Dr. med. dent., M.Sc. Hari Petsos, Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main

Ein 19-Jähriger mit gesunden parodontalen Verhältnissen wies bei der Erstvorstellung am Zahn 11 eine zentral gelegene, marginale Gingivawucherung auf. Der Patient war Nichtraucher und wünschte neben dem Erhalt des Zahnes eine möglichst ästhetische und kosteneffiziente Entfernung des Befundes ohne größeren chirurgischen Aufwand. Da die Option einer nicht chirurgischen Therapie ausschied, wurde zur Entfernung eine Modifikation des klassischen koronalen Verschiebelappens gewählt.

Die in diesem Beitrag aufgezeigten ästhetischen Aspekte werden durch die Erfolge und Erkenntnisse moderner Parodontitisforschung immer wichtiger. Ein hochkonzentriertes Update rund um die Parodontologie liefert die EuroPerio9 vom 20. bis 23. Juni 2018 in Amsterdam.

Während es in der Parodontologie meist um den langfristigen Erhalt vorgeschädigter Zähne geht, rückt in der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie weniger der Zahnerhalt als vielmehr der Wunsch der Patienten nach ansprechenden Korrekturen (möglicher Folgen der parodontalen Erkrankung und Therapie) in den Vordergrund. Der Zahnerhalt und die im klassischen Sinne kaufunktionelle Rehabilitation sind zwingende Voraussetzungen für diese Art von therapeutischen Maßnahmen¹³. In einem Beitrag für die Zeitschrift Quintessenz beschreibt Dr. Hari Petsos von der Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Uni Frankfurt am Main die chirurgische Exzision einer gingivalen Wucherung und die anschließende chirurgische Versorgung in Abstimmung mit dem Patienten (Quintessenz 2016; 67 (3): 289–300).

Rezessionen können unter anderem durch parodon­tale, zahnerhaltende, aber auch kieferorthopädische Behandlungen verursacht sein. Nicht jede diagnostizierte Rezession ist per se eine Indikation für einen chirurgischen Folgeeingriff, jedoch sind diese elektiven Folgebehandlungen von solchen (selteneren) zu unterscheiden, die im Zuge einer chirurgischen Exzision von gingivalen Wucherungen zur Deckung iatrogener Rezessionen notwendig werden können. Dabei kann auf das gleiche Repertoire chirurgischer Techniken wie in der klassischen Rezessionsdeckung zurückgegriffen wer­den, aber hier spielen nicht nur die primär klinischen Befunde, sondern zusätzlich sekundär der Wunsch des Patienten bei der Auswahl des therapeutischen Ver­fahrens eine Rolle. Dies führt dazu, dass neben den aktuell viel diskutierten und modernen Techniken wie beispielsweise den Bindegewebstransplantaten auch klassische Vorgehensweisen wie der koronale Verschiebelappen zielführende und durchaus praktikable Therapiealternativen sein können⁵.

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Anamnese

Familienanamnese

Der 19 Jahre alte Patient war ledig und studierte Sportwissenschaft im ersten Semester. Seine Familienanamnese war unauffällig, es bestand keine regelmäßige Medikation.

Abb. 1 Klinischer Ausgangsbefund (23.01.2014) der breitbasig aufsitzenden, bläulich-lividen Veränderung des marginalen (zentralen) Gingivasaums an Zahn 11

Spezielle zahnärztliche Anamnese und weiterführende Präventionsmaßnahmen

Der Patient stellte sich erstmals auf Überweisung seines Hauszahnarztes im Januar 2014 in der Praxis Dres.Korte und Petsos in Soest vor. Er berichtete über eine seit ca. zwei Monaten bestehende Schwellung des Zahnfleisches im Bereich des oberen rechten mittleren Schneidezahnes, die er optisch insbesondere beim Lächeln als sehr störend empfand (Abb. 1). Zuvor hatte sein Hauszahnarzt periodisch professionelle Zahnreinigungen und Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Der Patient war Nichtraucher, putzte seine Zähne zweimal am Tag und verwendete als Hilfsmittel zur Reinigung der Interdentalräume regelmäßig Zahnseide. Er gab an, dass bei ihm im Jahr 2011 eine kieferorthopädische Behandlung abgeschlossen worden war. Der Patient wirkte motiviert und war sehr an einer weiteren Therapie interessiert.

Erwartungen des Patienten

Der Patient wünschte eine möglichst ästhetische Korrektur der Zahnfleischwucherung und den Erhalt des Zahnes 11. Ihm war an einer Abklärung und Therapie gelegen, bei der die Kosten gering und sowohl der chirurgische als auch der zeitliche Aufwand überschaubar gehalten werden sollten.

