Dr. med. dent. Michael Drefs

Aufgrund vielfältiger anatomischer Variationen kann die endodontische Behandlung von Schneide- und Eckzähnen nicht selten therapeutische Schwierigkeiten mit sich bringen, welche die Erfolgsprognose maßgeblich beeinflussen. Sowohl die Variabilität in Bezug auf die Anzahl der Wurzeln und Wurzelkanäle – besonders bei Unterkieferfrontzähnen – als auch entwicklungsbedingte anatomische Veränderungen wie Gemination, Fusion oder Invagination spielen dabei eine Rolle.

Die Kenntnis über die Art und Häufigkeit dieser morphologischen Variationsbreite ist essenziell. Eine gründliche präendodontische Diagnostik hilft dem Zahnarzt, derartige Besonderheiten im Voraus zu erkennen, um sie anschließend adäquat therapieren zu können. Auch wenn die endodontische Behandlung von Front- und Eckzähnen im Allgemeinen als unkompliziert eingestuft wird, sollte der praktisch tätige Zahnarzt auf anatomische Besonderheiten vorbereitet sein. Dr. med. dent. Michael Drefs und Dr. med. dent. Heike Steffen stellen in ihrem Beitrag alle wichtigen Informationen für die Praxis zusammen (Drefs M, Steffen H. Anatomische Besonderheiten von Front- und Eckzähnen unter endodontischen Gesichtspunkten. Quintessenz 2017;68(7):757–763).

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Einleitung

Die endodontische Behandlung von Inzisivi und Eckzähnen gilt im Allgemeinen als vergleichsweise unkompliziert und vorhersagbar. Unter den allgemeinzahnärztlich tätigen Behandlern wird die Wurzelkanalanatomie dieser Zähne überwiegend als unspektakulär wahrgenommen, während die Morphologie von Prämolaren und besonders von Molaren als deutlich komplexer und schwieriger eingestuft wird. Dabei sind die Erfolgsquoten endodontischer Primärbehandlungen an Front- und Eckzähnen im Vergleich zu Prämolaren oder Molaren nicht bedeutend höher. So kommen Ng et al.²³ in einer Übersichtsarbeit über die Erfolgsraten primärer Wurzelkanalbehandlungen zu dem Ergebnis, dass der Zahntyp keinen Einfluss auf die Erfolgsquote der Wurzelkanalbehandlung hat. Sowohl Front- und Eckzähne als auch Prämolaren und Molaren haben laut dieser Studie eine Erfolgsprognose zwischen 64 und 77 Prozent, wenn die röntgenologischen Kriterien streng angewendet werden.

Ein Grund für diese nur geringen Unterschiede der Erfolgswahrscheinlichkeiten zwischen den Zahngruppen liegt vermutlich darin, dass die anatomischen Herausforderungen im Vorfeld einer Wurzel­kanalbehandlung für Front- und Eckzähne häufig unterschätzt und der präendodontischen Diagnostik und Therapieplanung nicht ausreichend Bedeutung beigemessen werden. Auch die Inspektion des Wurzelkanalsystems im Verlauf der endodontischen Behandlung wird nicht selten aufgrund der vermeintlich einfachen Kanalmorphologie dieser Zahntypen vernachlässigt. So können als Folge einer unzureichenden Planung und einer mangelnden intrakoronalen Diagnostik leicht zusätzliche infizierte Wurzelkanäle oder Wurzelkanalstrukturen übersehen werden, welche oft für den Misserfolg der endodontischen Therapie verantwortlich sind. Die Kenntnis über vergleichsweise häufig vorkommende morphologische Besonderheiten an Front- und Eckzähnen ist jedoch Voraussetzung, um die Erfolgschancen endodontischer Primärbehandlungen für diese Zahngruppen steigern zu können.

Anzahl von Wurzeln und Wurzelkanälen

Grundsätzlich weisen obere Front- und Eckzähne ledig­lich eine Wurzel auf, die typischerweise auch nur einen Wurzelkanal beherbergt. Nahezu alle anatomischen Studien geben für diese Wurzelkonfiguration eine Häufigkeit von 100 Prozent oder knapp darunter an, so dass zusätzliche Wurzelkanäle oder gar Wurzeln in der Regel nicht zu erwarten sind^4,35,36. Allerdings existieren einige Fallberichte, die auch in mittleren und seitlichen Oberkieferfrontzähnen akzessorische Wurzeln und/oder Wurzelkanalstrukturen beschreiben^5,11,26,32.

