Patrick Brandt, M. Sc

Kommt es nach einer primären endodontischen Therapie zu einem Misserfolg mit klinischer Symptomatik und röntgenologisch sichtbarem periapikalem Befund, wird nach wie vor die Wurzelspitzen­resektion häufig als erste Therapieoption empfohlen. In einem Beitrag für die Endodontie beschreibt Dr. Patrick Brandt M.Sc. einen komplexen Fall: die orthograde Revisionsbehandlung an drei benachbarten Zähnen mit unterschiedlichen Techniken und Materialien.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung.
Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlose Probeexemplare im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Das Ziel einer endodontischen Primärbehandlung besteht darin, eine apikale Parodontitis zu verhindern oder zu therapieren. Da eine Pulpaerkrankung mit Ausnahme eines dentalen Traumas immer bakteriell bedingt ist¹, müssen die Mikroorganismen, die sich nicht nur im Hauptkanal, sondern auch in Isthmen, Seitenkanälen und anatomischen Irregularitäten² befinden, durch eine chemomechanische Präparation eliminiert werden. Gegenwärtig ist es nicht möglich, ein infiziertes Wurzelkanalsystem vollständig zu desinfizieren. Aus diesem Grund ist es essenziell, die Bakterienlast unter einen patientenabhängigen individuellen Schwellenwert zu drücken, um eine Heilung zu ermöglichen³. Werden die biologischen Aspekte wie etwa die Einhaltung aseptischer Kautelen, die vollständige Erschließung aller Kanalsysteme, die adäquate mechanische Präparation der Wurzelkanäle oder ein umfangreiches und aktiviertes Spülprotokoll nicht ausreichend beachtet, können diese Mikroorganismen im Wurzelkanalsystem verbleiben und einen Misserfolg der Behandlung herbeiführen. Insuffiziente Kompositfüllungen oder prothetische Restaurationen können über ein koronales Leakage auch zu einer Rekolonisierung von Mikroorganismen in den Wurzelkanälen führen.

Vielfach wird die Wurzelspitzenresektion (WSR) als erste Therapieoption beim Misserfolg einer Primärbehandlung gesehen, obwohl eine endodontische Revisionsbehandung ebenfalls erwogen werden kann. Hauptziele der Revisionsbehandlung sind die vollständige Entfernung des Füllmaterials, die (Re-)Desinfektion des Wurzelkanalsystems und eine Obturation, die den verbleibenden Mikroorganismen keinen Zugang zum apikalen Parodont gestattet. Um diese Ziele zu erreichen, muss situationsabhängig über den optimalen Einsatz unterschiedlicher Materialien, Instrumente und Methoden entschieden werden.

Der Patientenfall

Anamnese und Befund

Der 48-jährige Patient stellte sich mit der Frage nach einer alternativen Therapie für die Seitenzähne im rechten Oberkiefer vor. Die Zähne 16 und 15 sollten im Anschluss an eine Wurzelspitzenresektion prothetisch neu versorgt werden. Für den Zahn 14 wurde, aufgrund einer „sehr großen“ apikalen Entzündung, die Extraktion mit anschließender Implantatversorgung empfohlen. Der Wunsch des Patienten war es, die Zähne möglichst ohne chirurgische Therapie zu erhalten. Nach klinischer und radiologischer Befundung wurde mit dem Patienten gemeinsam die Therapieoption einer orthograden Revisionsbehandlung mit anschließender prothetischer Neuversorgung ausführlich diskutiert und miteinander abgestimmt.

Abb. 1 Die Ausgangsaufnahme zeigt die insuffizienten prothetischen Restaurationen der Zähne 16 und 15 mit unterfüllten Wurzelkanälen.

Abb. 2 Zahn 14 mit ausgeprägter Parodontitis apicalis und Verdacht auf eine damit verbundene Resorption.

