Das Kariesrisiko von Patientinnen und Patienten mit kieferorthopädischen Behandlungen ist häufig erhöht. Die Demineralisierung des Zahnschmelzes während einer fortschreitenden Karieserkrankung macht sich zunächst durch initiale Kariesläsionen (white spot lesions, WSLs) bemerkbar. Jetzt gibt ein aktuelles Konsensuspapier[1] Empfehlungen, wie diese White Spots vermieden beziehungsweise frühzeitig behandelt werden können. Die wichtigste Empfehlung: Die Kariesprävention und -behandlung sollte patientenindividuell angepasst sein.

Das Konsensuspapier wurde von Expertinnen und Experten der Charité Berlin (Prof. Dr. Falk Schwendicke) sowie der Universitäten Oklahoma City und Richmond auf Grundlage der englischsprachigen Fachliteratur der vergangenen zehn Jahre erarbeitet und kürzlich in der Zeitschrift „The Angle Orthodontist“ veröffentlicht.

Es sei ratsam, sowohl zu Hause als auch in der kieferorthopädischen Praxis eine mechanische und chemische Plaquekontrolle durchzuführen. Bei der Prävention spielt zudem Fluorid eine wichtige Rolle, so die Experten.

Die Plaquehypothese: Störung des mikrobiellen Gleichgewichts

Demineralisierte Bereiche unter der Zahnoberfläche entstehen, wenn die mikrobielle Zusammensetzung des Biofilms an der Zahnoberfläche aus dem Gleichgewicht gebracht wird (Dysbiose) [1]. Dies wird durch äußere Faktoren wie mangelnde Mundhygiene, geringen Speichelfluss und insbesondere durch die stete Verfügbarkeit von freien Zuckern verursacht [1]. Der dysbiotische Biofilm erzeugt organische Säuren, die seinen pH-Wert senken: Es kommt zu einer Demineralisierung des Zahnschmelzes, als klinisches Symptom in Form von WSLs sichtbar [1].

Hohe Inzidenz, erhöhtes Risiko

Die Inzidenz dieser Läsionen während einer kieferorthopädischen Behandlung liegt Schätzungen zufolge bei rund 45 Prozent, bei einer Prävalenz von rund 68 Prozent [2]. Aufgrund von erschwerter Mundhygiene und daraus resultierenden Plaqueansammlungen haben Patientinnen und Patienten mit kieferorthopädischen Apparaturen ein erhöhtes Kariesrisiko [1]. Diese Faktoren weisen auf die hohe Bedeutung von Maßnahmen zur Bekämpfung von WSLs während der gesamten kieferorthopädischen Behandlung hin. Das Risiko bestehe ebenso bei der Behandlung mit Alignern. Eine Studie habe auch hier eine höhere Belastung mit S. mutans und Laktobazillen während der kieferorthopädischen Behandlung gezeigt.

Bewährte Praxis als Grundlage für die Behandlungsentscheidung

Bleibt die Demineralisierung unbehandelt, können sich kariöse Läsionen entwickeln, die restaurative Eingriffe erforderlich machen. Nimmt man die Plaquehypothese als Grundlage für die Entstehung von initialen Kariesläsionen, können Demineralisierung und fortschreitende Karies durch Wiederherstellung des mikrobiellen Gleichgewichts jedoch verhindert beziehungsweise aufgehalten werden [1]. Da hierfür noch keine Leitlinien für die kieferorthopädische Praxis existieren, haben die Autorinnen und Autoren durch Auswertung aktueller Studien Konsensempfehlungen entwickelt, um Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden in der Prävention und Behandlung von WSLs zu unterstützen. Insgesamt gibt das Papier 21 Empfehlungen für die Bereiche Befundung und Behandlungsplanung, das laufende Management und die Zusammenarbeit in der Prophylaxe mit anderen Disziplinen (siehe unten).

Das Unternehmen CP Gaba, das in einer Pressemitteilung auf dieses aktuelle Konsensuspapier hinweist, unterstützt die Kariesprophylaxe und -behandlung mit Produkten für verschiedene Altersgruppen und Anwendungsbereiche und gibt zu den Empfehlungen Hinweise zum möglichen Einsatz dieser Produkte, darunter Elmex gelée, Meridol Mundspülung und Duraphat Fluoridlack (mehr zu den Produkten und Anwendungshinweisen auf der Professional-Website des Unternehmens).

