Dr. med. dent., M.Sc. Hari Petsos, Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main

Ein 19-Jähriger mit gesunden parodontalen Verhältnissen wies bei der Erstvorstellung am Zahn 11 eine zentral gelegene, marginale Gingivawucherung auf. Der Patient war Nichtraucher und wünschte neben dem Erhalt des Zahnes eine möglichst ästhetische und kosteneffiziente Entfernung des Befundes ohne größeren chirurgischen Aufwand. Da die Option einer nicht chirurgischen Therapie ausschied, wurde zur Entfernung eine Modifikation des klassischen koronalen Verschiebelappens gewählt.

Die in diesem Beitrag aufgezeigten ästhetischen Aspekte werden durch die Erfolge und Erkenntnisse moderner Parodontitisforschung immer wichtiger. Ein hochkonzentriertes Update rund um die Parodontologie liefert die EuroPerio9 vom 20. bis 23. Juni 2018 in Amsterdam.

Während es in der Parodontologie meist um den langfristigen Erhalt vorgeschädigter Zähne geht, rückt in der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie weniger der Zahnerhalt als vielmehr der Wunsch der Patienten nach ansprechenden Korrekturen (möglicher Folgen der parodontalen Erkrankung und Therapie) in den Vordergrund. Der Zahnerhalt und die im klassischen Sinne kaufunktionelle Rehabilitation sind zwingende Voraussetzungen für diese Art von therapeutischen Maßnahmen¹³. In einem Beitrag für die Zeitschrift Quintessenz beschreibt Dr. Hari Petsos von der Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Uni Frankfurt am Main die chirurgische Exzision einer gingivalen Wucherung und die anschließende chirurgische Versorgung in Abstimmung mit dem Patienten (Quintessenz 2016; 67 (3): 289–300).

Rezessionen können unter anderem durch parodon­tale, zahnerhaltende, aber auch kieferorthopädische Behandlungen verursacht sein. Nicht jede diagnostizierte Rezession ist per se eine Indikation für einen chirurgischen Folgeeingriff, jedoch sind diese elektiven Folgebehandlungen von solchen (selteneren) zu unterscheiden, die im Zuge einer chirurgischen Exzision von gingivalen Wucherungen zur Deckung iatrogener Rezessionen notwendig werden können. Dabei kann auf das gleiche Repertoire chirurgischer Techniken wie in der klassischen Rezessionsdeckung zurückgegriffen wer­den, aber hier spielen nicht nur die primär klinischen Befunde, sondern zusätzlich sekundär der Wunsch des Patienten bei der Auswahl des therapeutischen Ver­fahrens eine Rolle. Dies führt dazu, dass neben den aktuell viel diskutierten und modernen Techniken wie beispielsweise den Bindegewebstransplantaten auch klassische Vorgehensweisen wie der koronale Verschiebelappen zielführende und durchaus praktikable Therapiealternativen sein können⁵.

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Anamnese

Familienanamnese

Der 19 Jahre alte Patient war ledig und studierte Sportwissenschaft im ersten Semester. Seine Familienanamnese war unauffällig, es bestand keine regelmäßige Medikation.

Abb. 1 Klinischer Ausgangsbefund (23.01.2014) der breitbasig aufsitzenden, bläulich-lividen Veränderung des marginalen (zentralen) Gingivasaums an Zahn 11

Spezielle zahnärztliche Anamnese und weiterführende Präventionsmaßnahmen

Der Patient stellte sich erstmals auf Überweisung seines Hauszahnarztes im Januar 2014 in der Praxis Dres.Korte und Petsos in Soest vor. Er berichtete über eine seit ca. zwei Monaten bestehende Schwellung des Zahnfleisches im Bereich des oberen rechten mittleren Schneidezahnes, die er optisch insbesondere beim Lächeln als sehr störend empfand (Abb. 1). Zuvor hatte sein Hauszahnarzt periodisch professionelle Zahnreinigungen und Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Der Patient war Nichtraucher, putzte seine Zähne zweimal am Tag und verwendete als Hilfsmittel zur Reinigung der Interdentalräume regelmäßig Zahnseide. Er gab an, dass bei ihm im Jahr 2011 eine kieferorthopädische Behandlung abgeschlossen worden war. Der Patient wirkte motiviert und war sehr an einer weiteren Therapie interessiert.

Erwartungen des Patienten

Der Patient wünschte eine möglichst ästhetische Korrektur der Zahnfleischwucherung und den Erhalt des Zahnes 11. Ihm war an einer Abklärung und Therapie gelegen, bei der die Kosten gering und sowohl der chirurgische als auch der zeitliche Aufwand überschaubar gehalten werden sollten.

