte möglicherweise ein Vorteil zur Risikominimierung sein. Betrachtet man die Risikofaktoren für eine Periimplantitis, fällt auf, dass bei zweiteiligen Implantaten das Abutment bzw. dessen Verbindung zum Implantatkörper Einfluss auf das Entstehen einer Periimplantitis zu haben scheint²⁶. Als exemplarische mögliche Risikofaktoren von zweiteiligen Implan­taten können aufgeführt werden:

Biologische Aspekte und Komplikationen:

• mehrmaliges Wechseln der Implantataufbauteile²⁷,
• Reinigung und Desinfektion des individuellen Abutments²⁸,
• potenzielle subgingivale Zementreste (Verklebung bei zweiteiligen keramischen Implantaten)^29,30.

Technische Aspekte und Komplikationen:

• Schraubenlockerungen³¹,
• Metallabrieb³,
• Mikrobewegung und Mikrospalt^32,33,
• Passungspräzision des Abutments³⁴.

Viele dieser Risiken, die im Zusammenhang mit der Entstehung einer Periimplantitis sowie dem Verlust periimplantärer Strukturen diskutiert werden, können eventuell durch die Einteiligkeit eines Implantatsystems ausgeschaltet werden. Beispielsweise liegt kein subgingivaler Mikrospalt zwischen Implantat und Aufbau vor und das Weichgewebe kann sich reizlos an das Implantat anlagern. Zudem können sich systembedingt keine potenziell toxischen Stoffe von den im Hohlraum zwischen Implantatkörper und Abutment angesiedelten Bakterien im Inneren des Implantats ansammeln und in das umliegende Gewebe austreten. Die starre Implantat-Aufbau-Einheit scheint den potenziellen Erhalt der periimplantären Strukturen zu unterstützen. So zeigen einteilige Implantatsysteme eine sehr gute Überlebens- und Erfolgsrate^35–37. Es liegen jedoch bisher nur wenige Studien vor, die mögliche Unterschiede zwischen ein- und zweiteiligen Implantaten belegen können^38–41. Einteilige Implantatsysteme lassen sich insbesondere effektiv einsetzen, wenn eine Sofortbelastung therapeutisch umsetzbar ist⁴².

Mögliche Indikationseinschränkungen für einteilige Keramikimplantate

Keramische Implantate können aufgrund der Weiterentwicklungen in den vergangen Jahren noch keine vergleichbaren Langzeitergebnisse wie Implantate aus Titan aufweisen. Die Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche mit den Suchterms „­zirconia AND one piece AND dent* AND implant“ OR „one piece AND dent* AND implant*“ brachten für den Nachuntersuchungszeitraum lediglich zwei Studien, jedoch mit insgesamt 449 Patienten und 992 Implantaten. Diese ersten Publikationen über einen 3- bis 5-Jahres-Zeitraum zeigen ähnliche Erfolgsraten, wie sie bei konventionellen Titanimplantaten für ausgewählte Indikationen gefunden wurden^43,44. Die vorliegenden Publikationen beschränken sich jedoch zudem meist auf „einfache“ implantologische Standardindikationen wie Einzelzahnversorgungen und kleinspannige Brückenversorgungen. Wissenschaftliche Langzeitbeobachtungen zu komplexen Rehabilitationen oder Implantationen mit simultan begleitenden augmentativen Maßnahmen, wie dem externen Sinuslift oder lateralen Augmentationen, liegen bisher nicht vor. Hier sind ausschließlich Einzelfallberichte zugänglich. Analogieschlüsse zu transgingival einheilenden Titanimplantaten können daher auch nur eingeschränkt zugelassen werden. Erweiterungen des Indikationsspektrums müssen durch weitere wissenschaftliche Studien erbracht werden. 