Eine Besonderheit bei oberen seitlichen Schneide- und Eckzähnen ist, dass sie oft im apikalen Drittel der Wurzel eine Krümmung nach palatinal aufweisen, die dem Behandler aufgrund des orthoradialen Strahlengangs auf dem Anfangsröntgenbild verborgen bleibt und erst im digitalen Volumentomogramm (DVT) erkannt beziehungsweise bei der Instrumentierung des Zahnes er­tastet werden kann. Auf obere Eckzähne mit zusätz­lichen Wurzeln oder Wurzelkanälen gibt es in der Literatur keine Hinweise.

Abb. 1 Bereits das exzentrische präendodontische Röntgenbild zeigt, dass bei den Zähnen 31 bis 33 von je zwei eigenständigen Wurzelkanälen auszugehen ist.

Abb. 2 Für alle drei Zähne konnte eine Konfluenz der beiden Wurzelkanäle in je ein gemeinsames Foramen festgestellt werden. Die Zähne wurden zur Anfertigung der röntgenologischen Kontrollaufnahme vorübergehend provisorisch verschlossen.

Abb. 3 Aufgrund des ovalen Wurzelquerschnitts unterer Inzisivi existieren je ein vestibulärer und ein oraler Wurzelkanal, die im orthoradialen Strahlengang hintereinander liegen.

Abb. 4 Nicht selten weisen untere Frontzähne auch zwei eigenständige Wurzeln auf.

Bezogen auf die Anzahl der Wurzeln und Wurzel­kanäle in unteren Inzisivi scheint es eine größere Variations­breite zu geben. So weisen anatomische Studien darauf hin, dass zwei eigenständige Kanäle in etwa 40 Prozent der Fälle vorkommen² (Abb. 1 bis 3). Aufgrund des ovalen Wurzelquerschnitts unterer Frontzähne liegen die beiden Wurzelkanäle im orthoradialen Strahlengang hintereinander und lassen sich oft nur im exzentrischen Röntgenbild gut darstellen. Selbst die Anzahl der Wurzeln variiert bei Unterkieferschneidezähnen. Während die überwiegende Mehrzahl durch eine Wurzel charakterisiert ist, treten in 10 bis 40 Prozent der Fälle nicht selten auch zwei Wurzeln auf¹⁶ (Abb. 4).

Im Mikro-Computertomogramm gelingt es, die Morphologie des Endodonts exakt abzubilden, und so konnte gezeigt werden, dass die vermeintlich einfache Anatomie unterer Schneidezähne erheblich komplexer ist. Sie reicht von zwei bis drei Wurzelkanälen, die apikal in ein und dasselbe Foramen münden, bis hin zu drei separaten apikalen Austrittspforten oder stark ovalen Wurzelkanalquerschnitten^20,22. Auch wenn die klassische Typ-I-Konfiguration (ein Wurzelkanal mit einem apikalen Foramen) der Wurzelkanalklassifikation nach Vertucci am häufigsten auftritt, ist die morphologische Variationsbreite unterer Inzisivi verhältnismäßig groß.

Die Anatomie unterer Eckzähne gestaltet sich oftmals nicht weniger komplex³³. So werden auch bei diesen Zähnen in 1,7 bis 5 Prozent der Fälle zwei eigenständige Wurzeln beobachtet^25,27. Die Typ-I-Wurzelkanalkonfiguration nach Vertucci, wie sie für untere Eckzähne allgemein angenommen wird, existiert tatsächlich in etwa 78 bis 98 Prozent der Fälle^27,35. Diese Zähne weisen besonders häufig im mittleren und apikalen Wurzel­drittel akzessorische Wurzelkanäle auf^34,35.

Das Wissen um die Anzahl der Wurzeln und Wurzelkanäle ist für den Zahnarzt ein entscheidender Faktor im Hinblick auf den Erfolg der Wurzelkanalbehandlung. Aufgrund von übersehenen und somit unbearbeiteten und nicht desinfizierten Wurzelkanalstrukturen lässt sich keine adäquate Therapie durchführen, was zwangsläufig zum Scheitern der endodontischen Maßnahme führt. Die Kenntnis über oft vorkommende Variationen des Wurzelkanalsystems sollte den Behandler motivieren, nach derartigen morphologischen Besonderheiten zu suchen und die betroffenen Kanäle im Fall des Auffindens chemomechanisch zu reinigen sowie bakteriendicht zu verschließen, was letztlich eine Steigerung der Erfolgsprognose nach sich zieht.