Abb. 2 Ausgangsbefund (23.01.2014) Parodontalstatus

Befunde

Extra- und intraoraler Befund

Der extraorale Befund war unauffällig.

Abbildung 2 zeigt den Zahn- und Parodontalstatus. Palatinal der Zähne 13 bis 23 und lingual der Zähne 33 bis 43 waren Retainer adhäsiv befestigt, was auf die abgeschlossene kieferorthopädische Therapie hindeutete. Alle Zähne reagierten auf den Sensibilitätstest positiv und wiesen keine Perkussionsempfindlichkeit auf. Es fanden sich kaum harte und weiche supragingivale bakterielle Beläge. Auch Verfärbungen waren so gut wie nicht vorhanden. Lediglich in Regio 11 lag bukkal eine Sondierungstiefe von 5 mm vor, welche anhand des klinischen Befundes (vgl. Abb. 1) eindeutig im Sinne einer Pseudotasche zu erklären war. Attachmentverluste konnten nicht festgestellt werden. Im Bereich des Gingivasaumes auf der labialen Seite des Zahnes 11 saß breitbasig eine etwa 4 mm hohe und 6 mm breite Gingivawucherung auf, deren Oberfläche glatt und rötlich bis bläulich-livide war. Der restliche Mundschleimhautbefund war unauffällig (Abb. 2).

Da keinerlei Vorbehandlung erfolgen musste, konnte die aus klinischer Sicht primär pathologische und sekundär ästhetische Problematik (aus Sicht des Patienten war diese Rangfolge umgekehrt) in der Oberkieferfront im Bereich des Zahnes 11 genauer inspiziert werden.

Abb. 3 Einzelzahnaufnahme 11 (23.01.2014)

Röntgenbefund

Zur Erstvorstellung wurde eine Einzelzahnaufnahme des Zahnes 11 in Rechtwinkeltechnik angefertigt. Es lag kein Knochenabbau vor (Abb. 3). Dieser kann jedoch oftmals mit dem Vorliegen ähnlich aussehender Befunde (z. B. peripheres Riesenzellgranulom) der Mundschleimhaut assoziiert sein.

Diagnose

Die Diagnose lautete: Verdacht auf ein peripheres Riesenzellgranulom in Regio 11.

Therapieplanung

Die Therapieplanung umfasste folgende Punkte:

• Mundhygienetraining mit Motivation und Instruk­tion zu einer effektiven individuellen Mundhygiene sowie professionelle Zahnreinigungen als Vorbereitung auf einen parodontalchirurgischen Eingriff;
• Exzision und gleichzeitige parodontalchirurgische Deckung des entstehenden Defektes in Regio 11 durch einen koronalen Verschiebelappen.

Aufklärung, Beratung und weiter­führendes ärztliches Gespräch

Die erhobenen Befunde wurden dem Patienten ausführlich und in verständlicher Form erläutert. Danach erfolgten eine Gegenüberstellung der Behandlungsziele und seiner subjektiven ästhetischen Erwartungen sowie eine Erläuterung der einzelnen erforderlichen Therapieschritte. Als Behandlungsalternativen wurden der Versuch einer elektrochirurgischen Exzision, eine Exzision mit nachfolgender Deckung des Defektes mittels eines Bindegewebstransplantates, eine Exzision mit an­schließender Kombinationstherapie aus einem Bindegewebstransplantat und/oder Schmelzmatrixproteinen sowie einem koronalen Verschiebelappen aufgezeigt und unter den Aspekten des langfristigen Therapieergebnisses und des chirurgischen bzw. finanziellen Aufwandes mit dem Patienten besprochen. Zudem kamen die möglichen Konsequenzen bei unterlassener Behandlung zur Sprache: mittelfristig voranschreitendes Wachstum der gingivalen Veränderung mit eventueller ossärer Destruktion und Zahnlockerung⁹. Des Weiteren wurde der Patient darüber aufgeklärt, dass zur Sicherung des Therapieergebnisses eine regel­mäßige Nachsorge und eine Mitarbeit nach der aktiven Behandlung notwendig sein würden. Er willigte in die geplante Therapie ein.