Bei einem einteiligen Implantatsystem werden systembedingt nicht alle Einsatzmöglichkeiten von Implantaten, zum Beispiel der Einsatz von anguliert gesetzten Implantaten zur Vermeidung von Augmentationen, umsetzbar sein. Zudem werden transgingival einheilende Implantate einer möglichen Sofortbelastung ausgesetzt. Diese Belastung ist auch nicht auszuschließen, wenn keine provisorische Sofortversorgung erfolgt. Die Übertragung der bekannten positiven Erfolgsraten von sofortbelasteten verblockten Titanimplantate auf einteilige keramische Implantate muss durch Studien noch verifiziert werden.

Moderne Keramikimplantate

Derzeit liegen nur wenige Hinweise vor, die die These, dass Periimplantitis bei Keramikimplantaten seltener auftritt als bei Titanimplantaten, stützen können. Letztlich kann dieser Nachweis nur durch randomisierte Studien bzw. Studien mit einem Split-mouth-Design mit langen Beobachtungszeiträumen und hohen Patientenzahlen beantwortet werden. Aus der klinischen Erfahrung der Autoren heraus kann jedoch festgehalten werden, dass Plaque-, Blutungs- und Parodontalindizes an keramischen Materialien positive Prognosen erwarten lassen. Diese Erfahrungen stützen sich auf Analogie­schlüsse aus der zahnärztlichen Prothetik⁴⁵ oder der Kieferorthopädie⁴⁶ beim Vergleich der Biofilmbildung an keramischen und metallischen Werkstoffen.

Häufig beschriebener Nachteil der Einteiligkeit ist die fehlende Möglichkeit einer Achsenposi­tionierung bzw. -korrektur durch die prothetische Versorgung mit gewinkelten Abutments. Diese vermeintliche Schwäche ist mittels eines präzisen Backward-Plannings, sorgfältiger 3-D-Planung und schablonengeführter Insertion zu umgehen. In jüngster Zeit werden auch zweiteilige Keramik­implantate angeboten, zu denen allerdings noch keine aussagekräftigen klinischen Studiendaten vorliegen. In der Literatur wird von Frakturen aufgrund der hohen Sprödigkeit berichtet^47,48. Bei einigen Systemen ist eine Verklebung des Abutments in das Implantat auf Knochenniveau nötig. Derartige Ansätze erscheinen sowohl in der technischen Umsetzung als auch hinsichtlich möglicher biologischer Wechselwirkungen Risiken in sich zu bergen. Des Weiteren sei auf die bereits genannten Problematiken zweiteiliger Implantate verwiesen, die mit zweiteiligen keramischen Implantaten möglicherweise nicht gelöst werden können⁴⁹.

Interaktion mit periimplantären Strukturen

Hinsichtlich der periimplantären Weichgewebeanlagerung scheint Zirkonoxid gegenüber Titan vorteilhaft zu sein^50,51. Die Oberfläche moderner keramischer Implantate unterstützt somit das Weichgewebemanagement. Basierend auf einer nachweislich reduzierten Plaqueanlagerung^50,52,53 zeigen sich nur geringe periimplantäre Entzündungszeichen^54,55. Aufgrund der hohen Biokompatibilität keramischer Werkstoffe etablieren sich zunehmend Implantatsysteme aus Zirkonoxid, die mit Titan­implantaten vergleichbare Überlebens- und Erfolgsraten über Beobachtungszeiträume zwischen 3 und 5 Jahren aufweisen^{22,43,56–58}. Zirkonoxid ist ein bioinertes, gewebeverträgliches Material, das in der Lage ist, ohne Fremdkörperreaktionen mit Knochen und Weichgewebe zu interagieren. Um die gute Osseointegration von Keramikimplantaten zu unterstützen, wurde der Fokus bei den Entwicklungen in den vergangenen Jahren auf die Modifikation der Oberfläche gelegt. Bei modernen Keramikimplantaten sind Osseointegration sowie Überlebens- und Erfolgsraten vergleichbar mit modernen Titanimplantaten, die raue Oberflächen aufweisen, – zumindest für kürzere Beobachtungszeiten liegen hierzu Studien vor^44,58,59. Als geforderter Standard für keramische Implantatoberflächen wird die Mikrorauheit betrachtet. So können entsprechend modifizierte Oberflächen im ossären Anteil des keramischen Implantatkörpers die Ausbreitung von Osteo­blasten induzieren und eine verbesserte Zellreifung⁶⁰ bewirken. Durch die optimierte Oberfläche moderner Zikronoxidimplantate ergibt sich ein hoher Bone Implant Contact (BIC)^61,62.

