Parodontitis ist weltweit die häufigste Erkrankung der Mundhöhle bei Erwachsenen. Bei der nichtchirurgischen Parodontaltherapie ist die subgingivale Instrumentierung der Wurzeloberfläche sowie die Aufrechterhaltung einer guten Mundhygiene entscheidend. Dies geschieht mit Handinstrumenten und/oder maschinellen Instrumenten und umfasst ausdrücklich nicht die übermäßige Bearbeitung der Wurzeloberflächen, wo gezielt Zement entfernt wird, und auch keine Kürettage des Weichgewebes. Dies erfordert einen hohen Zeitaufwand und ein hohes Maß an Behandlungsgeschick.

Im „Team Journal – Präventionsmedizin und Oralprophylaxe“ wird das Fachwissen vermittelt, das ZMP, DH, Zahnärztinnen und -ärzte und alle Fortbildungswilligen für einen erfolgreichen Arbeitsalltag brauchen. Besonders hervorzuheben ist der Fokus auf die Präventionsmedizin in der Rubrik „Interdisziplinär“, die den Patienten als Ganzes betrachtet. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Es gibt zurzeit für die supra- und subgingivale Reinigung verschiedenste Instrumente auf dem Markt. Es muss bei der Auswahl der Instrumente entschieden werden, für welche Behandlungsmaßnahme diese eingesetzt werden sollen. Die Instrumente unterscheiden sich in mehreren Punkten voneinander. 

Handinstrumente

Scaler

Der Scaler hat ein sichelförmiges Arbeitsende, welches spitz in einem Punkt zusammenläuft. Aufgrund seines spitzen Arbeitsendes ist er nur für den supragingivalen Bereich geeignet. Beim Frontzahnscaler gibt es oft nur ein Arbeitsende, welches sich meist mit dem Griff und dem Hals auf einer Ebene befindet. Dieser eignet sich sehr gut für enge Frontzahnbereiche, wo größere Instrumente nicht so gut einzusetzen sind. Der Molarenscaler hingegen ist meist doppelendig, wobei die Arbeitsenden gegengleich sind. 

Es gibt unterschiedliche Instrumentengriffe. Manche sind ein reines Metallinstrument, andere hingegen haben einen Silikongriff, den es in verschiedenen Varianten gibt (Abb. 1).

Küretten

Die gewebeschonende und blutungsarme Bearbeitung der Wurzeloberfläche im subgingivalen Bereich geschieht mit Küretten. Diese sind die klassischen Parodontalinstrumente. Aufgrund ihrer abgerundeten Arbeitsenden sind sie für den subgingivalen Bereich geeignet. Es gibt drei Ausführungen von Küretten: 

• Universalküretten,
• Gracey-Küretten,
• Langer-Küretten.

Universalküretten haben einen 90-Grad-Arbeitswinkel und sind beidseitig anwendbar. Gracey-Küretten hingegen haben einen ca. 70-Grad-Arbeitswinkel und nur eine Schneidekante, die als konvexe und tiefer liegende Kante erkennbar ist. Bei Langer-Küretten wird das Arbeitsteil von Universalküretten mit dem Instrumentenhalswinkel von Gracey-Küretten kombiniert. Dadurch wird die Erreichbarkeit schwerzugänglicher Bereiche erleichtert. Die Küretten setzen sich aus mehreren Teilen zusammen (Abb. 2).

Abb. 1 Unterschiedliche Griffvarianten.

Abb. 2 Aufbau einer Kürette.

Ausführungen der Gracey-Küretten

Es gibt Gracey-Küretten in mehreren Varianten: Mini (Five)-Graceys haben einen längeren Schaft und ein kleineres Arbeitsende und gewährleisten somit einen besseren Zugang zu engen und tiefen Taschen.

Die After-Five-Graceys haben, wie die Minis – einen langen Schaft, dafür aber auch ein langes Arbeitsende, womit das Instrumentieren gerade unter engen anatomischen Verhältnissen bei interdental tiefen Taschen erleichtert wird.

Double-ended-Gracey-Küretten haben zwei Schneidekanten, da in ihnen zwei Spezialküretten kombiniert wurden. In Abbildung 3 ist ein Duo der Anterior and Posterior-Kürette (Fa. American Eagle Instruments, Missoula/USA) zu sehen. Die violette Kürette ist für den Frontzahnbereich und die Glattflächen im Seitenzahnbereich einzusetzen. Die gelbe Kürette dient zur Reinigung der Interdentalräume im Seitenzahngebiet.