Einen ersten Hinweis auf das Vorliegen eines zweiten Wurzelkanals oder gar einer zusätzlichen Wurzel gibt häufig schon das präendodontische Röntgenbild. Sobald ein doppelter Parodontalspalt erkennbar ist, sollte von einem achtförmigen Wurzelquerschnitt ausgegangen werden, der oftmals zwei separate Wurzelkanäle beherbergt. Zusätzlich zum orthoradialen Röntgenbild sind exzentrische Aufnahmen hilfreich, um bei Verdacht auf weitere Wurzelkanalstrukturen wichtige Informationen über die tatsächliche Anzahl der Kanäle zu erhalten. Bei unklaren Strukturen ist ein DVT aufschlussreich.

Andere Hinweise auf zusätzliche Wurzelkanäle sind beispielsweise eine Einziehung der Zahnkrone beziehungsweise -wurzel, die oft erst bei der Inspektion mit Lupe beziehungsweise Mikroskop sichtbar wird oder sich mit der Parodontalsonde ertasten lässt. Auch ein abrupter Stopp des Hauptkanals bei der Sondierung desselben kann ebenso auf eine Aufzweigung in zwei kleinere Äste hindeuten wie die exzentrische Lage des Wurzelkanalinstruments im Zuge der röntgenologischen Messaufnahme⁷.

Entwicklungsbedingte anatomische Variationen

Während der pränatal stattfindenden Odontogenese oder der späteren Entwicklung des Zahnes kommt es oftmals zu Fehlbildungen, die sich dann auch im späteren Erscheinungsbild des voll ausgebildeten Zahnes widerspiegeln. Meist betrifft die Fehlbildung nicht nur die äußere Form des Zahnes, sondern auch die Wurzelkanal­morphologie. Dies kann eine gegebenenfalls notwendig werdende endodontische Behandlung deutlich erschweren.

Dens invaginatus

Der Dens invaginatus (Synonym: Dens in dente) gilt als Fehlbildung der Zahnhartsubstanz infolge einer Einfaltung der Zahnpapille im Laufe der Zahnentwicklung und tritt in etwa 0,25 bis 10 Prozent der Fälle auf¹⁵. Ausgehend vom Foramen caecum reicht die Einstülpung sowohl des Schmelzes als auch des Dentins oft bis tief in die Wurzel¹⁵. Obwohl diese Art der Fehlbildung auch an Prämolaren⁹ und Molaren⁶ beobachtet werden konnte, sind Invaginationen am häufigsten an oberen seitlichen Schneidezähnen zu finden. Obere mittlere Schneide- und Eckzähne sowie Front- und Eckzäh­ne des Unterkiefers können ebenfalls betroffen sein¹⁵. In etwa 43 Prozent der Fälle tritt diese morphologische Besonderheit bilateral auf¹².

Abb. 5 Oft wird ein Dens invaginatus erst als Zufalls- befund im Röntgenbild erkannt.

Abb. 6 Bereits kurz nach dem Zahndurchbruch ...

Abb. 7 ... kann häufig eine durch die Invagination hervorgerufene Fistel beobachtet werden.

Abb. 8 In vielen Fällen muss neben der Invagination auch das Wurzelkanalsystem endodontisch behandelt werden.

Die Ausprägung der Invagination kann unterschied­lich sein und wird in den meisten Fällen in Anlehnung an die Klassifikation nach Oehlers²⁴ unterteilt. Dabei gilt Typ I als eine einfache, blind endende Schmelz­einstülpung im Bereich der Zahnkrone und stellt die unkomplizierteste Form der Invagination dar. Die Invagination des Typs II reicht bis in die Zahnwurzel hinein und kann mit der Pulpa kommunizieren. Die schwerste Form (Typ III nach Oehlers) wird als Invagination beschrieben, die ein eigenes apikales Foramen bildet und im Periapikalgewebe oder im Parodontalligament mündet (Abb. 5).

Aufgrund einer atypischen Kronenmorphologie lässt sich ein Dens invaginatus manchmal schon bei der klinischen Untersuchung diagnostizieren. So können ein tiefes Foramen caecum oder eine zapfenförmige Zahnkrone Hinweise auf das Vorliegen einer Invagination sein. Für gewöhnlich wird ein Dens invaginatus aber als Zufallsbefund im Röntgenbild entdeckt¹⁵. Je nachdem welche Form der Invagination vorliegt, können bereits kurz nach dem Zahndurchbruch Beschwerden, Schwellungen oder Fisteln ausgehend von dem betroffenen Zahn auftreten (Abb. 6 und 7). Die Invagination ist vielfach nur durch eine dünne Lamelle vom Wurzelkanalsystem getrennt und kann im Fall einer Infektion eine Nekrose der Pulpa nach sich ziehen¹⁸.