Die konsentierten Empfehlungen der Experten

Beurteilung und Planung

1. Vor einer kieferorthopädischen Behandlung sollte eine umfassende Erstuntersuchung durchgeführt werden, um die systemische und orale Gesundheit zu beurteilen.
2. Vor und während der kieferorthopädischen Behandlung sollte eine Kariesrisikobewertung durchgeführt werden, bei der die Kariesanamnese, die aktuelle Mundhygiene, die Verwendung von Fluoriden, die Ernährung und systemische Risikofaktoren berücksichtigt werden.
3. Patienten, die eine kieferorthopädische Behandlung mit festsitzenden Apparaturen erhalten, sollten als Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko angesehen werden.
4. Auf der Grundlage der anfänglichen Beurteilung des Patienten und der mit der kieferorthopädischen Behandlung zusammenhängenden Faktoren sollten individualisierte Kariesbehandlungsmaßnahmen durchgeführt werden.

Management

1. Die kieferorthopädische Behandlungsmethode sollte nach den Grundsätzen des Kariesmanagements ausgewählt und durchgeführt werden.
2. Beim Anbringen von Brackets, Knöpfen und Attachments sollte überschüssiges Klebematerial vor dem Aushärten entfernt werden, um Plaquebildung zu verhindern.
3. Eine wirksame mechanische Plaquekontrolle zu Hause sollte durchgeführt und während der gesamten kieferorthopädischen Behandlung regelmäßig verstärkt werden.
4. Die chemische Plaquekontrolle zu Hause sollte zur Unterstützung der mechanischen Plaquekontrolle bei Patienten mit hohem Risiko in Betracht gezogen werden.
5. Bei Hochrisikopatienten sollte eine professionelle mechanische und chemische Plaquekontrolle in Betracht gezogen werden.
6. regelmäßiges Zähneputzen mit rezeptfreier fluoridierter Zahnpasta mit einer Konzentration von 1.350-1.500 ppm.
7. verschreibungspflichtige Fluoridzahnpasta mit höherer Konzentration sollte für Risikopatienten in Betracht gezogen werden.
8. für Hochrisikopatienten sollten zusätzliche topische Fluoridbehandlungen (Spülungen und Gele) für die Anwendung zu Hause empfohlen werden.
9. professionelle topische Fluoridanwendungen (Lacke, Schäume, Gele) sollten je nach Kariesrisiko in individuellen Abständen in Betracht gezogen werden.
10. kieferorthopädische Materialien oder Geräte, die dauerhaft Fluorid freisetzen, sollten nicht zur Kariesbekämpfung eingesetzt werden.
11. Mineralien abgebende Systeme wie Kaseinphosphopeptid-amorphes Kalziumphosphat (CPP-ACP) sollten aufgrund widersprüchlicher Erkenntnisse nicht ausschließlich zur Behandlung von weißen Flecken eingesetzt werden.
12. Materialien (zum Beispiel kieferorthopädische Versiegelungen), die eine physische Barriere um die Brackets bilden, sollten bei Hochrisikopatienten in Betracht gezogen und bei Bedarf erneut aufgetragen werden.
13. Digitale/elektronische Erinnerungshilfen können die Einhaltung der kieferorthopädischen Behandlung und des Kariesmanagements fördern.
14. Die Zahnoberflächen sollten während der gesamten kieferorthopädischen Behandlung durch eine visuelle Untersuchung auf das Auftreten und den Schweregrad von Weißfleckenkaries untersucht werden.
15. Die Ergebnisse der visuellen Untersuchung sollten so detailliert aufgezeichnet werden, dass ein Vergleich im Zeitverlauf möglich ist; standardisierte Fotografien können diese Vergleiche unterstützen.

Nach der Behandlung

1. Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung sollte die Zahn- und Parodontalgesundheit neu beurteilt werden, um den Übergang der Versorgung zu bestimmen.
2. Nach der kieferorthopädischen Behandlung sollten die Patienten zur weiteren Betreuung an ihren Hauszahnarzt überwiesen werden.

Kariesaufklärung von der ersten Untersuchung an

Bereits vor einer kieferorthopädischen Behandlung sollten in einer umfassenden Erstuntersuchung die systemische und orale Gesundheit sowie das Kariesrisiko festgestellt werden [1]. Zu berücksichtigende Kriterien sind die individuelle Mundhygiene, Ernährung, Fluoridverwendung und systemische Risikofaktoren, die Kariesanamnese sowie die Art und Dauer der kieferorthopädischen Behandlung – auch diese beeinflussen das Kariesrisiko. Je nach Bewertung des persönlichen Risikos können individualisierte Maßnahmen zur Prävention und Behandlung ergriffen werden.