Therapie

Abb. 4 Präoperatives Planungsschema mit schematischer Schnittführung und vorgesehenem Lappendesign

Mundhygienetraining und -demonstration

Das präoperative Mundhygienetraining mit Unterweisung des Patienten erfolgte am 27.01.2014. Dem Patienten wurde zunächst die Bedeutung bakterieller Plaque für die Ätiologie und Pathogenese der Gingivawucherung erläutert. Im Hinblick auf die Zahnreinigung vertiefte er seine Kenntnisse der ihn schon bekannten modifizierten Bass-Technik. Zur Reinigung der Approximalräume wurde dem Patienten die Anwendung von Zahnseide empfohlen, die er bereits regelmäßig nutzte. In dieser Sitzung wurden u. a. Mundhygieneindizes (Gingival Bleeding Index [GBI]¹, Plaque Control Record [PCR]²³) zur Motivation und Erfolgskontrolle erhoben. Im Zuge der professionellen Zahnreinigung erfolgte die Entfernung harter und weicher supra- sowie erreichbarer subgingivaler Zahnbeläge. Abschließend fand eine lokale Fluoridierung statt. Auf eine subgingivale Kürettage im Sinne einer antiinfektiösen Therapie konnte wegen des Fehlens von pathologisch vertieften Taschen ≥ 3,5 mm verzichtet werden (vgl. Abb. 2). Aufgrund des niedrigen PCR-Wertes von 13 % wurde mit der weiteren parodontalchirurgischen Planung (Abb. 4) begonnen; der GBI lag bei 4 %²².

Exzision und modifizierter koronaler Verschiebelappen am Zahn 11

Die Indikation für die Anwendung eines modifizierten koronalen Verschiebelappens lag hier zunächst in der Annahme, dass es sich nach Exzision der Gingivawucherung um eine kreierte Rezession der Miller-Klasse I handeln würde^11,19. Hinzu kam, dass apikal des vermuteten Defektes ein hinlänglich breites Band an keratinisierter Gingiva vorliegen und die übrige Gewebedicke ausreichen würde, um auf ein Bindegewebstransplantat verzichten zu können (vgl. Abb. 1). Anderenfalls hätte dieser zusätzliche chirurgische Schritt in Betracht gezogen werden müssen⁴. Eine Lateralverschiebung wurde ausgeschlossen, da die Menge des umliegenden Gewebes dazu nicht sicher ausgereicht hätte.

Abb. 5 Zustand nach Exzision der Gingivawucherung (externe Gingivektomie) und Vermessung der iatrogenen Rezession

Im Januar 2014 wurde nach Munddesinfektion, steriler Abdeckung des Patienten und zusätzlicher Lokalanästhesie zunächst die Wucherung im Sinne einer externen Gingivektomie entfernt und zur pathohistologischen Untersuchung versandt. Bei dem Eingriff fiel die Wahl allerdings nicht auf die klassische Schnittführung in einem Winkel von ca. 45° schräg nach koronal, sondern auf eine streng zirkumferent befund­orientierte Inzision perpendikulär zur Oberfläche des Zahnes. Damit wurden dünn auslaufende Gingiva­bereiche vermieden, welche später durch mögliche Nekrosen zu einer verbleibenden Rezession hätten führen können. Danach erfolgte die Vermessung des kreierten Defektes (Abb. 5).

Abb. 6 Übertragung der Rezessionstiefe (4 mm) + 1 mm auf die Interdentalpapillen

Abb. 7 Zustand nach Anlage zweier vertikaler Hilfsinzisionen zur Orientierung

Als nächster Schritt wurde die Wurzeloberfläche im Bereich der geschaffenen Rezession sorgfältig ge­glättet. Dies geschah noch vor der Mobilisation des Lappens, um das erhaltene Desmodont im Gebiet der Defektränder nicht zusätzlich zu verletzen. Nach Vermessung der Rezession wurde zu deren Tiefe 1 mm addiert, um eine spätere Defektdeckung von mindestens 1 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze zu erzielen. Diese Stelle wurde anschließend vom koronalsten Punkt der benachbarten interdentalen Papillen abgemessen und mit einer zahnärztlichen Sonde in Form eines Blutungspunktes in der Gingiva markiert (Abb. 6). Es folgten nun zwei vertikale Hilfsinzisionen zur Orientierung und zwei horizontale Inzisionen ab der Schmelz- Zement-Grenze über den jeweiligen Blutungspunkt hinaus bis zum entsprechenden „line angle“ (Übergang von der vestibulären/oralen zur approximalen Zahnfläche) mesial des Zahnes 12 bzw. 21 (Abb. 7).