Abb. 1 Ausgangssituation Regio 25, 26: von bukkal (Lockerungsgrad III) ...

Abb. 2 ... und von okklusal.

Patientenfall

Die 58-jährige Patientin stellte sich in unserer Praxis aufgrund ihrer parodontalen Probleme und dem Wunsch einer implantatprothetischen Versorgung vor. Auch nach einer systematischen Parodontaltherapie lagen weitgehende Funktionsstörungen vor. Die Zähne 14, 25 und 26 zeigten auch nach einer komplexen Parodontaltherapie einen Lockerungsgrad III und wurden daher als nicht erhaltungsfähig eingestuft (Abb. 1 und 2). Es erfolgten die Extraktionen und die Aufnahme einer parodontalen Erhaltungstherapie. Die Restzähne waren prothetisch suffizient versorgt. Nach der parodontalen Sanierung konnte ein gutes Mundhygieneverhalten attestiert werden. Die Patientin war Nichtraucherin und hatte keine systemischen Faktoren, die als Kontraindikation für Implantate gelten. Bei der prothetischen Versorgung entschied sich die Patientin nach dem Aufzeigen der Möglichkeiten für eine festsitzende implantatprothetische Therapie. Die Eigenschaften von Titan- und Keramikimplantaten wurden objektiv dargelegt; die Patientin entschied sich für die metallfreie Lösung. Die Keramikimplantate (ceramic.implant, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) sollten nach einer provisorischen Phase mit vollkeramischen Restaurationen versorgt werden.

Abb. 3 Digitalisiertes Situationsmodell (ohne Set-up) in der Implantat-Planungssoftware.

Abb. 4 Virtuelle Implantatplanung anhand prothetischer Vorgaben sowie anatomischer Voraussetzungen.

Abb. 5 Konstruktion des Bohrschablonendesigns.

Planung

Drei Monate nach der Extraktion der Zähne 14, 25 und 26 wurde die Situation abgeformt und eine digitale Volumentomografie (DVT) erstellt. Die Versorgung sollte zur antagonistischen Situation korrespondieren. Daher war eine Versorgung bis zum Zahn 27 vorgesehen. Anhand des dreidimensionalen Datensatzes erfolgte eine Beurteilung der knöchernen Strukturen. Das Situationsmodell diente als Grundlage für die Modellation eines konventionellen Wax-ups, das die anzustrebende prothetische Situation wiedergab. Das Situationsmodell mit Wax-up wurde über den Laborscanner digitalisiert und die STL-Daten sowie die DICOM-Daten der DVT wurden in die Planungssoftware (Smop, Swissmeda, Zürich, Schweiz) importiert (Abb. 3 und 4). Es folgte die Planung der Implantatpositionen Regio 14, 24, 25 und 27. Als Orientierung diente die prothetische Vorgabe. Das gewissenhafte Vorgehen bei der Planung ist ein signifikanter Erfolgsfaktor, denn aufgrund der Einteiligkeit ist eine Korrektur der Implantat- bzw. Abutmentachsen nach der Insertion nicht möglich. Als Basis für die schablonengeführte Umsetzung der Implantatposi­tionen wurde in der Planungssoftware die Bohrschablone konstruiert (Abb. 5). Deren Fertigung erfolgte im 3-D-Druckverfahren vom Fertigungsdienstleister. 