Bei einem Dens invaginatus vom Typ II beziehungsweise III lässt sich die Therapie oftmals auf die solitäre Behandlung der Invagination beschränken, um die Vitalität der Pulpa aufrechtzuerhalten³¹. Ist jedoch bereits eine irreversible Pulpitis oder eine Pulpanekrose eingetreten, muss neben der Invagination auch das gesamte Wurzelkanalsystem behandelt werden (Abb. 8). Eine Typ-I-Invagination stellt eine Kariesprädilektionsstelle dar, so dass sich eine frühzeitige adhäsive Versiegelung empfiehlt.

Abb. 9 Einziehungen oder Furchen in der koronalen Zahnhartsubstanz, die im Rahmen der klinischen Befunderhebung auffallen, deuten vielfach auf eine Gemination hin.

Gemination

Die Gemination ist auch unter dem Begriff der Zahnkeimpaarung bekannt und wird als unvollständige Teilung eines Zahnkeimes verstanden⁸. Obwohl Ge­minationen auch bei Prämolaren und Molaren be­obachtet wurden, sind überwiegend Schneide- und Eckzähne betroffen^8,29. Aufgrund der nicht abgeschlossenen Teilung verändert sich die Gesamtzahl der Zähne in der Mundhöhle für gewöhnlich nicht. Die Zahnkrone ist in der Regel verbreitert und kann sogar die doppelte Breite der ursprünglichen Zahnkrone erreichen¹. Charakteristisch sind Einziehungen oder Furchen der Zahn- und Wurzeloberfläche, die bereits bei der ersten Inspektion im Rahmen der intraoralen Befundaufnahme erkannt werden können (Abb. 9).

Abb. 10a Im DVT wird deutlich, ...

Abb. 10b ... dass die Teilung des Zahnes 12 nicht vollständig vollzogen ist.

Auch wenn diese Form der Zahnanomalie mit einer Prävalenz von weniger als 1 Prozent verhältnismäßig selten vorkommt^3,14,29, ist die Kenntnis ihrer Existenz wichtig, um im Fall einer endodontischen Maßnahme adäquat reagieren zu können. Während meist nur eine gemeinsame Pulpakammer existiert, gestaltet sich die Morphologie des Wurzelkanalsystems oft komplexer. So können beispielsweise zwei³⁸ oder auch drei separate Wurzelkanäle vorliegen, die es im Rahmen der endodontischen Behandlung aufzufinden und chemomechanisch zu bearbeiten gilt (Abb. 10a und b). Bezüglich der Ätiologie von Zahnkeimpaarungen existieren in der Literatur nur Vermutungen, aber keine gesicherten Erkenntnisse. Es werden sowohl genetische Faktoren als auch Traumata oder entzündliche Ursachen genannt³⁷.

Schizodontie

Kommt es zur vollständigen Teilung eines Zahnkeimes, so spricht man von einer Schizodontie beziehungsweise einer vollständigen Zwillingsbildung. Es entsteht somit ein überzähliger Zahn, der in Form und Größe seinem Zwillingspartner entspricht¹⁹. Auch diese Anomalie wird in der überwiegenden Zahl der Fälle bei Frontzähnen sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer be­obachtet und kommt häufiger im Milch- als im per­manenten Gebiss vor¹⁰. Sollte eine endodontische Therapie an einem der beiden „Zwillinge“ notwendig werden, ist in der Regel mit keiner zusätzlichen Schwierigkeit zu rechnen, da die Wurzelkanalsysteme der Zähne vollständig voneinander getrennt sind und keinerlei Verbindungen vorliegen.

Fusion

Die Fusion ist eine anatomische Besonderheit, die in der überwiegenden Zahl der Fälle nur bei Front- und Eckzähnen beschrieben wird. Bei der Fusion oder auch Synodontie handelt es sich um die Verschmelzung zweier originär getrennter Zahnkeime, welche im Verlauf der weiteren Zahnentwicklung erfolgt. Dabei kann die Vereinigung der beiden Zahnkeime sowohl im Wurzeldentin als auch im Bereich der Zahnkrone beobachtet werden¹⁵. Anders als bei der Gemination wird als Folge der Vereinigung der beiden Zahnkeime meist eine Zahnunterzahl im Gebiss festgestellt.