Bei der klassischen Schnittführung stoppt die horizontale Inzision an dem jeweiligen Blutungspunkt und wird von dort aus vertikal erweitert. Von diesem klassischen Weg wurde hier abgewichen, da anderenfalls Komplikationen im mesialen Bereich mit dem Lippenbändchen zu befürchten waren. Die Tiefe der Rezession gibt folglich vor, wo die horizontale Inzision beim koro­nalen Verschiebelappen angesetzt werden sollte. Daraus resultiert, dass die Spitze der späteren Papille so weit apikal der derzeitigen Papille liegen muss, wie der gingivale Saum später nach koronal verschoben werden soll. Bis zu diesem Zeitpunkt sollte sich der Eingriff lediglich in der befestigten Gingiva abspielen. Anschließend erfolgten zwei vertikale Inzisionen bis in die Alveolarmukosa (in Verlängerung der zuvor angelegten Hilfsinzisionen), welche eher etwas divergierend gestaltet wurden, um die leicht prominent stehende Zahnwurzel besser bedecken zu können.

Abb. 8 Zustand nach Lappenmobilisation (Mukosa- und Mukoperiostlappen)

Abb. 9 Nahtverschluss

Lateral der entstandenen Rezession wurde zunächst ein Spaltlappen (Mukosalappen) präpariert, weil die vorhandene Gewebedicke dies zuließ. Apikal der Rezession erfolgte die Präparation eines vollen Lappens (Mukoperiostlappen). Da dieses Gewebe nach Mobilisation des Lappens später auf der Wurzeloberfläche zu liegen kommt, sollte es optimal vaskularisiert sein. Etwa 3 bis 4 mm apikal wurde eine horizontale Periostschlitzung vorgenommen, gefolgt von der stumpfen Präparation bis in die alveoläre Mukosa unter Entfernung sämtlicher Muskelansätze. Dabei galt die besondere Aufmerksamkeit den inserierenden Muskelansätzen des Lippenbändchens, welche ebenfalls entfernt wurden, um das spätere Auftreten einer Rezession durch den Zug des Lippenbändchens zu vermeiden. Bei diesem Schritt wurde wiederholt darauf geachtet, dass der nun mobile Lappen möglichst spannungsfrei etwa 1 mm koronal der Schmelz-Zement- Grenze zu liegen kam (Abb. 8).

Des Weiteren wurde der faziale Epithelanteil der Papillen entfernt, um ein Wundbett zur besseren Adap­tation des mobilisierten Lappens zu schaffen. Der Lappen wurde passiv nach koronal verschoben und so positioniert, dass der zukünftige Gingivarand ca. 1 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze zu liegen kam. In dieser Position erfolgten sodann die Fixierung des Lappens mit Nähten und seine Adaptation. Dabei wurden zunächst im Bereich der Papillen Einzelknopfnähte geknüpft, danach die vertikalen Inzisionen ebenfalls mit Einzelknopfnähten (SABApol 5-0, Fa. Sabana Medizin­bedarf, Wiesbaden) readaptiert (Abb. 9) und außerdem zwei horizontale Matratzennähte nach pa­latinal über (SABApol 5-0) sowie unter (SABAfil 4-0, Fa. Sabana) den Retainer des Zahnes geschlungen, um den Lappen zusätzlich in koronaler Richtung zu fixieren. Damit sich kein Hämatom ausbilden konnte, wurde der koronale Verschiebelappen zuletzt mittels eines in NaCl getränkten sterilen Tupfers leicht auf der Unterlage komprimiert.

Der Patient erhielt im Anschluss an den Eingriff die Anweisung, den Bereich möglichst ruhig zu halten und beispielsweise ein Aufplustern der Oberlippe bei der Verwendung einer Mundspüllösung zu vermeiden. Für die nächsten 14 Tage sollte er den Wundbereich nicht putzen, dafür aber morgens und abends etwa 2 Minuten lang mit einer 0,12%igen Chlorhexidinlösung im Sinne eines Mundbades spülen. Als Bedarfsmedikation wurde ein Analgetikum (Ibuprofen 600 mg) rezeptiert.

Abb. 10 Nahtentfernung (04.02.2014)

Abb. 11 Postoperative Kontrolle 14 Tage nach dem Eingriff (12.02.2014)

Abb. 12 Postoperative Kontrolle 10 Wochen nach dem Eingriff (16.04.2014)

Abb. 13a Postoperative Kontrolle 1 Jahr nach dem Eingriff (05.03.2015)

Abb. 13b Postoperative Kontrolle 1 Jahr nach dem Eingriff (05.03.2015)

Abb. 14 Abschlussbefund (05.03.2015)

