Dr. med. dent. Eveline Sutter

Dieser Beitrag aus der Quintessenz 11/17 von Dr. Eveline Sutter et al. ist ein typisches Beispiel für eine seltene Erkrankung im Gesicht und im Mundraum, die meist durch den Zahnarzt entdeckt wird.

Der Begriff orofaziale Granulomatose wurde 1985 eingeführt und umfasst das Melkersson-Rosenthal-Syndrom und die Cheilitis granulomatosa, wobei Letztere isoliert oder auch im Rahmen des Melkersson-Rosenthal-Syndroms auftreten kann. Die orofaziale Granulomatose ist eine seltene, chronisch entzündliche Erkrankung der oralen und maxillofazialen Weichgewebe mit unklarer Ätiologie. Ihre Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild rezidivierender Schwellungen und charakteristischen nicht verkäsenden Granulomen in der Histologie. Differenzialdiagnostisch sind unter anderem ein Angioödem, Morbus Crohn, Sarkoidose und Tuberkulose abzugrenzen. Kortikosteroide bilden den wichtigsten Behandlungsansatz. Wesentlich ist die Früherkennung der Erkrankung, da Schwellungsschübe im Frühstadium anders als persistierende Schwellungen im chronischen Verlauf besser auf die medikamentöse Therapie ansprechen. Daher kommt gerade Zahnärzten eine bedeutsame Screeningfunktion zu.

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Einleitung

Bei der orofazialen Granulomatose handelt es sich um eine seltene Erkrankung, die durch granulomatöse Ent­zündungen der oralen und maxillofazialen Weich­gewebe charakterisiert ist⁵². Die orofaziale Granulomatose zeichnet sich durch initial wiederkehrende, später persistierende Schwellungszustände der orofazialen Weichgewebe und durch orale Ulzerationen ohne eine diagnostizierte systemische Erkrankung aus³².

Der Neurologe Ernst Melkersson definierte erstmals im Jahr 1928 das Syndrom der rezidivierenden Fazialis­parese und der Lippenschwellungen (Cheilitis granulo­matosa)³⁵. Kurze Zeit später erkannte der Neurologe Curt Rosenthal die Lingua plicata als Begleitsymptom⁴⁹. Seit 1949 wird die Kombination von Cheilitis granuloma­tosa, Fazialisparese und Lingua plicata als Melkersson- Rosenthal-Syndrom bezeichnet³³.

Die chronisch verlaufende, lokalisierte, indolente Lippenschwellung wurde erstmals von Guido Miescher, Direktor der Klinik für Dermatologie der Universität Zürich, im Jahr 1945 beschrieben³⁶. Die Cheilitis granulo­matosa kann isoliert oder im Rahmen eines Melkersson-Rosenthal-Syndroms auftreten. 1985 führten Wiesenfeld et al.⁵⁶ den Begriff orofaziale Granulomatose ein, der das Melkersson-Rosenthal-Syndrom und die Cheilitis granulomatosa umfasst.

Melkersson-Rosenthal-Syndrom

Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom ist eine seltene granulomatöse Erkrankung. Es präsentiert sich in der klassischen Trias aus rezidivierender orofazialer Schwellung, rekurrierender Fazialisparese und Lingua plicata^25,26,35,45. Jedoch kommt die vollständige Trias nur bei 8 bis 25 Prozent der Patienten vor^20,25,57, während die mono- und oligosymptomatischen Formen des Melkersson-Rosenthal-Syndroms mit inkompletter Ausprägung der Trias häufiger anzutreffen ist⁴².

Die Cheilitis granulomatosa tritt beim Melkersson- Rosenthal-Syndrom in 75 Prozent aller Fälle als Erstsymptom auf^15,42. Eine Fazialisparese wird in ca. 30 Prozent und eine Lingua plicata in etwa 20 bis 40 Prozent der Fälle beobachtet^15,42. Die Lingua plicata ist nicht spezifisch für das Melkersson-Rosenthal-Syndrom, sondern findet sich bei bis zu 5 Prozent der Normalbevölkerung²¹.