Neben der Zahnzahl unterscheidet sich auch die Wurzelkanalmorphologie fusionierter Zähne von der der Gemina­tion. Während Zähne mit einer Gemination in der Regel eine gemeinsame Pulpakammer aufweisen, ist das Wurzelkanalsystem fusionierter Zähne meist voneinander getrennt. Je nach Ausmaß der Fusion sind aber auch Verbin­dungen beider Wurzelkanalsysteme möglich, was die Differenzierung zwischen Fusion und Gemination häufig erschwert. Besonders dann, wenn die Zahnanzahl aufgrund weiterer Anomalien insgesamt reduziert ist oder die Fusion eines Zahnkeimes mit einem überzähligen Zahnkeim (zum Beispiel Mesiodens) erfolgte, gelingt die Unterscheidung beider Variationen oftmals nicht mehr eindeutig²⁸. Wenn unklar ist, welche anatomische Va­riation vorliegt, kommt vielfach der Begriff „doppelter Zahn“ zur Anwendung.

Je nach Bevölkerungsgruppe wird für Fusionen eine Prävalenz bis zu 3 Prozent angegeben, was die der Gemination zu übersteigen scheint^13,19. Außerdem sind Milchzähne offenbar häufiger betroffen als das permanente Gebiss. Die Verschmelzung zweier Schneidezähne ist der Regelfall, wenn eine Fusion beobachtet wird. Es gibt aber auch Fälle, bei denen die Verschmelzung von Schneide- und Eckzähnen sowie Schneidezähnen mit überzähligen Zahnanlagen beschrieben wird¹⁹. Die famili­äre Häufung dieser morphologischen Variation legt eine genetische Disposition nahe. Auch ein bilaterales Auftreten ist möglich.

Die Ätiologie der Fusion ist weitgehend unklar. Es wird jedoch vermutet, dass aufgrund eines Platzmangels ein direkter Kontakt unter Kompression zweier Zahnanlagen entsteht, welcher in eine Fusion mündet^1,21. Die partielle Reduktion des Schmelzepithels in der Berührungszone führt zur Fusion, die in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Druckeinwirkung auf die Zahnkeime das Ausmaß der Gewebsverschmelzung bestimmt¹⁰. Je früher beide Zahnanlagen miteinander verschmelzen, desto stärker ist der Grad der Fusion, der von Verschmelzungen im Kronenbereich bis hin zur Fusion beider Zahnkeime in den Wurzelbereich hinein reichen kann.

Zahnverwachsung/Konkreszenz

Eine enge Lagebeziehung zweier Wurzeln zueinander kann primär zu einer Verwachsung zweier Zähne im Bereich des Wurzelzementes während der Zahnentwicklung führen. Es ist aber auch möglich, dass Zahnverwachsungen sekundär durch eine entzündlich bedingte Hyperzementose verursacht werden¹⁰. Diese sogenannten Dentes concreti können sich sowohl im Zuge der Zahnentwicklung als auch nach Abschluss des Wurzelwachstums bilden³⁰. Derartige Zähne haben immer zwei separate Wurzeln und eigenständige Wurzelkanalsysteme¹⁷. Besonderheiten in der Wurzelkanalmorphologie bestehen daher nicht, so dass im Zuge einer gegebenenfalls notwendigen endodontischen Behandlung keinerlei zusätzliche Komplikationen zu erwarten sind.

Fazit

Die endodontische Behandlung von Schneide- und Eck­zähnen sollte aufgrund von möglichen anatomischen Besonderheiten nicht unterschätzt werden. Zum einen sind häufiger als angenommen zusätzliche Wurzeln oder Wurzelkanäle vorhanden, und zum anderen besteht die Möglichkeit entwicklungsbedingter Varia­tionen der Zahnmorphologie, welche die endodontische Therapie erschweren können. Eine gründliche prä­end­odontische, röntgenologische und intrakoronale Dia­gnostik sollte auch bei scheinbar unkomplizierten Fällen nicht vernachlässigt werden. Nur nach exakter Diagnostik kann eine gezielte Therapie erfolgen, die es erlaubt, selbst vermeintlich aussichtslose Zähne mit morphologischen Veränderungen langfristig in der Mundhöhle zu erhalten.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Michael Drefs und Dr. med. dent. Heike Steffen, beide Greifswald

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