Verlaufskontrollen

Die Nahtentfernung erfolgte 7 Tage nach dem Eingriff (Abb. 10). Im Rahmen der Verlaufskontrollen nach 14 Tagen, 10 Wochen und 1 Jahr kam es erwartungsgemäß nur noch zu geringfügigen Veränderungen des post­operativen Befundes. Während nach 14 Tagen (Abb. 11) und 10 Wochen (Abb. 12) noch eine gewisse Disharmonie aufgrund des unterschiedlich hohen marginalen Gingivazenits vorlag, hatte sich diese nach 1 Jahr (Abb. 13) im Sinne eines „creeping attachment“ aufgelöst¹⁵. Die bereits vor dem Eingriff unterschiedliche Kronenlänge der Zähne 11 und 21 schien unverändert zu sein. Nach der letzten Kontrolle der weichgewebigen Situation konnte die ursprünglich 5 mm tiefe Pseudotasche bukkal an Zahn 11 auf 2 mm reduziert werden (Abb. 14). Der Zahn wies keine Rezession mehr auf und war vestibulär von einem ca. 4 mm breiten Band keratinisierter Gingiva umgeben. Das Lippenbändchen zwischen den Zähnen 11 und 21 konnte unterminierend gelöst werden und übte keinen Zug mehr auf die befestigte Gingiva aus. Im Bereich der vertikalen Entlastungen waren noch leichte Narbenzüge erkennbar, die der Patient aufgrund einer mittelhohen Lach­linie nicht exponierte.

Abb. 15 Histologische Aufarbeitung (100-fache Vergrößerung) des entfernten peripheren Riesenzellgranuloms

Pathohistologischer Befund/Ätiologie des peripheren Riesenzellgranuloms

Die pathohistologische Untersuchung vom 30.01.2014 bestätigte die anfangs gestellte Verdachtsdiagnose eines peripheren Riesenzellgranuloms. Dieser gutartige Tumor kann sowohl bei bezahnten als auch bei unbezahnten Patienten vorkommen, wobei er häufiger im Unter- als im Oberkiefer beobachtet wird. Periphere Riesenzellgranulome der Gingiva treten typischerweise vermehrt im Bereich der Labialseite von Interdentalräumen oder des bukkalen Gingivasaumes auf. Sie können breitbasig, aber auch gestielt angewachsen sein und variieren in ihrem Aussehen von glatt, gleichmäßig begrenzt bis hin zu ungleichmäßig gewachsenen, mehrlappigen Wucherungen mit oberflächlichen Einlagerungen. Die Veränderungen sind meist schmerz­los, weisen eine unterschiedliche Größe auf und können durchaus mehrere Zähne bedecken. Sie sind fest oder aufgelockert und haben gewöhnlich eine pinke bis dunkelrote Farbe. Klinisch können periphere Riesenzellgranulome nur schwer von anderen gingivalen Wucherungen unterschieden werden, so dass eine pathohistologische Untersuchung unerlässlich ist. Histologisch lassen sie sich anhand von multipel vorkommenden mehrkernigen Riesenzellen und Hämosiderin­einlagerungen identifizieren (Abb. 15). Neben den peri­pheren gibt es auch zentrale Riesenzellgranulome, die durch ihr intraossäres Wachstum imponieren. In wenigen Fällen wachsen periphere Riesenzellgranulome invasiv und bedingen somit eine Destruktion des darunterliegenden Knochens^9,18.

Weitere Nachsorge

Nach Abschluss der parodontalchirurgischen Maßnahmen wurde der Patient zur weiteren Befundnachsorge in ein Recallsystem in unserer Praxis aufgenommen, in dem Mundhygieneindizes erhoben werden und der Patient zu einer effektiven individuellen Mundhygiene remotiviert und -instruiert wird. Eine Reinigung sämtlicher Zahnflächen erfolgt durch Hand- und Schall­instrumente mit anschließender Politur. Die Praktikabilität und Effektivität der Anwendung von Zahnseide wird weiterhin für jeden Zahnzwischenraum überprüft. Der Patient nimmt auch regelmäßig Kontrolluntersuchungen bei seinem Hauszahnarzt wahr.

Epikrise und Prognose

Im vorliegenden Fall konnte die initial gestellte Dia­gnose eines peripheren Riesenzellgranuloms patho­histologisch verifiziert werden. Dieses Granulom gehört nach der zurzeit gültigen Klassifikation der Parodontalerkrankungen unter dem Sammelbegriff der „Gingivawucherungen“ zu Punkt VIII (Entwicklungsbedingte oder erworbene Deformationen und Zustände), welcher unter dem Unterpunkt B (Mukogingivale Unregelmäßigkeiten um den Zahn) an fünfter Stelle die „Gingivavergrößerungen“ aufführt. Punkt 5.d beinhaltet dann die „Gingivawucherungen“ (VIII.B.5.d), worunter nicht die medikamentös induzierten Gingivawucherungen fallen (I.A.3.a. bzw. b.)^3,12. Die meisten dieser unter Punkt VIII aufgelisteten Gegebenheiten erfordern eine parodontale Therapie, um geschädigte Parodontien nach Korrektur der zahnbezogenen Ursachen zu reparieren oder zu regenerieren. In einigen Fällen sind chirurgische Eingriffe (zur endgültigen Klärung der eigentlichen Ätiologie) notwendig, vor allem bei Patienten ohne weitere Parodontal­erkrankungen wie in dem hier vorgestellten Fall.

