Aus aktuellem Anlass – ab dem 1. Januar 2022 kann die UPS als Kassenleistung abgerechnet werden – veröffentlichen wir einen Beitrag zur leitliniengerechten Verwendung der Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) aus der Quintessenz Zahnmedizin 6/21 von Dr. Lorena Kielmann et al.
Die klinischen Befunde der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) reichen – beginnend mit dem akustischen Phänomen des Schnarchens – von der Tagesschläfrigkeit über die Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit bis hin zu Einschränkungen der Lebensqualität. Kardiovaskuläre Langzeitfolgen, Diabetes mellitus und die Niereninsuffizienz werden beispielsweise als Folgeerkrankungen genannt. Obwohl bei der Behandlung standardgemäß das Positivdrucktherapieverfahren („Continuous positive airway pressure“, CPAP) eingesetzt wird, soll hier die leitliniengerechte Verwendung der Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) als Alternativtherapie bei der leicht- bis mittelgradigen OSA bei einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von ≤ 30 und einem Body-Mass-Index (BMI) von ≤ 30 kg/m² in den Vordergrund rücken.

Die UPS ist nebenwirkungsarmer als die CPAP-Therapie und wird von den Patienten in der Regel besser toleriert. Besonders bei CPAP-Intoleranz ist die UPS als eine gleichberechtigte Therapieoption bei entsprechender Indikation zu bewerten. Es müssen für eine Therapieentscheidung hierbei die skelettalen, dentobasalen und parodontalen Rahmenbedingungen berücksichtigt und die möglichen dentoalveolären Nebenwirkungen der UPS differenziert betrachtet werden. Die Diagnose und Indikationsstellung erfolgt stets durch einen qualifizierten Schlafmediziner, die Anfertigung der UPS durch den qualifizierten Kieferorthopäden und Zahnarzt. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann der Patient somit auch mittels UPS mit einer weiteren wichtigen Therapieoption langfristig suffizient betreut werden.

Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wurde 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist die häufigste schlafbezogene Atmungsstörung und zeichnet sich durch Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und unerholsamen Schlaf aus⁴⁵. Patienten beschreiben im gleichen Zuge oft das akustische Phänomen des „Schnarchens“, welches das eigentliche Ausmaß der Erkrankung nur unzureichend beschreibt und nicht als Indikator für den Schweregrad betrachtet werden darf. Hauptursächlich ist die OSA auf den repetitiven Kollaps der oberen Atemwege – mit gehäuften Apnoen/Hypopnoen und zyklischem Absinken der Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut²⁴ – zurückzuführen. Die OSA als Krankheit und damit ihre kardiovaskulären Langzeitfolgen²⁷ sollten immer von dem Phänomen „Schnarchen“ durch fachärztliche schlafmedizinische Expertise abgegrenzt werden. Bei beiden Diagnosen kann die Zahnmedizin mittels Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) die schlafmedizinischen Therapieoptionen leitliniengerecht erweitern.

Definitionen

Die Schlafmedizin unterteilt die schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) in 4 Hauptgruppen⁵³. Die Atmungsstörungen mit Obstruktion sind von denen ohne Obstruktion der oberen Atemwege abzugrenzen. Bei den schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne Obstruktion unterscheidet man zwischen dem zentralen Schlafapnoe-Syndrom und den schlaf­bezogenen Hypoventilations- und Hypoxämie-Störungen⁵⁴. Diese Erkrankungen sind nicht mittels UPS therapierbar. Die OSA ist hauptursächlich auf eine Enge im oberen Atemweg zurückzuführen und wird laut internationalem Klassifikationssystem für Schlafstörungen und Normvarianten („International classification of sleep disorders – Third edition“, ICSD-3¹) der American Academy of Sleep Medicine (AASM) durch folgende Diagnosen definiert:

1. 15 oder mehr vorwiegend obstruktive respiratorische Ereignisse pro Stunde Schlaf oder
2. mindestens 5 respiratorische Ereignisse pro Stunde Schlaf in Kombination mit einem weiteren Symptom.

In diesem Zusammenhang werden folgende klinisch relevante Symptome genannt:

1. Schläfrigkeit,
2. Erwachen mit Atemnot,
3. lautes Schnarchen/Atempausen (fremdbeobachtet),
4. vorhandenes Krankheitsbild der Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Herzerkrankung.