Die allgemeine Anamnese war unauffällig. Die zahnmedizinische Anamnese zeigte ein konservierend und prothetisch insuffizient versorgtes Gebiss bei mäßiger und verbesserungsbedürftiger Mundhygiene. Die parodontale Situation war ohne Befund. Der Patient gab an, im rechten Oberkiefer einen rezidivierenden und ausstrahlenden Druckschmerz mit diffus auftretenden Aufbissbeschwerden zu verspüren. Die spezielle Diagnostik zeigte für die Zähne 16 und 15 insuffiziente Kronen und für den Zahn 14 eine insuffiziente Kompositfüllung. Der zirkuläre Sondierungsbefund war an allen Zähnen unauffällig, provozierte jedoch in allen Approximalräumen eine Blutung. Es lag keine Lockerung der Zähne vor. Der Sensibilitätstest an Zahn 14 fiel eindeutig negativ aus, der vertikale Perkussionstest und auch die vestibuläre Palpation waren für alle drei Zähne unauffällig. Die Einzelzahnaufnahme zeigte insuffiziente Wurzelkanalfüllungen an den Zähnen 16 und 15 mit apikalen Läsionen. An Zahn 14 lag ein ausgeprägter apikaler Befund mit Verdacht auf eine beginnende apikale Resorption vor (Abb. 1 und 2).

Diagnosen

Anhand der zusammengetragenen klinischen und radiologischen Befunde konnte für die Zähne 16 und 15 jeweils die Diagnose einer akuten Exazerbation einer chronisch apikalen Parodontitis, ausgehend von prothetisch und endodontisch insuffizienten Versorgungen, gestellt werden. An Zahn 14 wurde eine akute Exazerbation einer chronischen apikalen Parodontitis, ausgehend von einer infizierten Nekrose, diagnostiziert.

Therapie

Zahn 16

Abb. 3 Röntgenkontrastaufnahme bei noch nicht vollständiger Entfernung der apikalen Guttapercha im palatinalen Wurzelkanal. Auch im disto-bukkalen Wurzelkanal sind noch Füllungsreste zu erkennen.

Unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam und mithilfe des Dentalmikroskops (OPM) erfolgte die Trepanation unter Belassung der Krone. Die insuffiziente Aufbaufüllung und die Sekundärkaries wurden exkaviert und die Kavität mit einer adhä­siven präendodontischen Aufbaufüllung verschlossen. Nach Präparation eines neuen geradlinigen Zugangs zu den Wurzelkanaleingängen konnten das infizierte Wurzelfüllmaterial und das restliche nekrotische Gewebe vollständig entfernt und die Wurzelkanäle unter Erhaltung der apikalen Patency neu ausgeformt werden. Zusätzlich gelang es, den noch fehlenden vierten Wurzelkanal (mb2) aufzufinden und bis zur Konfluenz mit dem mb1 zu präparieren. Die Bestimmung der Arbeitslängen erfolgte elektrisch und wurde röntgenologisch abgesichert (Abb. 3). Verbliebenes Füllmaterial konnte zusätzlich mit Ultraschall gezielt minimalinvasiv entfernt werden. Die mechanische Instrumentierung erfolgte unter ständiger Spülung mit erwärmtem 3-prozentigem Natriumhypochlorit (NaOCl). Nach ultraschallaktivierter Abschlussspülung wurde der Zahn mit einer Kalziumhydroxideinlage (Ca(OH)₂) versehen und mit Cavit und Glasionomerzement (GIZ) provisorisch verschlossen. In der zweiten Sitzung wurde, ebenfalls unter Isolierung mit Kofferdam und nach nochmaliger Kontrolle der Arbeitslängen, die finale Wurzelkanalpräparation durchgeführt. Nach abschließender Desinfektion mit NaOCl und 17-prozentigem EDTA erfolgte die Wurzelkanalfüllung in mb1, mb2 und db mit Guttapercha und warm-vertikaler Kompaktion. Der palatinale Kanal wurde aufgrund des weit offenen Apex mit MTA (ohne extraradikuläre Barriere) gefüllt. Zur Stabilisierung des Aufbaus wurde in die palatinale Wurzel ein Glasfaserstift passiv eingeklebt. Der adhäsive Verschluss der Zugangskavität in Mehrschichttechnik erfolgte gesondert.