Generell gilt, dass Wucherungen der Mundschleimhaut bzw. der Gingiva hinsichtlich ihrer Ätiologie abgeklärt werden sollten. Dazu zählen eine Inspektion der Mundhöhle und eine ausführliche Anamneseerhebung (speziell hinsichtlich der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten). Es sollten insbesondere zeitliche Aspekte (Entstehungsdauer), lokal modifizierende Faktoren (z. B. Mundatmung) und auch funktionelle bzw. ästhetische Probleme erfragt werden. Bekannt ist, dass unabhängig von systemischen oder lokalen Faktoren, welche die Entstehung einer Gingivawucherung modifizieren können, die bakterielle Plaqueakkumulation in diesen Bereichen oftmals als Auslöser oder Kofaktor fungiert. Aus diesem Grund sollten Pa­tienten mit gingivalen Wucherungen auch immer über eine effektive Mundhygiene aufgeklärt und dementsprechend instruiert werden. Bei medikamentös induzierten Wucherungen, die oftmals bei immunsupprimierten Transplantationspatienten vorkommen, nimmt die Behandlung einer Gingivitis oder Parodontitis einen sehr hohen Stellenwert ein, da die bakterielle Last beim Unterlassen einer Therapie schwerwiegende Komplikationen auslösen kann^9,10,18.

Die Diagnose eines peripheren Riesenzellgranuloms war in dem beschriebenen Patientenfall klinisch, ohne histologischen Befund, nicht abschließend zu stellen. Eine Verdachtsdiagnose auf der Basis der Lokalisierung, der Beschaffenheit und der Erfahrung des Behandlers im Umgang mit ähnlichen Veränderungen bzw. Neubildungen der Mundschleimhaut konnte jedoch bereits geäußert werden. Die einzelnen klinischen Merkmale wurden schon genauer erläutert.

Da der Patient bereits in der ersten Mundhygiene­training-Sitzung mit einem PCR-Wert von 13 % eine sehr gute Mundhygiene nachweisen konnte, wurde in einem weiteren Schritt die parodontalchirurgische Entfernung der Neubildung geplant. Hier stellte sich in erster Linie die Frage nach der Deckung der zwangsläufig beim Exzidieren iatrogen entstehenden Rezession. Es standen zunächst folgende Verfahren zur Auswahl:

• Bindegewebstransplantation,
• koronaler Verschiebelappen und
• Kombinationen des koronalen Verschiebelappens mit Schmelzmatrixproteinen oder mit einem Binde­gewebstransplantat.

Da es der ausdrückliche Wunsch des Patienten war, den chirurgischen und finanziellen Aufwand so gering wie möglich zu halten, wurde im Endeffekt der alleinige koronale Verschiebelappen gewählt. In der Literatur sind Modifikationen der klassischen Technik² für isolierte¹¹ und multiple³¹ Rezessionen beschrieben worden. Durch die Anwendung dieser Technik konnte bezüglich der Wurzeldeckung und der Farbgebung ein optimales Ergebnis erzielt werden. Als weitere Vorteile des Verfah­rens gelten die unmittelbar post operationem gewährleistete Blutversorgung und die meist geringere Patientenmorbidität, da nur ein Operationsgebiet vorliegt (keine Entnahmestelle). Die Voraussetzungen für einen koronalen Verschiebelappen lagen mit einer künstlich kreierten Miller-Klasse I und einem apikal des Defektes hinlänglich breiten Band an keratinisierter Gingiva vor. Auch die Dicke des Gewebes (dicker Biotyp) war ausreichend, um auf ein darunterliegendes Bindegewebstransplantat verzichten zu können²¹. Als nachteilig wird das durch die koronale Verschiebung abflachende Vestibulum angesehen, wobei bislang nicht geklärt ist, ob es sich im Laufe der Zeit nicht wieder auf die ursprüngliche Tiefe ausdehnt²¹.