Die genaue Diagnosestellung mittels Polysomnographie (PSG) oder ambulanter Methoden sollte immer durch eine fachärztliche Abklärung erfolgen. Ebenso liegt die Evaluation des Schweregrades der OSA in der Hand der Schlafmediziner und ist nicht Gegenstand dieser Veröffentlichung. Die AASM gibt hinsichtlich des Schweregrades der OSA für Erwachsene folgende Abstufungen – für Kinder gelten geringere Grenzwerte – bezogen auf die Anzahl von Apnoe- und Hypopnoe-Ereignissen pro Stunde Schlaf (Apnoe-Hypopnoe-Index, AHI) an⁵⁴:

• leichte OSA: AHI 5–15/Std.
• moderate OSA: AHI 15–30/Std.
• schwere OSA: AHI ≥ 30/Std.

Prävalenz und klinisches Bild der OSA

Die Gesamtprävalenz der OSA in der Bevölkerung der westlichen Industrieländer liegt laut aktueller Literatur zwischen 6 und 14 %^17,24. Die Studien zeigen ein heterogenes Bild auf, da die Schlafapnoe bei Erwachsenen oft nicht frühzeitig diagnostiziert wird⁶⁰.

In der erwachsenen Bevölkerung sind Frauen insgesamt seltener betroffen als Männer. Ebenso steigt die OSA-Prävalenz mit zunehmendem Alter und
Body-Mass-Index (BMI) an^41,50.

Die betroffenen Patienten klagen über lautes Schnarchen, exzessive Tagesmüdigkeit, Hypersomnie und Leistungsverluste. Die beschriebenen Symptome sind primär auf die Schlaffragmentierung zurückzuführen. Der nächtliche Kollaps der oberen Atemwege führt zur Verringerung oder Unterbrechung des Luftstroms zur Lunge und damit zu Weckreaktionen des Körpers³³. Das anatomische Problem der Einengung der Atemwege wird von weiteren „nichtanatomischen“ pathogenetischen Faktoren ver­stärkt. Hierzu zählen beispielweise Veränderungen der kortikalen Erregungsschwelle, den sogenannten Arousals¹³ oder eine instabile Atemkontrolle, dem „Loop gain“⁵⁸.

Die im klinischen Bild oft fremdbeobachteten Symptome sind wiederum differenzialdiagnostisch von depressiven Störungen oder der Insomnie abzugrenzen. Die unbehandelte schwere OSA kann eine Vielzahl von Begleiterkrankungen und ein relevant erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko zur Folge haben⁵⁹. Aus diesem Grund ist bei einer Verdachtsdiagnose die entsprechende Abklärung durch einen Schlafmediziner erforderlich. Auch bei leichten oder moderaten Schweregraden kann es im Zuge der OSA zu kardiovaskulären, neurologischen oder metabolischen Folgeerkrankungen kommen²⁹.

Auch im Kindesalter ist die OSA die häufigste SBAS und liegt unabhängig vom Geschlecht bei Häufigkeiten von bis zu 5 Prozent^7,26,39,51. Die Literatur beschreibt das kindliche Schnarchen als Vorstufe der OSA. Das klinische Bild der Kinder mit OSA zeigt Hinweise wie eine Unterkieferrücklage, einen dolichofazialen Gesichtstyp, eine transversale Enge der Maxilla, eine dorsokaudale Zungenlage und eine erhöhte Schläfrigkeit³⁶. Die erhöhte Tagesschläfrigkeit kann zu kognitiven Verhaltensstörungen und daraus resultierenden schlechten Schulleistungen führen^28,56. Als Folge kann die OSA soziale Auswirkungen auf das betroffene Kind haben. Der Zusammenhang zwischen Adipositas und atembedingten Schlaf­störungen im pädiatrischen Alter ist seit langem bekannt und in der Literatur beschrieben³⁰.

Ebenso korrelieren kraniofaziale Wachstums­ver­änderungen mit der Atemwegseinengung¹⁶. Diver­se syndromale Erkrankungen wie Trisomie 21 und Pierre-Robin-Sequenz haben ein erhöhtes Risiko für das Schlafapnoesyndrom, wobei die Pathomechanismen meist unterschiedlich und multifaktoriell bedingt sind⁵⁵.

