Dr. med. dent. Christian Kirschneck

Wie aktuelle Daten der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) zeigen, wird der Behandlungsbedarf von Parodontalerkrankungen bei rückläufiger Kariesprävalenz weiter zunehmen. Das frühzeitige Erkennen und korrekte Vorgehen bei Patienten mit einer parodontalen Problematik ist von entscheidender Bedeutung für den Behandlungs­erfolg. Eine interdisziplinäre Therapie unter Beteiligung vor allem der Parodontologie und der Kieferorthopädie kann dazu beitragen, das bestmögliche Behandlungsergebnis für den Patienten zu erreichen. Der Beitrag von Dr. Christian Kirschneck aus der Quintessenz 05/2017 gibt einen Überblick über kieferorthopädisch relevante Folgen einer chronischen Parodontalerkrankung sowie die Indikation, Vorteile und Möglichkeiten einer kieferorthopädischen Therapie im parodontal geschädigten Gebiss für typische Befunde unter Berücksichtigung regenerativer Verfahren (gesteuerte Geweberegeneration). Darüber hinaus wird anhand eines Patientenfalls eine etablierte interdisziplinäre Behandlungssystematik vorgestellt.

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Einführung

Wie Ergebnisse der aktuellen Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) aus dem Jahr 2016 belegen, steigt der Behandlungsbedarf von Erkrankungen des Zahnhalteapparats (Parodont), insbesondere der Parodontitis, aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland weiter an, wenn auch schwere Parodontalerkrankungen bei 35- bis 44-Jährigen in den vergangenen Jahren um 50 Prozent zurückgegangen sind³¹. Dies bedeutet, dass Zahnärzte und Kieferorthopäden wegen der gleichzeitig rückläufigen Entwicklung der Kariesprävalenz um 30 Prozent bei jüngeren Erwachsenen seit 1997³¹ zunehmend mit Patienten kon­frontiert werden, die ein parodontal vorgeschädigtes Gebiss haben. Mit der wachsenden Zahngesundheit in den mittleren Altersjahren nimmt auch die Anzahl eigener Zähne im Alter zu³¹, was aufgrund der bekannten Assoziation zwischen Parodontalerkrankungen und Alter zur Folge hat, dass der Bedarf und die Indikation für kieferorthopädische Behandlungen steigen, die mehr und mehr von Erwachsenen in Anspruch genommen werden.

Das frühzeitige und sichere Erkennen einer parodontalen Problematik bei geplanter kieferorthopädischer Therapie ist für den Behandlungserfolg von entscheidender Bedeutung¹⁶. Zudem reicht oftmals eine alleinige systematische Parodontaltherapie nicht zur Versorgung der Patienten aus, da sie weder weitere Zahnbewegungen verhindern noch bestehende, durch die parodontale Erkrankung hervorgerufene Malokklusionen korrigieren kann³⁴. Nur mit Hilfe einer adäquaten interdisziplinären Therapie unter Beteiligung der Parodontologie, der Kieferorthopädie, der Prothetik und gegebenenfalls der Kiefer- beziehungsweise Oralchirurgie ist es möglich, durch Berücksichtigung eventueller Stolpersteine adverse iatrogene Effekte weitgehend zu vermeiden und ein sowohl funktionell als auch ästhetisch stabiles und zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erreichen. Kieferorthopädische Maßnahmen können dabei außerdem dazu beitragen, den weiteren Verlauf der Parodontalerkrankung positiv zu beeinflussen⁴⁶.

Kieferorthopädisch relevante Folgen von Parodontitis

Eine chronische Parodontitis verursacht zahlreiche Verän­derungen im stomatognathen System, welche durch eine interdisziplinäre Therapie unter Beteiligung der Kieferorthopädie gezielt behandelt werden müssen, um weitere Schäden abzuwenden³⁴. Hierzu zählen ein generalisierter horizontaler und ein lokaler vertikaler Attachment- und Knochenverlust, eine Auffächerung der Frontzähne durch Labialkippung mit Lückenbildung („flaring“) und auch assoziierte Rezessionen der Gingiva, Zahnverluste mit entsprechender Kieferkammatrophie, ein unregelmäßig verlaufender Gingivalsaum aufgrund von Elongationen mit Bissvertiefung (Overbite)³⁴, Zahnwanderungen/-kippungen⁹ sowie ein Verlust von Interdentalpapillen³⁴. Neben den morphologischen Veränderungen kommt es im parodontal geschädigten Gebiss oft zu einer gestörten Propriozeption, Phonetik bzw. Ästhetik und zu oralen Dysfunktionen³⁴. Dazu gehören u. a. eine traumatische Okklusion durch Zahnwanderungen¹⁰, die funktionelle Unterlippeneinlagerung oder auch „Jiggling“-Effekte bei persistierender traumatischer Wechselbelastung, welche zu einer weiteren Progression von Zahnwanderungen und parodontaler Destruktion^10,23,28,52 bis zum vollständigen Zahnverlust führen können. Durch bereits bestehende prothetische und konservierende Versorgungen werden zudem an die kieferorthopädische Klebetechnik in der Multibrackettherapie besondere Anforderungen gestellt.