Hauptziel der parodontalen Therapie ist es heute, parodontale Strukturen gesund zu erhalten und infolgedessen die natürliche Bezahnung der Patienten möglichst ein Leben lang in Funktion zu halten. Dennoch kann der Patientenwunsch nach einer langfristigen ästhetischen Lösung nicht ignoriert werden. Daher wurde 1988 erstmals von Miller der Ausdruck der „plastischen Parodontalchirurgie“ geprägt, unter den auch die Therapie von im sichtbaren Bereich liegenden Rezessionen fällt. Oftmals ist es der alleinige Wunsch des Patienten, freiliegende Wurzeloberflächen decken zu lassen, aber dieser Wunsch kann bei bestehenden Hypersensibilitäten oder der Entwicklung kariöser Läsionen auf den Wurzeloberflächen durchaus medizinisch begründet sein. Eine ähnliche Situation lag auch in diesem Fallbeispiel vor, da es sich neben einer ästhe­tischen Komponente um einen pathologischen Prozess handelte.

Die Auswahl der „richtigen“ parodontalchirurgischen Technik ist bereits mehrfach in der Literatur diskutiert worden. Ein kombiniertes operatives Vorgehen mit Schmelzmatrixproteinen bzw. mit gleichzeitiger Unterlage eines Bindegewebstransplantates wurde aus den bereits genannten Gründen abgelehnt. 2002 wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit zur Effektivität plastischer parodontalchirurgischer Verfahren freie Schleimhauttransplantate, Techniken der gesteuerten Geweberegeneration mit resorbierbaren Membranen, Bindegewebstransplantate und koronale Verschiebelappen miteinander verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass alle diese Verfahren zu einer klinischen Verbesserung messbarer Parameter führten. Die Variabilität zwischen den einzelnen Techniken bezogen auf die mittlere Wurzeldeckung in Prozent und die Rate kompletter Wurzeldeckungen war jedoch groß. Hinsichtlich der Reduktion von Rezessionen schnitt das Bindegewebstransplantat signifikant besser als die übrigen Verfahren ab²⁸.

2008 wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit über koronale Verschiebelappen gezeigt, dass diese beim Vorliegen von singulären Miller-Klasse-I- und -II- Rezessionen zu vorhersagbaren Ergebnissen führten. Die Kombinationstherapie mit einem Bindegewebstransplantat ist der mit Schmelzmatrixproteinen hinsicht­lich einer Verbreiterung der keratinisierten Gingiva überlegen⁶. Beide Verfahren, sowohl die Kombination mit Bindegewebstransplantaten^7,8 als auch die mit Schmelzmatrixproteinen^7,20, wurden schon mehrfach in der Literatur beschrieben. Dabei führte der koronale Verschiebelappen mit Unterlage eines Bindegewebstransplantates zu besseren Ergebnissen als der alleinige koronale Verschiebelappen⁸. Die Verwendung von Schmelzmatrixproteinen in Kombination mit einem koronalen Verschiebelappen ist hingegen vorhersagbarer als der alleinige koronale Verschiebelappen⁸. Hinsichtlich der Wurzeldeckung liefert diese Kombination allerdings gegenüber dem koronalen Verschiebelappen mit Bindegewebstransplantat schlechtere Resultate⁷. Als Argument für die Verwendung von Schmelzmatrixproteinen wird immer wieder die geringere Patientenmorbidität genannt²⁴, welche bei der Entnahme eines Bindegewebstransplantates erhöht ist¹⁶. Entscheidend für einen langfristigen Erfolg mit der koronalen Verschiebelappentechnik sind die Lappendicke (mindestens 0,8 mm)⁴, eine möglichst geringe Lappenspannung (0,4 g)²⁵ und die postoperative Lage des Gingivarandes (1 bis 2 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze)²⁶.

Bereits 1965 wurde in einer Tierstudie nachgewiesen, dass ca. 50 % des bedeckten Defektes ein bindegewebiges Attachment aufweisen, was histologisch nicht die Qualität des epithelialen Attachments hat, aber offenbar auch selten zur Ausbildung tiefer parodontaler Taschen führt³⁰. Dieser Effekt konnte immerhin auch im vorliegenden Fall über einen Zeitraum von 14 Monaten beobachtet und bestätigt werden. Die bukkale Sondierungstiefe an Zahn 11 ließ sich in dieser Zeitspanne von 5 auf 2 mm reduzieren. Ein Einfluss auf das Attachmentniveau wurde nicht beobachtet.