Im kindlichen Schädelaufbau kann das Vorhandensein eines schmalen harten Gaumens, eines kleinen und/oder retropositionierten Unterkiefers, einer adenotonsillären Hyperplasie oder einer Kombi­nation der oben genannten Befunde ursächlich für die Einengung der Atemwege sein. Diese stark prädisponierenden anatomischen Merkmale führen zusammen mit einer Fehlregulation neuromuskulärer Faktoren zur OSA. Auch kindlicher Bruxismus, welcher laut ICDS-3 zu den schlafbezogenen Bewegungs­störungen¹ gehört, wird damit in Zusammenhang gebracht und beeinflusst das nächtliche Schlaf­muster¹⁵.

Das kindliche OSA kennt variable Manifestationen und Verdachtsfällen sollte frühzeitig nachgegangen werden. Die Behandlung der erkrankten Kinder erfolgt synergistisch durch die Kieferorthopädie, die Hals-Nasen-Ohren (HNO)-Heilkunde, die Logopädie und die Pädiatrie. Insbesondere durch die Funktionskieferorthopädie und die frühzeitige Korrektur von transversalen skelettalen Einengungen sowie sagittalen Limitationen in den oberen Luftwegen („Posterior airway space“, PAS), etwa aufgrund einer mandibulären Retrognathie, können positive Einflüsse auf kausaler Ebene erzielt werden.

Diagnostisches Vorgehen

Der Goldstandard der Diagnostik ist die Messung des pharyngealen Drucks, ab dem die oberen Atemwege kollabieren. Dies erfolgt mithilfe einer Nasenmaske und eines „Positive airway pressure“ (PAP)-Gerätes unter PSG-Bedingungen im Schlaflabor³³.

Die Teil-Aktualisierung der S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) weist ausdrücklich darauf hin, dass die klinische Untersuchung der anatomischen Veränderungen der oberen Atemwege und des Gesichtsschädels für eine ausreichende Diagnostik durchzuführen ist⁵² und durch einen qualifizierten Fachkollegen (HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, spezialisierter Zahnarzt) erfolgen sollte.

Abb. 1a Darstellung eines Ausschnittes der oberen Luftwege („Posterior airway space“, PAS): PAS von lateral rechts ...

Abb. 1b ... und dorsal mit ausgewogenen Verhältnissen des Atemweges. Es zeigen sich die deutlichen Unterschiede zwischen der transversalen und sagittalen Dimension in den unterschiedlichen Höhen des PAS.

Abb. 2a Darstellung eines Ausschnittes des PAS von lateral rechts ...

Abb. 2b ... und dorsal bei einem Patienten mit kraniofazialer Fehlbildung (Apert-Syndrom). Es zeigen sich im lateralen Bild die deutliche anterior-posteriore Einengung sowie in der dorsalen Darstellung die deutlichen Unterschiede in der transversalen Dimension in den unterschiedlichen Höhen des PAS. Diese transversalen Limitationen sind im Fernröntgenbild lateral nicht ersichtlich.

Bei zutreffender Anamnese und klinischen Auffälligkeiten kann in der zahnärztlichen Praxis mittels geeigneter Fragebögen⁶ ein OSA-Screening erfolgen. Bei der extraoralen Untersuchung können Übergewicht, ein großer Halsumfang und nach hinten schiefe Gesichtsprofile auf die OSA hinweisen. Bei der intraoralen Untersuchung stehen enge Rachenverhältnisse, transversale Engstände und Distalbisslagen im Vordergrund. Hervorzuheben ist, dass die leitliniengerechte Diagnostik auch einen Zahnstatus und eine Einschätzung der muskulär und artikulär möglichen Unterkieferprotrusion beinhaltet⁵². Die Fernröntgenseitenaufnahme (FRS) zählt zu den standardisierten diagnostischen Mitteln der Kieferorthopädie und ermöglicht die zweidimensionale Beurteilung in der sagittalen Dimension des PAS der Patienten. Die dorsoventrale Querschnittsfläche des Pharynx, welche bei OSA-Patienten im Durchschnitt meist kleiner ist als bei Gesunden, wird im FRS nur zweidimensional abgebildet, welches eine Limitation des Verfahrens darstellt³⁸. Die Vermessung des PAS erfolgt zum Beispiel auf Höhe des nach dorsal verlängerten Nasenbodens, der Zahnreihe, der Uvula und des Mandibularplanums. Da es sich um eine zweidimensionale Bildgebung handelt, kann keine Aussage über den gesamten dreidimensionalen Durchmesser des PAS gegeben werden⁴. Die dreidimensionale Darstellung des PAS mittels der digitalen Volumentomografie (DVT) unterliegt aufgrund der erhöhten Strahlendosis strengeren Indikationsstellungen und steht somit nicht als routinemäßige Bildgebung zur Verfügung (Abb. 1 und 2).