Abb. 2 Ausgangsbefund (23.01.2014) Parodontalstatus

Befunde

Extra- und intraoraler Befund

Der extraorale Befund war unauffällig.

Abbildung 2 zeigt den Zahn- und Parodontalstatus. Palatinal der Zähne 13 bis 23 und lingual der Zähne 33 bis 43 waren Retainer adhäsiv befestigt, was auf die abgeschlossene kieferorthopädische Therapie hindeutete. Alle Zähne reagierten auf den Sensibilitätstest positiv und wiesen keine Perkussionsempfindlichkeit auf. Es fanden sich kaum harte und weiche supragingivale bakterielle Beläge. Auch Verfärbungen waren so gut wie nicht vorhanden. Lediglich in Regio 11 lag bukkal eine Sondierungstiefe von 5 mm vor, welche anhand des klinischen Befundes (vgl. Abb. 1) eindeutig im Sinne einer Pseudotasche zu erklären war. Attachmentverluste konnten nicht festgestellt werden. Im Bereich des Gingivasaumes auf der labialen Seite des Zahnes 11 saß breitbasig eine etwa 4 mm hohe und 6 mm breite Gingivawucherung auf, deren Oberfläche glatt und rötlich bis bläulich-livide war. Der restliche Mundschleimhautbefund war unauffällig (Abb. 2).

Da keinerlei Vorbehandlung erfolgen musste, konnte die aus klinischer Sicht primär pathologische und sekundär ästhetische Problematik (aus Sicht des Patienten war diese Rangfolge umgekehrt) in der Oberkieferfront im Bereich des Zahnes 11 genauer inspiziert werden.

Abb. 3 Einzelzahnaufnahme 11 (23.01.2014)

Röntgenbefund

Zur Erstvorstellung wurde eine Einzelzahnaufnahme des Zahnes 11 in Rechtwinkeltechnik angefertigt. Es lag kein Knochenabbau vor (Abb. 3). Dieser kann jedoch oftmals mit dem Vorliegen ähnlich aussehender Befunde (z. B. peripheres Riesenzellgranulom) der Mundschleimhaut assoziiert sein.

Diagnose

Die Diagnose lautete: Verdacht auf ein peripheres Riesenzellgranulom in Regio 11.

Therapieplanung

Die Therapieplanung umfasste folgende Punkte:

• Mundhygienetraining mit Motivation und Instruk­tion zu einer effektiven individuellen Mundhygiene sowie professionelle Zahnreinigungen als Vorbereitung auf einen parodontalchirurgischen Eingriff;
• Exzision und gleichzeitige parodontalchirurgische Deckung des entstehenden Defektes in Regio 11 durch einen koronalen Verschiebelappen.

Aufklärung, Beratung und weiter­führendes ärztliches Gespräch

Die erhobenen Befunde wurden dem Patienten ausführlich und in verständlicher Form erläutert. Danach erfolgten eine Gegenüberstellung der Behandlungsziele und seiner subjektiven ästhetischen Erwartungen sowie eine Erläuterung der einzelnen erforderlichen Therapieschritte. Als Behandlungsalternativen wurden der Versuch einer elektrochirurgischen Exzision, eine Exzision mit nachfolgender Deckung des Defektes mittels eines Bindegewebstransplantates, eine Exzision mit an­schließender Kombinationstherapie aus einem Bindegewebstransplantat und/oder Schmelzmatrixproteinen sowie einem koronalen Verschiebelappen aufgezeigt und unter den Aspekten des langfristigen Therapieergebnisses und des chirurgischen bzw. finanziellen Aufwandes mit dem Patienten besprochen. Zudem kamen die möglichen Konsequenzen bei unterlassener Behandlung zur Sprache: mittelfristig voranschreitendes Wachstum der gingivalen Veränderung mit eventueller ossärer Destruktion und Zahnlockerung⁹. Des Weiteren wurde der Patient darüber aufgeklärt, dass zur Sicherung des Therapieergebnisses eine regel­mäßige Nachsorge und eine Mitarbeit nach der aktiven Behandlung notwendig sein würden. Er willigte in die geplante Therapie ein.