Plaquekontrolle, Fluoridanwendungen: zu Hause und in der Praxis

Für die Behandlung von WSLs empfiehlt das Konsensuspapier verschiedene Maßnahmen. Hierzu gehört, Patientinnen und Patienten anzuleiten und zu motivieren, ihre Zähne regelmäßig und gründlich zu putzen. Erinnerungshilfen können die Adhärenz fördern. Diese Maßnahmen könnten durch die Verwendung von Produkten der Marken Meridol, Elmex und Duraphat Zahnpaste unterstützt werden. Bei der effektiven Plaqueentfernung können Interdentalbürsten von Elmex unterstützen, so CP Gaba.

Insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Risiko sollte die mechanische Plaqueentfernung zu Hause durch eine chemische Plaquekontrolle ergänzt werden (beispielsweise mit Meridol Zahnfleischschutz Mundspülung). Für das regelmäßige Zähneputzen ist eine Zahnpasta mit einer Fluoridkonzentration von 1.350 bis 1.500 ppm ratsam. Hier eigne sich jede fluoridhaltige Zahnpasta für Erwachsene. Für Risikopatientinnen und -patienten können höher konzentrierte, rezeptpflichtige Fluoridzahnpasten (wie die Duraphat Fluorid 5mg/g Zahnpaste) sinnvoll sein.

Für Zahnspangenträgerinnen und -träger empfiehlt das Unternehmen die „elmex KARIESSCHUTZ PROFESSIONAL plus Zahnspange“, die sich leicht zwischen Zähnen und Zahnspange verteile und so auch schwer zugängliche Stellen remineralisieren erreiche. Die Pasta neutralisiere Säuren in der Plaque, bevor diese den Zahn angreifen können.

Zusätzlichen Schutz bei erhöhtem Risiko bieten topische Fluoridanwendungen für zu Hause wie Fluoridgelees oder fluoridhaltige Mundspülungen. Je nach individuellem Bedarf kann in der kieferorthopädischen Praxis durch fluoridhaltige Lacke, Schäume oder Gele (zum Beispiel Duraphat Fluoridlack oder Elmex gelée) professionell unterstützt werden. Bei den Mundspülungen gebe es eine breite Palette geeigneter Produkte der Marken Meridol und Elmex, so CP Gaba.
Kieferorthopädische Versiegelungen können zusätzlichen Schutz bieten, da sie eine physische Barriere um Apparaturen bilden. Überschüssige Klebematerialien sollten vor der Versiegelung entfernt werden.

Freiverkäufliche fluoridfreie Präparate mit einem mineralisierenden CPP-ACP-Komplex (Kasein-Phosphopeptid, kurz CPP, und amorphe Calcium-Phosphate, kurz ACP) sind dem Konsensuspapier zufolge wegen noch widersprüchlicher Erkenntnisse hingegen nicht zur alleinigen Behandlung von WSLs geeignet, so die Autoren.

Kontrolle, Dokumentation und weitere Behandlung

Während der gesamten kieferorthopädischen Behandlung sollte mithilfe visueller Untersuchungen überprüft werden, ob und in welchem Ausmaß erneut Demineralisierungen auftreten. Dabei ist es sinnvoll, Befunde so aufzuzeichnen, dass im Lauf der weiteren Behandlung Vergleiche gemacht werden können, gegebenenfalls auch mithilfe standardisierter Fotos.

Das Konsensuspapier empfiehlt, nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung die Mundgesundheit zu dokumentieren, mögliche initiale Kariesläsionen nach Entfernen der kieferorthopädischen Apparaturen zu bewerten und Patientinnen und Patienten an die zahnärztliche Praxis zur Behandlung der WSLs zu überweisen, da diese Läsionen fünf Jahre lang ohne jeglichen Eingriff bestehen bleiben und eine Ursache für ästhetische Probleme sein können, so die Experten [3].

Tipps und Beispiele aus der Praxis gibt Dr. Martin Müller in seinem Beitrag: „Kommunikation: Mundhygieneinstruktionen bei KFO-Patienten“.

Mit Material von CP Gaba. Die Pflichttexte zu Elmex Gelée und den Duraphat-Produkten sind auf der Professional-Website des Unternehmens eingestellt.

Quellen
[1] Divesh Sardana, Falk Schwendicke, Esra Kosan, Eser Tüfekçi; White spot lesions in orthodontics: consensus statements for prevention and management. Angle Orthod 1 November 2023; 93 (6):621–628. doi: https://doi.org/10.2319/062523-440.1
[2] Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: a meta-analysis. J Int Soc Prev Community Dent. 2015; 5:433–439.
[3] Ogaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 96:423–427. http://dx.doi.org/10.1016/0889-5406(89)90327-2