Tab. 1 Symptome des Melkersson-Rosenthal-Syndroms ^15,42

Die Fazialisparese kann von neurovegetativen Symptomen wie Ohrenschmerzen, Hörveränderungen und Geschmacksstörungen begleitet sein¹⁸. Eine komplette Remission ist häufig. Es wird vermutet, dass die Fazialisparese im Rahmen des Melkersson-Rosenthal- Syndroms entweder durch eine Kompression des Nervu­s facialis aufgrund einer bestehenden Entzündung oder durch eine Infiltration des Nervs aufgrund von Granulomen im Bereich des Canalis Fallopii verursacht wird^23,43. Neben der klassischen Trias sind auch Minorsymptome wie Schwellungen in anderen Gesichts­regionen, Lymphknotenvergrößerungen, Fieber und psychotische Störungen nicht unüblich^20,27,42 (Tab. 1).

Ätiologie und Epidemiologie der orofazialen Granulomatose

Die Ätiopathogenese der Erkrankung ist unklar. Als ätiologische Faktoren werden genetische, immunologi­sche, allergische und infektiöse Aspekte diskutiert¹. Die orofaziale Granulomatose tritt in allen Altersgruppen auf, aber die höchste Prävalenz ist bei Jugendlichen zu finden²⁸.

Abb. 1 und 2 9-jähriger Patient mit rezidivierenden Lippenschwellungen

Abb. 1 und 2 9-jähriger Patient mit rezidivierenden Lippenschwellungen

Klinische Präsentation der orofazialen Granulomatose

Mehr als 90 Prozent der von einer orofazialen Granuloma­tose betroffenen Patienten weisen indolente Lippenschwellungen ohne Pusbildung auf². Die Schwellungen können sich an der Ober- und/oder Unterlippe zeigen^40,44. Initial sind sie ödematös und schubweise, dann chronisch persistierend und indurierend mit vertikalen Fissuren⁴⁷ (Abb. 1 und 2). Wiederkehrende oder persistierende Gesichtsschwellungen wurden in der zygomatischen, frontalen, periorbitalen und submentalen Region sowie im Bereich der Wange und der Augenlieder beschrieben^40,46.

Abb. 3 Lingua plicata bei einer 32-jährigen Patientin

Ein häufiges intraorales Merkmal der orofazialen Granulomatose ist die generalisierte, pflastersteinartige Verdickung der bukkalen und der labialen Mukosa^1,32. Tiefe, linienförmige orale Ulzerationen mit einem erha­be­nen Randwall in der Umschlagfalte können Schmerzen verursachen². Oberflächliche orale Ulzerationen in Form von Aphthen betreffen mitunter die ganze Schleim­haut. Neben der Lingua plicata (Abb. 3) können auch eine generalisierte Gingivitis und eine Gingivahyperplasie zu den intraoralen Manifestationen der orofa­zialen Granulomatose gehören³². Zusätzlich wurden neurologische Störungen des Nervus facialis beschrieben³.

Differenzialdiagnosen

Die häufigsten Ursachen einer Lippenschwellung sind Traumata, Infektionen (Herpes simplex, Diphterie, primäre Lues, Leishmaniose) oder ein Angioödem, wobei diese Schwellungen nur von vorübergehender Natur sind. Im Fall einer Fazialisparese müssen ein Akustikusneurinom, ein Apoplex sowie virale und bakterielle Infekte ausgeschlossen werden. Bei Kindern ist ferner an das Bell-Syndrom zu denken. Darüber hinaus handelt es sich bei der orofazialen Granulomatose unter Umständen um die orale Manifestation einer systemischen Erkrankung, wozu der Morbus Crohn, die Sarkoidose und die Tuberkulose zählen^6,54. Beim Morbus Crohn und der Sarkoidose kann die orofaziale Granulomatose hingegen auch als Erstmanifestation der Krankheit erkennbar und den systemischen Symptomen vorangestellt sein^6,7,16.

Abb. 4 Histologischer Ausschnitt aus dem Lippenbiopsat des in den Abbildungen 1a und b gezeigten 9-jährigen Patienten mit rezidivierenden Lippenschwellungen: Ödem, diffuse lymphozytäre Infiltration der Lamina propria mucosae und nicht verkäsende Granulome (Pfeile). Hämatoxylin-Eosin-­Färbung, Originalvergrößerung 20x.

Diagnostik

Die Diagnose der orofazialen Granulomatose ergibt sich aus der Klinik (rezidivierende Schwellungen) und durch die pathohistologische Diagnostik des betroffenen Areals. Charakteristische histologische Merkmale sind nicht verkäsende Granulome mit Langerhans-Riesenzellen, dilatierte Lymphgefäße und perivaskuläre lymphozytische Infiltrate^19,29,56 (Abb. 4). Der histologische Nachweis der Granulome gelingt nicht immer, vor allem nicht im Frühstadium⁵³. Im chronischen Stadium zeigt sich das Lymphödem fibrosiert, was die Persistenz der Schwellung erklärt¹⁰. Nicht verkäsende Granulome werden auch bei der Sarkoidose und beim Morbus Crohn histologisch nachgewiesen. Verkäsende Granulome hingegen sind bei einer Tuberkulose zu finden¹⁰.