Zahn 15 

Der Zugang wurde auch hier unter absoluter Trockenlegung durch die vorhandene Krone angelegt. Der Trepanationsbefund zeigte viel infiziertes und nekrotisches Gewebe. Nach der Entfernung des Wurzelfüllmaterials unter direkter Sicht sowie ständiger Spülung mit NaOCl und elektrischer Längenbestimmung zeigte sich auch hier ein weit offener Apex, der es unmöglich machte, eine Wurzelkanalfüllung mit warmer Guttapercha durchzuführen. Nach intensiver Desinfektion wurde eine Ca(OH)₂-Einlage auf Arbeitslänge eingebracht. Der provisorische Verschluss erfolgte analog zur Behandlung des Zahns 16. In der zweiten Sitzung wurde nach nochmaliger Längenkontrolle und Anwendung eines standardisierten Spülprotokolls eine apikale Barriere aus Kollagen geschaffen, da aufgrund des knöchernen Defekts eine präzise Platzierung des MTA-Plugs nicht garantiert werden konnte. Um den koronalen Substanzverlust zu kompensieren, wurde auch hier ein Glasfaserstift adhäsiv eingeklebt.

Abb. 4 Röntgen­kontrast­aufnahme der Zähne 14 und 15.

Abb. 5 Abschlusskontrolle der Wurzelfüllungen der Zähne 16, 15 und 14.

Zahn 14

Um die aseptischen Kautelen einhalten zu können, war ein präendodontischer Aufbau mit Komposit notwendig. Durch diesen wurde noch in derselben Sitzung unter Verwendung des OPM und nach Isolierung mit Kofferdam die Zugangskavität präpariert. Es konnten zwei Wurzelkanäle dargestellt und nach elektrischer und radiologischer Arbeitslängenbestimmung initial präpariert, mit einer medikamentösen Ca(OH)₂-Einlage versehen und bakteriendicht verschlossen werden. Beim zweiten Termin bestätigte sich der Verdacht eines weit offenen Foramens. In diesem Fall war es aufgrund einer ausgeprägten Krümmung beider Kanäle in bukko­-oraler Richtung nicht möglich, die Wurzelkanalfüllung mit MTA durchzuführen. Der Versuch, einen Guttaperchastift als Plugger einzusetzen, erwies sich als nicht erfolgreich. So erfolgte nach Präparation der Wurzelkanäle mit rotierenden Mtwo-Instrumenten (VDW, München) die Wurzelkanalfüllung mit einer modifizierten Single-cone-Technik. Die Modifikation bestand in einem tieferen Abschmelzen des Mastercones im Vergleich zur klassischen Einstifttechnik, ohne jedoch eine Verformung der apikalen Guttaperchaanteile zu erreichen. Der Zahn wurde adhäsiv in der Mehrschichttechnik verschlossen (Abb. 4 und 5).

Aufgrund der insuffizienten koronalen Versorgungen wurde bereits zwei Wochen nach Abschluss der endodontischen Therapie ein neuer Zahnersatz eingegliedert, um ein mögliches koronales Leakage an den Zähnen 16 und 15 sicher ausschließen zu können. Eine Überkronung des Zahns 14 war wegen des großen Substanzverlustes und der damit verbundenen Instabilität mit dem Risiko einer Fraktur indiziert. Die Voraussetzungen für eine zeitnahe Versorgung waren die klinische Befundung der Sondierungstiefen, Perkussion und die Schmerzfreiheit des Patienten.

Abb. 6 Die Achtmonatskontrolle zeigt unauffällige periapikale Strukturen an Zahn 16 und 15, an Zahn 14 sind noch keine Anzeichen einer Heilung zu erkennen.

Die Röntgenkontrolle nach acht Monaten zeigt stabile periapikale Verhältnisse an Zahn 16 und 15, die Läsion an Zahn 14 ist noch nicht geheilt. Klinisch ist der Patient symptomfrei (Abb. 6).