Durch die XP-Technologie, die von der Firma American Eagle entwickelt wurde, ist das Aufarbeiten und Schärfen dieser Produkte, die ein goldfarbendes Arbeitsende besitzen, nicht notwendig. Sie bleiben lange Zeit scharf und werden bei Bedarf durch neue ersetzt. Die Instrumentenoberfläche wird dabei metallurgisch optimiert und ist somit haltbarer.

Abb. 3 Duo der Anterior and Posterior Kürette (Fa. American Eagle Instruments, Missoula/USA).

Abb. 4 Gracey Küretten; Hu-Friedy.

Tab. 1 Einteilung Küretten.

Anwendung der Gracey-Küretten

Die Gracey-Küretten sind durch die Nummerierung in ihre Einsatzbereiche festgelegt. Manche Hersteller kodieren ihre Produkte auch zusätzlich noch farblich. Die in Abbildung 4 gezeigten Küretten sind von der Firma Hu-Friedy. Die Skalierung der Gracey in Zahlen ist bei den meisten Herstellern gleich (Tab. 1).

Anwendungsbereiche

Die Küretten können in der unterstützenden Parodontaltherapie (UPT),  in der präventiven Therapie (professionelle mechanische Plaquereduktion, PMPR) zum Einsatz kommen – auch, wenn dort Pulver-Wasserstrahl Geräte (PWS) eingesetzt werden, um den Biofilm zu entfernen. Die subgingivale Instrumentierung in der antiinfektiösen Therapie soll nach Aussage der S3-Leitlinie mit Hand- oder maschinell betriebenen (Schall/Ultraschall-) Instrumenten entweder allein oder in Kombination durchgeführt werden. 

Die Nutzung der Handinstrumenten bedeutet für den Behandler einen höheren Kraftaufwand, welcher durch das Erlernen der richtigen Technik reduziert werden kann.

Arbeitsweise

Die Handinstrumente sind im modifizierten Bleistiftgriff zu halten. Mithilfe des Ringfingers stützt man sich in der unmittelbaren Nähe des Arbeitsbereiches ab (Abb. 5 und 6). Der Mittelfinger liegt hierbei am Instrument, der Zeigefinger ist zurückgenommen und hält zusammen mit dem Daumen das Instrument. Diese Griffweise sichert eine stabile Haltung unabhängig vom Anpressdruck, der ausgeübt wird. Der Griff des Instruments und der Mittelfinger verlaufen parallel, das Instrument liegt nicht auf dem Daumen auf. Durch das Abstützen erlangt man eine gute Kraftübertragung der mit dem Arm ausgeübten Hebelbewegung. Diese Arbeitsweise ist für die Sehnen und Gelenke schonend. Es sollte auf eine aufrechte Sitzhaltung und auf die richtige Position am Patienten geachtet werden. Die richtige Sitzposition des Behandlers ist abhängig davon, ob er Links- oder Rechtshändler ist (Tab. 2).

Abb. 5 Modifizierter Bleistiftgriff.

Abb. 6 Abstützung im Arbeitsgebiet.

Tab. 2 Arbeitsposition des Behandlers am Patienten.

Durch die richtige Adaption des Instruments am Zahn sollte nur das vordere Drittel des Instruments am Zahn anliegen. So wird eine Traumatisierung der umliegenden Weichgewebe vermieden. Die ausgeübten Arbeitszüge liegen übereinander und es sollte mithilfe von überlappenden Arbeitszügen von maximal 4 mm Zughöhe gearbeitet werden. Dabei handelt es sich um Sondier- und Arbeitszüge.

Beim Sondierzug gleitet das Instrument in einer flachen Anstellung über die Ablagerungen in Richtung Apex. Unterhalb der Konkremente wird das Instrument dann in einem Winkel von ca. 70 bis 80 Grad mit der Fazialfläche zur Wurzeloberfläche angestellt und unter kontrolliertem Druck gelöst und entfernt. 

Aufbereitung und Pflege

In der antiinfektiösen Therapie sind einwandfreie Instrumente wichtig. Die Instrumente sollten gut gereinigt und vor jeder Behandlung und bei Bedarf während der Behandlung aufgearbeitet werden. Dazu benötigt man nur wenige Hilfsmittel: einen Schleifstein, Öl und gutes Licht sowie etwas Übung und Geschick. Ziel des Instrumentenschleifens ist die optimale Schärfe der Schneidekanten.