Kieferorthopädische Maßnahmen im parodontal geschädigten Gebiss

Indikation oder Kontraindikation?

In den letzten Jahren hat die Bedeutung der Kiefer­orthopädie im Rahmen der interdisziplinären Therapie von Patienten mit parodontal geschädigtem Gebiss deutlich zugenommen³⁴. Früher war die Meinung weitverbreitet, dass kieferorthopädische Maßnahmen in dieser Patientengruppe kontraindiziert sind^14,59,60, da angenommen wurde, dass aktive entzündliche Prozesse zu einem weiteren Attachment- und Knochenverlust führen⁵⁸, was durch eigene tierexperimentelle Untersuchungen bestätigt werden konnte^33,36. Es hat sich jedoch inzwischen gezeigt, dass bei korrekter biomechanischer Planung und entsprechender Mund­hygiene kein schädlicher Einfluss kieferorthopädischer Maßnahmen befürchtet werden muss, wenn es gelingt, entzündliche Prozesse durch eine antiinfektiöse systematische Parodontitistherapie und eine gute Mundhygiene unter Kontrolle zu bringen^7,22.

Möglichkeiten und Vorteile

Kieferorthopädische Maßnahmen können langfristig dazu beitragen, die parodontale bzw. orale Gesundheit zu verbessern³⁴. Durch die Stellungskorrektur pathologisch gewanderter oder elongierter Zähne kann zum Beispiel eine traumatische, funktionell problematische Okklusion aufgelöst und stabilisiert werden^10,28. Auch ein partieller Attachmentgewinn wird ermöglicht^4,21,46. Darüber hinaus lässt sich die Mundhygienefähigkeit durch die kieferorthopädische Elimination von Plaqueretentionsstellen sowie eine bessere Zugänglichkeit bestimmter Zahnflächen und parodontaler Taschen optimieren^34,37. Außerdem kann die Kieferorthopädie dazu beitragen, günstigere parodontale Verhältnisse zu schaffen. So können infraossäre Defekte und interdentale Krater reduziert und die Breite interradikulärer Septen und des Interdentalraumes bei Wurzelengstand sowie die Mineralisation des Limbus alveolaris verbessert werden^19,34,37. Breitere Septen erhöhen durch eine gesteigerte Vaskularisation und Reinigungsfähigkeit zudem die immunologische Widerstandsfähigkeit gegenüber parodontalen Keimen^19,20,34. In Verbindung mit Verfahren der gesteuerten Geweberegeneration („guided tissue regeneration“, GTR) ist es möglich, mittels kieferorthopädischer Zahnbewegung neues Attach­ment zu gewinnen^3,4,20,21. Nicht zuletzt kann die kieferorthopädische Therapie durch eine gesteigerte orale Ästhetik auch einen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten leisten^2,25.

Korrektur einer aufgefächerten Front

Die Auffächerung der Frontzähne mit Lückenbildung, Elongation und Bissvertiefung beeinträchtigt die parodontalen Verhältnisse, die Funktion und auch die orale Ästhetik³⁴. Ursächlich sind

• meist ein gestörter propriozeptiver Regelkreis zwischen Weichgewebe (Lippe, Zunge) und reduziertem parodontalem Attachment,
• die Einbuße der Vertikalen im Seitenzahnbereich durch Zahnverluste oder -kippungen,
• der Druck des entzündlichen Granulationsgewebes in infraossären Taschen,
• der Zug gesunder kontralateraler desmodontaler Fasern sowie
• entsprechende orale Dysfunktionen von Zunge und Lippe^17,19.