Therapie der OSA

Die Therapieindikation ist abhängig vom Schweregrad des Schlafapnoe-Syndroms (Sauerstoffsättigung, Apnoe-Dauer und -Anzahl) sowie den Begleit- und Folgeerkrankungen⁴⁵. Gewichtsreduktion bei Adipositas, Schlafhygiene, oropharyngeale Übungen, Vermeidung der Rückenlage und Verzicht auf Alkohol gelten als allgemeine Verhaltensmaßnahmen³⁴.

Die nächtliche Positivdruckbeatmung („Conti­nu­ous positive airway pressure“,CPAP) gilt als Standardverfahren in der Behandlung der OSA. Ab einem AHI ≥ 15/Std. (entsprechend einer moderaten OSA) oder einem AHI 5–15/Std. (leichte OSA) und vorhandener Begleiterkrankung ist die Indikation für die Einleitung einer CPAP gegeben. Die Therapie der OSA ist als erfolgreich zu werten, wenn die Maske mehr als vier Stunden pro Nacht in mehr als 70 Prozent der Nächte verwendet wird⁴⁹. Die Literatur beschreibt allerdings, dass 40 bis 60 Prozent der Patienten die Behandlung mit CPAP abbrechen oder die Maske nicht ausreichend verwenden, um einen positiven Effekt für ihre Gesundheit zu erzielen⁵.

Diese Studienergebnisse zeigen die Schwierigkeiten in der CPAP-Compliance auf. Die Behandlung mittels CPAP ist mit einem umfangreichen Spektrum an Nebenwirkungen verbunden. Mundtrockenheit, Druckgeschwüre, Maskenverlagerungen, Luft-Leckage, chronische Sinusitis oder Aerophagie durch zu hohe Beatmungsdrucke limitieren die Therapieadhärenz^2,40. Ebenso kann die soziale Interaktion und schlussendlich der „häusliche Frieden“ unter dem Einsatz der nächtlichen Maske leiden²⁰. Langzeitstudien zeigen ebenfalls, dass die CPAP-Behandlung Auswirkungen auf die Okklusion hat und zu einer Verringerung des Overbite und Overjet führt⁵⁷. Diese Vielzahl an Nebenerscheinungen kann bei den Patienten zur einer CPAP-Intoleranz führen.

Alternativtherapien sind Lagerungshilfen zur Verhinderung der Rückenlage, Hypoglossusnervstimulationen, invasive chirurgische Verfahren⁴⁸ oder die Therapie mittels UPS, die in der internationalen Literatur meist unter dem Begriff „Mandibular advancement device“ (MAD) beschrieben wird.

Nachdem der Patient durch einen qualifizierten Schlafmediziner die Diagnose der leichten bis mittelgradigen OSA mit einem AHI < 30/Std. und einem BMI < 30 erhalten hat, kann die UPS als alternatives, leitliniengerechtes Behandlungsgerät eingesetzt werden^34,45. Vor Therapiebeginn sollten eine zahnärztliche Untersuchung sowie ein Funktionsbefund des Kiefergelenks, der Kaumuskulatur und ein parodontaler Befund vorliegen. Die aktuelle Studien­lage zeigt, dass die UPS nicht genauso effektiv wie die CPAP ist, aber gleichbedeutende therapeutische Vorteile bringen kann^12,44. Die Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck und die neuropsychologischen Funktionen werden unter der UPS-Therapie verbessert²¹. Die Schienentherapie dient – wie auch die CPAP – der symptomatischen Behandlung der Erkrankung und trägt damit zur langfristigen Lebensqualitätssteigerung des Patienten bei⁴². Die Schienen zeigen vielfältige Vorteile und sind verglichen mit CPAP nichtinvasiv, geräuschlos, transportabel und gut tolerier­bar. Bei schwerer OSA ist die UPS eine Alterna­tive für Patienten, die andere Therapien ablehnen oder nicht vertragen^32,35. Die kardiovaskulären Risiken und die Tagesschläfrigkeit sollten nicht unbehandelt bleiben.