Therapie

Abb. 4 Präoperatives Planungsschema mit schematischer Schnittführung und vorgesehenem Lappendesign

Mundhygienetraining und -demonstration

Das präoperative Mundhygienetraining mit Unterweisung des Patienten erfolgte am 27.01.2014. Dem Patienten wurde zunächst die Bedeutung bakterieller Plaque für die Ätiologie und Pathogenese der Gingivawucherung erläutert. Im Hinblick auf die Zahnreinigung vertiefte er seine Kenntnisse der ihn schon bekannten modifizierten Bass-Technik. Zur Reinigung der Approximalräume wurde dem Patienten die Anwendung von Zahnseide empfohlen, die er bereits regelmäßig nutzte. In dieser Sitzung wurden u. a. Mundhygieneindizes (Gingival Bleeding Index [GBI]¹, Plaque Control Record [PCR]²³) zur Motivation und Erfolgskontrolle erhoben. Im Zuge der professionellen Zahnreinigung erfolgte die Entfernung harter und weicher supra- sowie erreichbarer subgingivaler Zahnbeläge. Abschließend fand eine lokale Fluoridierung statt. Auf eine subgingivale Kürettage im Sinne einer antiinfektiösen Therapie konnte wegen des Fehlens von pathologisch vertieften Taschen ≥ 3,5 mm verzichtet werden (vgl. Abb. 2). Aufgrund des niedrigen PCR-Wertes von 13 % wurde mit der weiteren parodontalchirurgischen Planung (Abb. 4) begonnen; der GBI lag bei 4 %²².

Exzision und modifizierter koronaler Verschiebelappen am Zahn 11

Die Indikation für die Anwendung eines modifizierten koronalen Verschiebelappens lag hier zunächst in der Annahme, dass es sich nach Exzision der Gingivawucherung um eine kreierte Rezession der Miller-Klasse I handeln würde^11,19. Hinzu kam, dass apikal des vermuteten Defektes ein hinlänglich breites Band an keratinisierter Gingiva vorliegen und die übrige Gewebedicke ausreichen würde, um auf ein Bindegewebstransplantat verzichten zu können (vgl. Abb. 1). Anderenfalls hätte dieser zusätzliche chirurgische Schritt in Betracht gezogen werden müssen⁴. Eine Lateralverschiebung wurde ausgeschlossen, da die Menge des umliegenden Gewebes dazu nicht sicher ausgereicht hätte.

Abb. 5 Zustand nach Exzision der Gingivawucherung (externe Gingivektomie) und Vermessung der iatrogenen Rezession

Im Januar 2014 wurde nach Munddesinfektion, steriler Abdeckung des Patienten und zusätzlicher Lokalanästhesie zunächst die Wucherung im Sinne einer externen Gingivektomie entfernt und zur pathohistologischen Untersuchung versandt. Bei dem Eingriff fiel die Wahl allerdings nicht auf die klassische Schnittführung in einem Winkel von ca. 45° schräg nach koronal, sondern auf eine streng zirkumferent befund­orientierte Inzision perpendikulär zur Oberfläche des Zahnes. Damit wurden dünn auslaufende Gingiva­bereiche vermieden, welche später durch mögliche Nekrosen zu einer verbleibenden Rezession hätten führen können. Danach erfolgte die Vermessung des kreierten Defektes (Abb. 5).

Abb. 6 Übertragung der Rezessionstiefe (4 mm) + 1 mm auf die Interdentalpapillen

Abb. 7 Zustand nach Anlage zweier vertikaler Hilfsinzisionen zur Orientierung

Als nächster Schritt wurde die Wurzeloberfläche im Bereich der geschaffenen Rezession sorgfältig ge­glättet. Dies geschah noch vor der Mobilisation des Lappens, um das erhaltene Desmodont im Gebiet der Defektränder nicht zusätzlich zu verletzen. Nach Vermessung der Rezession wurde zu deren Tiefe 1 mm addiert, um eine spätere Defektdeckung von mindestens 1 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze zu erzielen. Diese Stelle wurde anschließend vom koronalsten Punkt der benachbarten interdentalen Papillen abgemessen und mit einer zahnärztlichen Sonde in Form eines Blutungspunktes in der Gingiva markiert (Abb. 6). Es folgten nun zwei vertikale Hilfsinzisionen zur Orientierung und zwei horizontale Inzisionen ab der Schmelz- Zement-Grenze über den jeweiligen Blutungspunkt hinaus bis zum entsprechenden „line angle“ (Übergang von der vestibulären/oralen zur approximalen Zahnfläche) mesial des Zahnes 12 bzw. 21 (Abb. 7).