Das Keramikimplantat

ceramic.implant ist ein einteiliges zylindrokonisches Keramikimplantat mit guten, publizierten Erfolgsraten bei Einzelzähnen und Brücken, aber bisher noch kurzfristigen Beobachtungszeiten⁵⁸. Durch den zylindrischen Teil kann im Bereich der Kortikalis eine hohe Primärfestigkeit erreicht werden. Das Kopfdesign ist für eine mechanische und prothetische Beanspruchung optimiert⁶³. Bei allen Implantatlängen und -durchmessern ist der konische Bereich 7 mm lang. Nur der zylindrische Teil variiert in der Länge. Damit wird eine einfache Bohrsequenz mit nur jeweils einem Bohrer ermöglicht. Der hochglanzpolierte Anteil am Implantathals soll die gute Weichgewebeadaption unterstützen. Die sich daraus ergebende Weichgewebesituation zeigt in klinischen Studien Daten, die vergleichbar mit natürlichen Zähnen sind⁵⁸. Dies deckt sich mit den bisherigen Erfahrungen der Autoren.

Abb. 6  Eingesetzte Bohrschablone und Vorbereitung der Initialbohrung Regio 25.

Abb. 7  Primärbohrung für das Implantat Regio 25.

Abb. 8  Implantatbettaufbereitung entsprechend dem Bohrprotokoll.

Abb. 9 Insertion der Keramikimplantate Regio 25 ...

Abb. 10 ... und Regio 24.

Abb. 11 Verschluss des Operationsgebiets.

Abb. 12 Eingesetzte implantatspezifische Kappen für die Überabformung.

Implantatinsertion

Vier Monate nach den Extraktionen zeigte sich eine gute knöcherne und weichgewebliche Konsolidierung. Dieser Zeitpunkt einer verzögerten Implantation wird als guter Kompromiss zwischen Knochenheilung, knochenabbauenden Vorgängen und auch den ästhetischen Ergebnissen angesehen⁶⁴. Nach einer Anästhesie konnte die Bohrschablone für die Primärbohrung eingesetzt werden. Mit ihrem skelettartigen Design rastete sie fest auf den Zähnen ein. Systembedingt wurde mit Standardbohrhülsen (Steco-System-Technik, Hamburg) sowie einem Standardvorbohrer gearbeitet (Abb. 6 und 7). Nach der Primärbohrung erfolgte die Aufbereitung des Implantatbetts entsprechend dem Bohrprotokoll unter externer Kühlung mit Kochsalzlösung (Abb. 8). Die systemspezifischen Bohrer haben sichtbare Tiefen­markierungen und eine hohe Schnittfreudigkeit, was einer sicheren Aufbereitung entgegenkommt. Für die Insertion wurden die Implantate mit dem Eindrehinstrument im Winkelstück arretiert und mit niedriger Drehzahl in den Knochen eingebracht (Abb. 9 und 10). Beim Erreichen der Endposition war die oberste Gewinderille des Implantats im Knochen versenkt (Abb. 10). Es konnte eine Primärstabilität von mehr als 25 Ncm erreicht werden. Das Operationsgebiet wurde mit Einzelknopfnähten verschlossen (Abb. 11). Unmittelbar danach wurde die Situation mit einem schnell abbindenden Präzisionsabformungsmaterial (Imprint 4, 3M Espe, Seefeld) für die Herstellung des Langzeitprovisoriums abgeformt. Hierfür stehen spezielle Abformpfosten zur Verfügung (Abb. 12).

Abb. 13 Temporäre chairsidegefertigte Versorgung.

Abb. 14 Kontrollröntgenbild.

Abb. 15 CAD/CAM-gestützt gefertigtes Langzeitprovisorium.

Abb. 16 Die Situation Regio 24 bis 27 mit eingesetzter langzeitprovisorischer Versorgung.