Tab. 2 Diagnostische Untersuchungen^19,37. OFG = orofaziale Granulomatose

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen wie ein Allergietest, ein Blutbild, eine Thorax-Röntgenaufnahme sowie eine Koloskopie sollten durchgeführt werden und dienen zur Differenzierung von Morbus Crohn, Sarkoidose, Tuberkulose, Allergien und Infektionen³² (Tab. 2). Von Routineuntersuchungen des Gastrointesti­naltraktes wird jedoch abgeraten und eine Abklärung nur bei gleichzeitigem Auftreten von gastrointestinalen Symptomen empfohlen⁵⁵.

Abb. 5 Ablauf des Therapieschemas³

Therapie

Eine spontane Remission der orofazialen Granuloma­tose ist selten⁵². Die Literatur zeigt, dass die Therapie der Erkrankung sich aufgrund der unklaren Ätiologie schwierig gestaltet^5,14,48. Wesentlich ist die Früherkennung der Erkrankung, da sich Schwellungsschübe im Frühstadium anders als persistierende Schwellungen im chronischen Verlauf besser medikamentös behandeln lassen³⁸. Das Ziel der Therapie besteht darin, die orofazialen Schwellungszustände zu reduzieren und durch Ulzerationen bedingte Schmerzen zu mildern. Kortikosteroide bilden hierbei den wichtigsten Ansatz zur Therapie der orofazialen Granulomatose⁵. Die Behandlung orofazialer Schwellungen richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung (Abb. 5).

Topische Kortikosteroide und Immunsuppressiva können direkt auf die Lippenschwellung und die oralen Ulzerationen appliziert werden^9,22. Die Wirkung topisch applizierter Kortikosteroide wurde in der Literatur bei intraoralen Läsionen und milden Lippenschwellungen als effektiv beschrieben^39,40,52. Nach der Applikation von Tacrolismus konnte eine Reduktion milder Lippenschwellungen und intraoraler Ulzerationen beobachtet werden^9,24. Kurzfristige systemische Kortisontherapien (25 bis 50 mg Prednisolon täglich über drei Wochen) können bei starker granulomatöser Infiltration eine Reduktion der Lippenschwellung sowie eine Besserung der oralen Ulzerationen herbeiführen und damit bleibende Gewebeschäden verhindern^13,30,47,52.

Intraläsionale Kortikosteroidinjektionen bei orofa­zialen Schwellungen wurden erstmals 1971 beschrieben^12,38,41. Unterspritzungen mit Triamcinolonacetonid in einer Dosierung von 10 bis 40 mg/ml in 1- oder 2-wöchigen Abständen über einige Wochen scheinen effektiv zu sein und zeigen weniger systemische Nebenwirkungen^{3,14,38,39,41,51}. Alternativ wurden Behandlungen mit systemischen Immunsuppressiva und mit Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren (Anti-TNF α) beschrieben^4,22,34,50.

Im Fall persistierender Lippenschwellungen, welche auf die medikamentöse Therapie nicht ansprechen, wird die chirurgische Keilexzision von enoral als Methode der Wahl vorgeschlagen. Jedoch sollte der Eingriff in einer inaktiven Phase durchgeführt und von perioperativen intraläsionalen Kortikosteroidinjektionen begleitet werden, um Rezidive zu verhindern^8,17,18,31. Bei Auftreten einer Fazialisparese kann eine chirurgische Intervention zur infratemporalen Dekompression des Nervus facialis weitere Pareseschübe verhindern¹¹.

Schlussfolgerungen

Wie in zahlreichen Studien gezeigt werden konnte, führt bei der orofazialen Granulomatose ein früher Therapiebeginn zu besseren Behandlungsergebnissen. Für Zahnärzte ist es somit wichtig, das klinische Bild der Erkrankung zu erkennen, damit dann weitere Abklärungen zur Sicherstellung der Diagnose durchgeführt werden können.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Eveline Sutter, PD Dr. med. Jivko Kamarchev, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Rücker und PD Dr. med. Dr. med. dent. Bernd Stadlinger, alle Zürich

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