Allein eine kieferorthopädische festsitzende Retrusion kann bereits zu einer deutlichen Verbesserung beitragen. Für die Korrektur kommen meist ästhetisch möglichst unauffällige Keramik- oder Lingualbrackets zum Einsatz³⁴. Biomechanisch muss dabei eine kombinierte Intrusion und Retraktion der prokliniert-extrudierten Zähne erfolgen, denn eine reine Retraktion hätte eine weitere Bissvertiefung zur Folge^12,19,34. Da gerade in der Front ästhetische Aspekte von besonderer Bedeutung sind, kommt überdies dem Papillenerhalt eine wichtige Rolle zu, um sogenannte schwarze Dreiecke zu vermeiden³⁴. Nach Untersuchungen von Tarnow et al.⁵³ beträgt der Abstand zwischen approximalem Kontaktpunkt und knöchernem Limbus alveolaris, der in 98 Prozent der Fälle einen Erhalt der Papille erlaubt, 5 mm. Daher muss entweder über regenerative Verfahren das Niveau des Limbus angehoben oder der Kontaktpunkt zum Beispiel durch approximale Schmelzreduk­tion nach apikal verlegt werden^20,34. Obwohl eine Auffächerung der Front im parodontal geschädigten Gebiss mit einer Prävalenz von bis zu 56 Prozent⁴⁰ einen häufig anzutreffenden Befund darstellt, können prin­zipiell alle Malokklusionen, Angle-Klassen und Frontzahnstellungen mit einer parodontalen Problematik assoziiert sein.

Positionsverbesserung von Zähnen im Alveolarfortsatz

Ektopisch innerhalb des Alveolarfortsatzes stehende Zähne sind für die Entwicklung von Rezessionen der Gingiva und Knochendehiszenzen bzw. -fenstern prädisponiert^17,29. Durch eine kieferorthopädische Einordnung exzentrisch stehender Zähne in die Spongiosa des Alveolarfortsatzes kann das Risiko für deren Entstehung minimiert werden¹⁷.

Infraossäre parodontale Defekte

Wenn Zähne mit parodontalen Defekten kieferorthopädisch bewegt werden, besteht prinzipiell immer die Gefahr eines zusätzlichen Attachment- und Knochenverlustes, sofern akut entzündliche Prozesse zuvor nicht vollständig zur Stagnation gebracht werden konnten^33,36,58. Ist das jedoch der Fall, kann eine Zahnbewegung in Richtung des infraossären Defektareals dieses auch unter Bildung eines langen epithelialen Attachments reduzieren bzw. zumindest den Status quo erhalten^15,27,38,47. Klinische Untersuchungen weisen zudem darauf hin, dass sich neues Attachment erzeugen lässt, wenn die Zahnbewegung in Kombination mit einer regenerativen Parodontaltherapie (GTR) durchgeführt wird^3,4,44,56. Erfolgt die Zahnbewegung entgegen dem Defektareal, können die Mineralisierung und die Knochenbildung auf der Zugseite normal ablaufen, sofern das Parodont im Defektbereich nicht zu stark reduziert ist^32,34. Regenerative Verfahren lassen sich hier auch nach erfolgter Zahnbewegung anwenden^32,34. Eine weitere Möglichkeit der Reduktion infraossärer Defekte stellt die kontrollierte Extrusion dar¹³, bei der es stets gilt, die applizierten Kräfte an die parodontale Situation anzupassen.

Regenerative Parodontaltherapie (GTR)

Viele Untersuchungen haben gezeigt, dass eine systematische Parodontaltherapie das parodontale Ligament nicht im Sinne einer Restitutio ad integrum durch Bildung neuen bindegewebigen Attachments regenerieren kann¹⁷. Sie führt vielmehr zur Ausbildung eines sogenannten langen epithelialen Attachments bzw. Saum­epithels¹⁷, da das deutlich schneller proliferierende Epithel den parodontalen Raum rascher aufzufüllen vermag als das wesentlich langsamer proliferierende parodontale Bindegewebe. Dank der Entwicklung der GTR²⁰ kann inzwischen unter Nutzung von Mem­branen, mit denen rechtzeitig eine mechanische Pro­liferationsbarriere für das Epithel zu schaffen ist, sowie autologem Knochen, Knochenersatzmaterial, Wachstumsfaktoren und Schmelzmatrixproteinen^37,49 je nach Defekttyp ein neues bindegewebiges Attachment gebildet werden^20,49. Dieser Sachverhalt verbessert auch die Prognose für eine Stellungskorrektur pathologisch gewanderter Zähne, da sich durch die Regeneration neuer desmodontaler und suprakrestaler Fasern auf der Zugseite kieferorthopädische Kräfte besser auf den Alveolarknochen übertragen lassen¹⁷. Das regenerative Potenzial der GTR kann voraussichtlich bei einer unmittelbar im Anschluss stattfindenden Zahnbewegung weiter gesteigert werden^3,4. Die Kombina­tion aus GTR und kieferorthopädischer Zahnbewegung hat sich insbesondere bei der Intrusion und Extrusion von Zähnen mit tiefen Taschen bzw. Furkationsbeteiligung sowie bei der Aufrichtung gekippter Molaren mit mesialen Knochendefekten bewährt^8,46.