Provisorische Phase

Zur temporären Erstversorgung diente ein über ein Formteil am Behandlungsstuhl gefertigtes Sofortprovisorium (Protemp II, 3M ESPE, Seefeld). Da mit der vierkantigen geometrischen Form des Implantatkopfes (Kleeblattdesign) eine gute Friktion für die Restaurationen erreicht wird, war nur wenig eugenolfreier Befestigungszement im koronalen Bereich erforderlich. Zementüberschüsse können daher weitestgehend reduziert und der periimplantäre Bereich geschont werden. Abschließend wurden die temporären Restaurationen außer Okklusion geschliffen und Antagonistenkontakte während der dynamischen Bewegung entfernt (Abb. 13). Nach der Aufnahme eines Kontrollröntgenbildes konnte die Patientin aus der Praxis entlassen werden (Abb. 14).

Hinsichtlich der Herstellung der langzeitprovisorischen Versorgung bot das für die Planung der Implantatpositionen digitalisierte Set-up die Grundlage für eine effiziente CAD-Konstruktion. Die Einzelkrone Regio 24 und die viergliedrige Brücke Regio 14, 15 und 17 wurden aus einem vernetzten Acrylatpolymer (VITA CAD-Temp^®, VITA Zahnfabrik) herausgeschliffen (Abb. 15). Das Langzeitprovisorium aus zahnfarbenem Komposit diente während der folgenden drei Monate als adäquate Zwischenlösung (Abb. 16).

Abb. 17 Kappen für die Überabformung zur Herstellung der definitiven Restauration.

Abb. 18 Zirkonoxid­gerüst 24 bis 27 in anatomisch verkleinerter Kronenform.

Abb. 19 Individuell verblendete, altersgerecht gestaltete Restauration.

Abb. 20 Weichgewebesituation vor der Eingliederung der definitiven Restauration: Regio 14 ...

Abb. 21 ... und Regio 24, 25.

Definitive Versorgung

Drei Monate nach der Eingliederung des Langzeitprovisoriums erfolgte eine Überabformung der Implantate. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich eine ideale periimplantäre Weichgewebesituation. Die Gingiva hat sich ausgezeichnet an dem hochglanzpolierten Anteil des Implantathalses angelagert. Die Implantatpfosten wurden mit einer herkömmlichen Polierpaste gereinigt und die systemimmanenten Übertragungskappen (impression.transfer CI, vitaclinical, VITA Zahnfabrik) auf den Implantatkopf der Übertragungskappe aufgesetzt (Abb. 17). Ein Klick signalisierte die korrekte Passung. Es folgte eine geschlossene Abformung (Imprint^TM 4, 3M Espe) mit einem individuellen Löffel. Nach der Bissregistrierung wurde das Provisorium zurückgesetzt und die Abformung an das Labor übergeben. Die Modellherstellung erfolgte mit Laboranalogen (lab.replica, vitaclinical, VITA Zahnfabrik). Nun wurde im Laborscanner das Modell digitalisiert, die Daten wurden in die CAD-Software geladen. Die Zirkonoxidgerüste konnten aufgrund des digitalisierten Set-ups (Planung) effizient in verkleinerter anatomischer Kronenform konstruiert und in der CAM-Maschine ausgefräst werden (Abb. 18). Der Patientenwunsch nach einer natürlich wirkenden, altersgerecht gestalteten Restauration konnte mit einer individuellen keramischen Verblendung erfüllt werden (Abb. 19).

Die Eingliederung der Zirkonoxidrestaurationen folgte einem definierten Zementierungsprotokoll. Zunächst wurden die Langzeitprovisorien entfernt und die Implantatköpfe mit Chlorhexidin(CHX)-Gel gereinigt (Abb. 20). Nach der Konditionierung der Kroneninnenfläche wurden das Befestigungsmaterial (RelyX^TM Unicem Automix, 3M Espe) aufgetragen, die Restauration aufgesetzt und der Zement angehärtet. Im zähplastischen Zustand konnte überschüssiges Zementierungsmaterial entfernt werden. Da die Kronenränder nur gering submukös lagen, war die Gefahr von Zementresten im periimplantären Bereich nicht gegeben.

