Der Bundesgerichtshof (BGH), das höchste deutsche Gericht in Zivilsachen, hat in einem aktuellen Urteil deutlich formuliert, welchen Beweiswert die ärztliche Behandlungsdokumentation hat (BGH, Urteil vom 5. Dezember 2023, Az.: VI ZR 108/21). Bei der Entscheidung ging es um Geburtshilfe, die Ausführungen zum Beweiswert können auf die zahnärztliche Behandlung übertragen werden.

Der BGH hat dazu ausgeführt: „Einer ordnungsgemäßen, zeitnah erstellten Dokumentation in Papierform, die keinen Anhalt für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet“, wird zugunsten des Arztes eine „Indizwirkung beigemessen“. Der Tatrichter darf vermuten, dass diese richtig ist.

Gegner muss Beweiskraft infrage stellen

Es ist dann Sache des Gegners, Umstände aufzuzeigen, die diese Beweiskraft in Frage stellen. Hierbei kann es sich um Widersprüche in der Dokumentation, andere Beweismittel oder – wie im entschiedenen Fall – um den begründeten Verdacht handeln, dass die Dokumentation im eigenen Interesse unzutreffend erfolgte. Allerdings muss die Gegenseite die Richtigkeit der Dokumentation nicht widerlegen.

Elektronische Dokumentation darf nicht manipuliert werden können

Einmal mehr zeigt sich also der Wert einer sorgfältigen und überzeugenden Dokumentation. Hierzu reicht es zum Beispiel nicht, nur die Abrechnungsposition „Ä1“ anzugeben, es muss auch notiert werden, welchen Inhalt die Beratung hatte. Übrigens gelten diese Grundsätze auch für eine elektronische Dokumentation, sofern sichergestellt ist, dass diese nicht manipuliert werden kann.

Dr. Wieland Schinnenburg, Zahnarzt und Rechtsanwalt, Hamburg

Dr. Wieland Schinnenburg studierte Zahnmedizin und Jura und war bis Ende 2017 als Zahnarzt in eigener Praxis in Schleswig-Holstein tätig. Parallel arbeitete er als Rechtsanwalt und Mediator in Hamburg und ist in diesem Bereich weiter aktiv.

Schinnenburg ist FDP-Mitglied und war unter anderem Vizepräsident der Hamburgischen Bürgerschaft. Nach der Bundestagswahl 2017 war er für eine Legislaturperiode bis Oktober 2021  Mitglied des Deutschen Bundestags und in dieser Zeit Mitglied des Gesundheits- und des Rechtsausschusses und Drogenpolitischer Sprecher der FDP-Bundestagsfraktion.