Intrusion und Extrusion

Intrusionen elongierter Zähne mit parodontalen Vorschäden muss eine exakte biomechanische Planung vorausgehen, um ein Fortschreiten von Attachmentverlusten zu vermeiden⁴³. Dies betrifft neben einer reduzierten Kraftgröße insbesondere die apikalere Lage des Widerstandszentrums³⁴. Während durch eine In­trusion ohne GTR gewöhnlich kein neues Attachment gebildet werden kann¹⁷, ist bei korrekter Planung und Biomechanik sowie suffizienter Mundhygiene (Entzündungsfreiheit) ein Erhalt bestehenden Attachments möglich^42,43. Dabei kommt der regelmäßigen Reinigung der gingivanahen Wurzeloberflächen mittels Scaling und Politur während der Intrusion eine entscheidende Rolle zu, denn im Fall einer Verschleppung dentaler Plaque nach apikal ist mit einem weiteren Attach­ment­verlust zu rechnen²⁴.

Extrusionen von Zähnen mit parodontalen Vorschäden, welche in der Regel problemlos und kontrolliert durchgeführt werden können, empfehlen sich vor allem bei ein- und zweiwandigen knöchernen Defekten³⁰. Sie dienen meist einer Regeneration von Knochen vor einer geplanten Implantation^1,37 oder aber einer Verbesserung des Knochenniveaus, da der Abstand vom knöchernen Limbus alveolaris zur Schmelz-Zement- Grenze eine Konstante darstellt (biologische Breite)⁵. Die Extrusion muss dabei langsam und mit geringen Kräften durchgeführt werden¹⁷. Dies ermöglicht ein Mitwachsen des Alveolarknochens nach koronal^45,50 und die Ausnivellierung von Knochendefekten sowie eine Mitverlagerung bindegewebigen Attachments¹⁷.

Abb. 1 Kieferorthopädische Aufrichtung eines nach mesial gekippten zweiten unteren Molaren mittels skelettal verankerter Teilbogenmechanik.

Bisshebung und Aufrichtung gekippter Zähne

Nach Extraktion oder Zahnverlust kann bei reduziertem parodontalem Attachment der benachbarten Zähne häufig deren rasche Kippung in die entstandene Lücke beobachtet werden¹⁷. Charakteristisch ist vor allem eine Mesialkippung von zweiten Molaren bei Verlust der Sechsjahrmolaren³⁴. Meist kommt es hierdurch zu Fehlkontakten und einer traumatischen Okklusion¹⁰, welche das bereits geschwächte Parodont überlasten und somit zu einem weiteren Knochenverlust und zu Zahnwurzelresorptionen führen können^17,34. Zusätzliche Folgeerscheinungen sind oftmals eine Bisssenkung mit Protrusion bzw. Auffächerung der Front, Elonga­tionen, ein unvollständiger Lippenschluss und ein Abknicken des Limbus alveolaris nach apikal³⁴. Dabei entsteht ein spitzerer Winkel und somit eine Nische zwischen gekipptem Zahn und Knochen, wodurch das weitere Fortschreiten der Parodontitis mit Bildung eines echten infraossären Defektes begünstigt wird^17,34. Eine kieferorthopädische Aufrichtung gekippter Zähne (Abb. 1) kann deshalb deren Langzeiterhalt maßgeblich positiv beeinflussen, da sich aufgrund der verbesserten Parodontalhygiene meist Attachment erhalten bzw. gewinnen lässt und Taschen reduziert werden können^17,21,32,38.

Behandlungspfad im parodontal geschädigten Gebiss

Die hohe Komplexität interdisziplinärer Fälle unter Beteili­gung der Kieferorthopädie, der Parodontologie, der Prothetik sowie der Kiefer- bzw. Oralchirurgie erfordert vor Therapiebeginn eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko anhand der individuell vorliegenden Befunde und eine genaue Fallplanung unter Berücksichtigung der besonderen biomechanischen Verhältnisse, um iatrogene Schäden weitgehend zu vermeiden. Ob im parodontal geschädigten Gebiss eine kieferorthopädische Therapie indiziert ist, d. h. Vorteile für den Patienten zu erwarten sind, sollte vor Behandlungsbeginn anhand einer Checkliste mit folgenden Fragen geprüft werden³⁴:

• Kann kieferorthopädisch sowohl eine ästhetische als auch eine funktionelle Verbesserung erzielt werden?
• Gibt es allgemeinanamnestische Besonderheiten mit Therapierelevanz?
• Von welcher Qualität ist die Mundhygiene des Pa­tienten, und lässt sie sich dauerhaft verbessern bzw. aufrechterhalten?
• Wie sehen der konservierende, der endodontische, der prothetische und vor allem der parodontale Befund zu Behandlungsbeginn aus?