Abb. 22 Eingesetzte vollkeramische Implantatkrone Regio 14.

Abb. 23 Die keramische Implantatbrücke Regio 24, 25 bis 27.

Abb. 24 Okklusalansicht der finalen Situation.

Ergebnis

Die vollkeramischen Implantatrestaurationen zeigten in Form, Farbe und Funktion eine optimale Passung (Abb. 22 bis 24). Grundlage für das Ergebnis war die gewissenhafte Planung im Vorfeld der Behandlung. Das Wax-up (digitalisiert: Set-up) zog sich wie ein roter Faden durch den Behandlungsablauf. Es diente zunächst für die Planung der Implantatpositionen, später für die Herstellung des Langzeitprovisoriums und letztlich für die CAD-Konstruktion der Zirkonoxidgerüste. Somit war das Vorgehen äußerst effizient. Auch ein zusätzlicher Aufwand durch die Herstellung von Abutments fiel aufgrund der Einteiligkeit der Implantate nicht an. Dies hat einerseits wirtschaftliche Vorteile, andererseits wurde der häufig kritisch diskutierte Wechsel der Abutments während der Einheilphase vermieden. Zusätzlich zur guten Gewebeverträglichkeit der keramischen Implantate unterstützte dies möglicherweise die gesunden periimplantären Verhältnisse. Zum Zeitpunkt der Eingliederung war ersichtlich, dass sich das periimplantäre Weichgewebe gesund und „fest“ an den Hals der Keramikimplantate angelagert hatte (Abb. 20 und 21). Die vollkeramischen Versorgungen unterstützten diesen Zustand. Die Patientin wurde aufgrund ihrer parodontalen Situation in eine engmaschige viermonatige parodontale Erhaltungstherapie aufgenommen.

Schlussfolgerung

Mit der hier demonstrierten Kasuistik sollten Aspekte der Einteiligkeit von keramischen Implantaten fokussiert und die daraus möglicherweise resultierenden Vor- und Nachteile beschrieben werden. Nach Ansicht der Autoren beruht das „zweiteilige Denken“ auf einer Gewohnheit, aber der indikationsbezogene Einsatz einteiliger Implantate sollte alternativ erwogen werden. Zweiteilige Titanimplantate sind seit Jahren bewährt und das Vorgehen bei der prothetischen Versorgung ist vertraut. Das einteilige Implantatdesign ermöglicht in vielen Indikationen bei korrekter Platzierung der Implantate ein einfaches Behandlungsprotokoll. Vorgefertigte prothetische Komponenten ermöglichen eine einfache und präzise Abformung sowie eine sofortige temporäre Versorgung. In der Summe kann so Behandlungszeit gespart, das Weichgewebe weniger traumatisiert und der Patient einer geringeren Belastung mit chirurgischen Eingriffen ausgesetzt werden. Zudem eliminiert die einteilige Konstruktion Mikrobewegungen und Mikroleakage. Ein subgingivaler Mikrospalt zwischen Implantat und Aufbau liegt systembedingt nicht vor. Die starre Implantat-Aufbau-Einheit scheint den potenziellen Erhalt der periimplantären Strukturen zu unterstützen und eine Periimplantitisprophylaxe zu begünstigen. Einteilige Keramikimplantate können bei entsprechender Indikation zu einer adäquaten Alternative von Titanimplantaten werden. Vergleichende Untersuchungen von keramischen Implantaten vs. Titanimplantaten hinsichtlich des Auftretens von periimplantären Entzündungen und konsekutivem Implantatverlust müssen prüfen, ob das Indika­tionsspektrum von Keramikimplantaten verlässlich ausgeweitet werden kann.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Sigmar Schnutenhaus und Prof. Dr. med. dent. Ralph G. Luthardt, beide Ulm

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