Diskussion

Obwohl für die Primärbehandlung eine sehr hohe Erfolgsquote von mehr als 85 Prozent beschrieben wird⁴, kommt es gerade in nicht spezialisierten Praxen aufgrund von Missachtung des aseptischen Arbeitsablaufs, nicht aufgefundener Kanalsysteme, Präparationsfehlern oder unzureichender Desinfektion zu Misserfolgen endodontischer Behandlungen. Häufig fällt dann die Entscheidung zur weiteren Therapieplanung zugunsten einer Wurzelspitzenresektion ohne mikrochirurgisches Behandlungskonzept aus. Studien belegen für die herkömmliche WSR ohne retrograde Präparation und Füllung einen Erfolg von 44 Prozent⁵ und mit Retrofüllung von 60 Prozent⁶. Demgegenüber zeigt der mikroskopgestützte Eingriff eine signifikant höhere Erfolgsaussicht von 91 Prozent⁵. Torabinejad et al.⁷ beschrieben, dass die WSR innerhalb der ersten vier Jahre bessere Ergebnisse (77 Prozent WSR, 70 Prozent Revision) zeigt als die orthograde Revisionsbehandlung. Ab dem vierten Jahr kehrt sich die Prognose jedoch um, sodass für den Zeitraum von vier bis sechs Jahren die nichtchirurgische Revision signifikant bessere Langzeitergebnisse erzielt (72 Prozent WSR, 82 Prozent Revision). Die Haupteinflussfaktoren für den Erfolg der orthograden Therapie liegen neben der Verwendung von Kofferdam auch in der Festlegung der adäquaten Arbeitslänge⁸. Hierzu zeigten Hülsmann et al.⁹, dass sowohl eine Überinstrumentierung als auch eine Überfüllung eine signifikant höhere Misserfolgsquote zur Folge haben. Essenziell für die Prognose sind letztlich die Reduzierung der Bakterienlast und der Verschluss aller Ein- und Austrittspforten des Kanalsystems. Erreicht wird dies durch eine vollständige Instrumentation des Kanalsystems und eine möglichst komplette Entfernung des alten Wurzelfüllmaterials. Da 30 Prozent der Kanalwände mit Feilen nicht instrumentiert werden^10,11, werden der additive, gezielte Materialabtrag mit Ultraschallspitzen unter Verwendung des Mikroskops¹² und eine Erweiterung der apikalen Größe auf ISO 40 oder ISO 50 empfohlen¹³. Liegt wie im beschriebenen Fall aufgrund einer vorangegangenen fehlerhaften Präparation des Wurzelkanals oder einer entzündlichen Resorption ein weit offener Apex vor, was ein erhöhtes Risiko für eine Überpressung mit sich bringt, zeigten Mente et al.¹⁴, dass die Verwendung von MTA als Füllmaterial zu einer signifikant höheren Erfolgsquote führt. An Zahn 14 konnte wegen einer ausgeprägten Krümmung in bukko-oraler Richtung kein MTA eingebracht werden, deshalb wurde hier eine modifizierte Einstifttechnik in Verbindung mit einem biokeramischen Sealer eingesetzt, um möglichst kein Material in den Periapex zu befördern. Marciano et al.¹⁵ zeigten, dass die Schwachstelle der Einstifttechnik die ungünstige Relation zwischen Guttapercha und Sealer im koronalen Wurzeldrittel ist, was durch ein tieferes Abschmelzen und einen sofortigen adhäsiven Verschluss kompensiert werden kann. Somit ist diese Technik, wenn sie gezielt und präzise eingesetzt wird, möglicherweise eine gleichwertige Alternative zur konventionellen warm-vertikalen Kondensation. 

Schlussfolgerung

Der hier vorgestellte Fall zeigt, dass die orthograde Revisionsbehandlung im Rahmen einer präprothetischen Sanierung als Therapieoption der ersten Wahl angesehen werden sollte. Um eine optimale Prognose zu ermöglichen, stellt diese Variante jedoch hohe Ansprüche an das Können des Zahnarztes. Der gezielte Einsatz verschiedener Wurzelfülltechniken und Materialien muss individuell an die komplexe anatomische Situation angepasst werden, um – immer unter Berücksichtigung der biologischen Aspekte – vorhersagbare Ergebnisse mit einem bestmöglichen Resultat generieren zu können.

Aufgrund der insuffizienten koronalen Versorgungen wurde bereits zwei Wochen nach Abschluss der endodontischen Therapie ein neuer Zahnersatz eingegliedert, um ein mögliches koronales Leakage an den Zähnen 16 und 15 sicher ausschließen zu können. Eine Überkronung des Zahnes 14 war wegen des großen Substanzverlustes und der damit verbundenen Instabilität mit dem Risiko einer Fraktur indiziert. Voraussetzungen für die zeitnahe Versorgung waren die klinische Befundung der Sondierungstiefen, Perkussion und die Schmerzfreiheit des Patienten.

Ein Beitrag von Dr. Patrick Brandt, Deggendorf

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