Der Unterkiefer wird mittels der UPS gegen den Oberkiefer funktionell nach ventral geführt und fixiert (meist etwa 75 Prozent der maximalen Protrusion). Dadurch kommt es zu einer Verlagerung der Zunge nach anterior und der Pharynx öffnet sich. Durch die Erweiterung des pharyngealen Volumens auf Höhe des Velums bis zur Epiglottis verringert sich der Atemwegswiderstand. Ebenso erhöht sich die passive Muskelspannung in der Pharyngealwand und die Vibration der Weichteile und der turbulente Luftstrom werden verringert. Als Folge verbessern sich die Atemaussetzer und das Schnarchen deutlich³⁵.

Bei noch vorhandenem Restwachstum liegt das kurative kausale Therapieziel in der Wachstumsförde­rung des retrognathen Unterkiefers – möglichst mit anteriorer („clockwise“) Rotation der Mandibula – oder in der transversalen Erweiterung des harten Gaumens und der skelettalen Oberkieferbasis. Die Behandlung mittels funktionskieferorthopädischen Geräten der skelettalen Klasse II wirkt anfangs wie eine UPS bei Erwachsenen. Der PAS vergrößert sich durch die Vorverlagerung des Unterkiefers. Als Thera­pieoptionen bei funktionskieferorthopädischen Maßnahmen zu nennen sind etwa Geräte wie die Vorschubdoppelplatte (VDP), der Aktivator oder die Herbst-Apparatur^25,37 sowie deren Derivate. Bei wach­senden Patienten sind Zahn- und Knochenveränderungen bei Verwendung von funktionellen Apparaturen gut dokumentiert. Die Art des verwendeten Gerätes ist weniger bedeutend als die Tragedauer und Compliance der Patienten. Durch eine umfassende kieferorthopädische Diagnostik lassen sich bei den jungen Patienten Zahn- und Skelettveränderungen planen, die zur Verbesserung der OSA beitragen und gleichzeitig auch weitere kieferorthopädische Behandlungsaufgaben lösen.

Zur Erweiterung des PAS sollte darüber hinaus – unter strenger Indikationsstellung – die Adenektomie/Tonsillektomie bzw. Adenotomie/Tonsillotomie in Betracht kommen⁸. Der Vollständigkeit halber wird weiterführend auf die komplexe Thematik der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung, die nach Wachstumsabschluss bei entsprechender kraniofazialer Konfiguration eine kausale Therapieoption zur dauerhaften Erweiterung des PAS darstellen kann, sowie auf weitere chirurgische Maßnahmen im Bereich der Zunge, des weichen Gaumens und der Pharynxwand verwiesen.

Herausforderungen in der Behandlung mit der UPS

Insbesondere bei CPAP-Unverträglichkeit ist die UPS eine adäquate Therapiealternative, die jedoch unerwünschte Nebenwirkungen und langfristige unerwünschte Folgen auslösen kann. Die meisten Komplikationen in der Behandlung mit UPS sind temporär und können bei regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen frühzeitig entdeckt und abgewendet werden.

Nach präziser Abformung der Zahnbögen sollte dem Patienten zur Verbesserung der OSA-Symptomatik eine individuell für den Patienten im zahntechnischen Labor hergestellte UPS eingesetzt werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie der DGSM sind bi­maxillär verankerte und adjustier- beziehungsweise titrierbare Geräte als medizinischer Standard anzusehen⁴⁵.
Diese minimieren unerwünschte Nebenwirkungen, erzielen bessere Ergebnisse als konfektionierte Geräte und sichern dadurch eine höhere Gerätetoleranz und -wirksamkeit¹⁸. Konfektionierte Schienen, bekannt als „Boil and bite“, sind nicht leitliniengerecht und