Bei der klassischen Schnittführung stoppt die horizontale Inzision an dem jeweiligen Blutungspunkt und wird von dort aus vertikal erweitert. Von diesem klassischen Weg wurde hier abgewichen, da anderenfalls Komplikationen im mesialen Bereich mit dem Lippenbändchen zu befürchten waren. Die Tiefe der Rezession gibt folglich vor, wo die horizontale Inzision beim koro­nalen Verschiebelappen angesetzt werden sollte. Daraus resultiert, dass die Spitze der späteren Papille so weit apikal der derzeitigen Papille liegen muss, wie der gingivale Saum später nach koronal verschoben werden soll. Bis zu diesem Zeitpunkt sollte sich der Eingriff lediglich in der befestigten Gingiva abspielen. Anschließend erfolgten zwei vertikale Inzisionen bis in die Alveolarmukosa (in Verlängerung der zuvor angelegten Hilfsinzisionen), welche eher etwas divergierend gestaltet wurden, um die leicht prominent stehende Zahnwurzel besser bedecken zu können.

Abb. 8 Zustand nach Lappenmobilisation (Mukosa- und Mukoperiostlappen)

Abb. 9 Nahtverschluss

Lateral der entstandenen Rezession wurde zunächst ein Spaltlappen (Mukosalappen) präpariert, weil die vorhandene Gewebedicke dies zuließ. Apikal der Rezession erfolgte die Präparation eines vollen Lappens (Mukoperiostlappen). Da dieses Gewebe nach Mobilisation des Lappens später auf der Wurzeloberfläche zu liegen kommt, sollte es optimal vaskularisiert sein. Etwa 3 bis 4 mm apikal wurde eine horizontale Periostschlitzung vorgenommen, gefolgt von der stumpfen Präparation bis in die alveoläre Mukosa unter Entfernung sämtlicher Muskelansätze. Dabei galt die besondere Aufmerksamkeit den inserierenden Muskelansätzen des Lippenbändchens, welche ebenfalls entfernt wurden, um das spätere Auftreten einer Rezession durch den Zug des Lippenbändchens zu vermeiden. Bei diesem Schritt wurde wiederholt darauf geachtet, dass der nun mobile Lappen möglichst spannungsfrei etwa 1 mm koronal der Schmelz-Zement- Grenze zu liegen kam (Abb. 8).

Des Weiteren wurde der faziale Epithelanteil der Papillen entfernt, um ein Wundbett zur besseren Adap­tation des mobilisierten Lappens zu schaffen. Der Lappen wurde passiv nach koronal verschoben und so positioniert, dass der zukünftige Gingivarand ca. 1 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze zu liegen kam. In dieser Position erfolgten sodann die Fixierung des Lappens mit Nähten und seine Adaptation. Dabei wurden zunächst im Bereich der Papillen Einzelknopfnähte geknüpft, danach die vertikalen Inzisionen ebenfalls mit Einzelknopfnähten (SABApol 5-0, Fa. Sabana Medizin­bedarf, Wiesbaden) readaptiert (Abb. 9) und außerdem zwei horizontale Matratzennähte nach pa­latinal über (SABApol 5-0) sowie unter (SABAfil 4-0, Fa. Sabana) den Retainer des Zahnes geschlungen, um den Lappen zusätzlich in koronaler Richtung zu fixieren. Damit sich kein Hämatom ausbilden konnte, wurde der koronale Verschiebelappen zuletzt mittels eines in NaCl getränkten sterilen Tupfers leicht auf der Unterlage komprimiert.

Der Patient erhielt im Anschluss an den Eingriff die Anweisung, den Bereich möglichst ruhig zu halten und beispielsweise ein Aufplustern der Oberlippe bei der Verwendung einer Mundspüllösung zu vermeiden. Für die nächsten 14 Tage sollte er den Wundbereich nicht putzen, dafür aber morgens und abends etwa 2 Minuten lang mit einer 0,12%igen Chlorhexidinlösung im Sinne eines Mundbades spülen. Als Bedarfsmedikation wurde ein Analgetikum (Ibuprofen 600 mg) rezeptiert.

Abb. 10 Nahtentfernung (04.02.2014)

Abb. 11 Postoperative Kontrolle 14 Tage nach dem Eingriff (12.02.2014)

Abb. 12 Postoperative Kontrolle 10 Wochen nach dem Eingriff (16.04.2014)

Abb. 13a Postoperative Kontrolle 1 Jahr nach dem Eingriff (05.03.2015)

Abb. 13b Postoperative Kontrolle 1 Jahr nach dem Eingriff (05.03.2015)

Abb. 14 Abschlussbefund (05.03.2015)

Verlaufskontrollen

Die Nahtentfernung erfolgte 7 Tage nach dem Eingriff (Abb. 10). Im Rahmen der Verlaufskontrollen nach 14 Tagen, 10 Wochen und 1 Jahr kam es erwartungsgemäß nur noch zu geringfügigen Veränderungen des post­operativen Befundes. Während nach 14 Tagen (Abb. 11)