Die Originalform sollte stets erhalten bleiben. Durch diese Maßnahme wird die Lebensdauer der Instrumente verlängert, und für den Patienten ist die Behandlung wesentlich angenehmer und kann weniger zeitauf­wendig durchgeführt werden. Der Vorteil ist, dass das Konkrement abgesprengt und nicht nur geglättet wird. Durch scharfe Instrumente wird das ­Abrutschen des Instruments vermieden.

Aufschleifen der Instrumente

Man benötigt zum Aufschleifen der Instrumente einen Schleifstein und Öl. Gutes Licht und eine Lupenbrille sind vom Vorteil. Wenn die Instrumente während der Behandlung geschliffen werden, sollte aus Sterilisationsgründen kein Öl sondern Wasser verwendet werden.

Das Öl dient der Wärmereduktion und erleichtert den Bewegungsablauf beim Schleifen. Dadurch werden Kratzspuren vermieden und die Metallpartikel, die dabei entstehen, werden in Suspension gehalten. Das verhindern die Verstopfung der Poren des Schleifsteins. Ziel des Aufschleifens der Instrumente ist es, die Originalform und die optimale Schärfe der Schneidekanten zu erhalten. Schleifsteine gibt es in verschiedenen Körnungen (Tab. 3). Beim Schleifen ist darauf zu achten, dass der Stein die Bewegung verübt und nur in wenigen Ausnahmen das Instrument bewegt wird (Abb. 7). 

Die Haltung des Schleifsteins ist ebenfalls zu beachten. Der Schleifwinkel bei Scaler und Küretten beträgt 100 bis 110 Grad. Bei der Abwärtsbewegung wird leichter Druck ausgeübt, wobei bei der Aufwärtsbewegung kein Druck ausgeübt wird, um eine Gratbildung zu verhindern. Der Schleifvorgang endet aus diesem Grund auch immer mit einer Abwärtsbewegung an der Instrumentenspitze. Diese Bewegungen werden so lange durchgeführt, bis das Instrument scharf ist. Die gegenüberliegende Schneidekante wird nun bei unterschiedlicher Steinhaltung in gleicher Weise geschliffen.

Tab. 3 Schleifsteinvarianten.

Abb. 7 Aufschleifen des Instruments.

Abb. 8 Test mithilfe des Acrylstäbchens.

Die Schleifvorgänge bei Universalküretten und Scalern gleichen einander sehr. Beide Schneidekanten werden mit einem Schleifwinkel von 110 Grad geschärft. Die Rundung wird dann in einem separaten Arbeitsschritt geschliffen. Gracey-Küretten können im oberen Drittel noch mit einem Gegenwinkel bearbeitet werden.

Zur Kontrolle der Schärfe bei jedem Instrument ist ein Acrylstäbchen zur Hand zu nehmen. Der 1er-Schaft sollte wie beim Instrumentieren an der Zahnwurzeloberfläche parallel zum Acrylstäbchen gehalten werden. So hat man einen Test, ob das Instrument scharf ist (Abb. 8).

Eine andere Möglichkeit des Instrumenten-Aufschleifens ist die maschinelle Variante. Die Nachteile dabei sind aber, dass man sie nicht während der Behandlung durchführen kann, sie zu höheren Substanzverlusten führt und auch zeitaufwendiger ist als die manuelle Aufbereitung. 

Fazit

Ausschlaggebend für eine einwandfreie Instrumentierung sind die korrekte Sitzposition des Behandlers, die Lagerung des Patienten beim Arbeiten, der modifizierte Bleistiftgriff, eine standardisierte Systematik des Behandlers und geschärfte Instrumente. Dann gelingt eine PMPR. 

Wer regelmäßig seine Instrumente mit der Hand aufschleift, bekommt eine optimale Routine und ein ausgereiftes Geschick im Aufarbeiten der Instrumente. Dadurch ist dem Behandler eine gute und einfache Bearbeitung der Wurzeloberfläche möglich. Zusätzlich ist erwiesen, dass gepflegte Instrumente eine höhere Lebensdauer haben.

Kerstin Sondermann, Dentalhygienikerin, Bocholt

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