Gegenüber dem Ausgangsbefund konnte die lokale parodontale Situation objektiv verbessert werden: Die effektive individuelle Plaquekontrolle brachte der Patient bereits mit (PCR 13 %), und durch den par­odontalchirurgischen Eingriff wurde zusätzlich einer erschwerten Plaquekontrolle aufgrund des Verlaufs der marginalen Gingiva entgegengewirkt, was ebenfalls zur Kariesprophylaxe bzw. zur Verhinderung einer Wurzelkaries beitragen kann²⁸. In dieser Region war es möglich, die Breite der keratinisierten Gingiva beizubehalten, wodurch sich die Langzeitstabilität positiv beeinflussen lässt. Auch die ästhetischen Erwartungen des Patienten konnten erfüllt werden. Erwähnt werden sollte außerdem, dass der Patient Nichtraucher ist, was prognostisch für koronal verschobene Lappen vorteilhaft zu sein scheint²⁹. Aufgrund der Tatsache, dass weitere Faktoren, welche einen Einfluss auf die Langzeitprognose haben könnten (patientenbezogen: ineffektive Plaquekontrolle und unregelmäßig wahr­ge­nommene unterstützende Parodontitistherapie; zahn­bezogen: zu Therapiebeginn fortgeschrittener Kno­chen­­abbau und bestehende Furkationsbeteiligungen) nicht vorliegen, ist die langfristige Prognose des erfolgten Ein­griffs derzeit durchaus als günstig einzuschätzen^14,17,27.

Danksagung

Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Sommerer und Herrn Paun (MVZ Westfalen/Ruhr für Pathologie und Genetik, Dortmund) für die histologische Aufarbeitung und die Bereitstellung der Abbildung 15.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. M.Sc. Hari Petsos, Frankfurt/Main, Dr. med. Jörg Korte, Soest, und Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz, Frankfurt/Main

Literatur

1.Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975;25:229-235.

2.Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989;60:316-319.

3.Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.

4.Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70:1077-1084.

5.Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of
periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review.
J Clin Periodontol 2014;41(Suppl 15)S44-S62.

6.Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review.
J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):136-162.

7.Cheng GL, Fu E, Tu YK et al. Root coverage by coronally advanced flap with connective tissue graft and/or enamel matrix derivative: a meta-analysis. J Periodontal Res 2015;50: 220-230.

8.Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a
subepithelial connective tissue graft.
J Periodontol 2004;75:413-419.

9.Dannewitz B, Eickholz P. Glossar der Grundbegriffe für die Praxis:
Gingivawucherungen. 1. Ätiologie. Parodontologie 2002;13:179-184.

10.Dannewitz B, Eickholz P. Glossar der Grundbegriffe für die Praxis:
Gingivawucherungen. 2. Therapie. Parodontologie 2002;13:393-398.

11.De Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects: three-year results. J Clin Periodontol 2007;34:262-268.

12.Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (Hrsg). Klassifikation der Parodontal­erkrankungen. Berlin: Quintessenz, 2002.

13.Eickholz P. Glossar der Grundbegriffe für die Praxis: Faziale/orale Rezessionen. 1. Ätiologie. Parodontologie 2004;15:411-415.

14.Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl B. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35:165-174.

15.Matter J. Creeping attachment of free gingival grafts. A five-year follow-up study.
J Periodontol 1980;51:681-685.

16.McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters.
J Periodontol 2003;74:1110-1125.

17.McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67:666-674.

18.Mighell AJ, Robinson PA, Hume WJ. Peripheral giant cell granuloma: a clinical study of 77 cases from 62 patients, and literature review. Oral Dis 1995;1:12-19.

19.Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5:8-13.

20.Nemcovsky CE, Artzi Z, Tal H, Kozlovsky A, Moses O. A multicenter comparative study of two root coverage procedures: coronally advanced flap with addition of enamel matrix proteins and subpedicle connective tissue graft. J Periodontol 2004;75:600-607.

21.Nickles K, Mayer M, Eickholz P. Glossar
der Grundbegriffe für die Praxis: Plastische Parodontalchirurgie. Teil 4: Koronaler Verschiebelappen. Parodontologie 2011;22: 163-167.

22.Nyman S, Lindhe J, Rosling B. Periodontal surgery in plaque-infected dentitions. J Clin Periodontol 1977;4:240-249.

23.O’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol 1972;43:38.

24.Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review.
Ann Periodontol 2003;8:303-320.

25.Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000;71:
188-201.

26.Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M et al. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete
root coverage. J Periodontol 2005;76:
713-722.

27.Pretzl B, Kaltschmitt J, Kim TS, Reitmeir P, Eickholz P. Tooth loss after active
periodontal therapy. 2: tooth-related factors. J Clin Periodontol 2008;35:175-182.

28.Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I,
Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions:
a systematic review. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl 3):178-194;discussion 195-196.

29.Silva CO, de Lima AF, Sallum AW,
Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage in smokers and non-smokers: stability of outcomes between 6 months and 2 years. J Periodontol 2007;78:
1702-1707.

30.Wilderman MN, Wentz FM. Repair of a dentogingival defect with a pedicle flap.
J Periodontol 1965;36:218-231.

31.Zucchelli G, de Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000; 71:1506-1514.