Dr. André Christoph Weiser

Durch Sekundär- und Tertiärdentinbildung wird das Volumen des endodontischen Systems zeitlebens reduziert. Eine Störung der neurovaskulären Versorgung der Pulpa, beispielsweise durch Traumata, chirurgische oder kieferorthopädische Eingriffe, kann zur irregulären Kalzifizierung führen. Der Beitrag von Dr. André Christoph Weiser und Prof. Dr. Michael Hülsmann aus der Zeitschrift „Endodontie“ 3/2018 fasst das aktuelle Wissen für die Praxis zusammen.

Die wichtigsten Fakten: Weniger als 20 Prozent kalzifizierter Zähne entwickeln innerhalb von 20 Jahren Pulpanekrosen. Nur bei klinischen Anzeichen einer apikalen Parodontitis ist eine Wurzelkanalbehandlung notwendig, die mit dem Risiko von Instrumentenfrakturen, Perforationen und dem Nichterreichen der Arbeitslänge einhergeht. Eine intensive Analyse präoperativer Röntgenbilder, anatomische Landmarken, die Verwendung eines Dentalmikroskops, gute Beleuchtung, Spülung mit Natriumhypochlorit-Lösung und Nickel-Titan-­Instrumente sind bei der Suche nach Wurzelkanaleingängen und der Wurzelkanalpräparation hilfreich. Kalzifikationsbedingte Verfärbungen sind zumeist gelblich. An vitalen Zähnen lässt sich durch ein externes Bleichverfahren in mehreren Durchgängen ein akzeptables Ergebnis erzielen.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung. Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Dentinbildung erfolgt zeitlebens

Zeitlebens wird im endodontischen System Dentin gebildet (Dentinogenese), wobei zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärdentin unterschieden wird. Die Primärdentinbildung dient der Ausbildung von Zahnkrone und Wurzel und ist mit der Zahneruption abgeschlossen. Es folgt die lebenslang andauernde, physiologische Sekundärdentinbildung, die deutlich langsamer und in okklusal-apikaler Richtung verläuft¹. Sie führt zur Reduktion des Volumens von Kronen- und Wurzelpulpa sowie zur Bildung von peritubulärem Dentin² (siehe Abb. 1 und 2). Kommt es zur Reizung der Odontoblasten, wird Tertiärdentin gebildet. Handelt es sich um eine reversible Verletzung der Odontoblasten, sezernieren diese Reizdentin. Gehen die Odontoblasten unter, differenzieren sich aus mesenchymalen Vorläuferzellen odontoblastenähnlichen Zellen, welche Reparaturdentin bilden^3,4.

Nach Traumata kann es durch irreguläre Tertiärdentinbildung zur Kalzifikation der Kronen- und Wurzelpulpa kommen. Diese Kalzifikationen sind meist eine Folge von Konkussionen und Subluxationen und treten daher überwiegend an Frontzähnen in Erscheinung^5,6. Das Kalzifikationsdentin ist durch eine stark irreguläre Struktur geprägt^4,7,8. Kalzifikationen verlaufen generell in korono-apikaler Richtung⁶. Klinisch kann eine gelbliche Farbe des Zahnes auf eine Kalzifikation hinweisen⁶, radiologisch lässt sich eine Kalzifikation dadurch erkennen, dass das Kanallumen verengt oder sogar gänzlich obliteriert erscheint⁹. Auch wenn sich radiologisch ein vollständig obliteriertes endodontisches System zeigt, so bestehen histologisch dennoch Gewebeverbindungen zwischen Kronen- und Wurzelpulpa⁴. Auch an Milchzähnen können Kalzifikationen auftreten, sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich^10–12. Es wird zwischen partiellen und totalen Kalzifikationen unterschieden¹³.

Abb. 1 An den Zähnen 16 und 17 sind kaum noch Wurzelkanäle zu erkennen. Das Volumen der Kronenpulpa an Zahn 16 ist stark reduziert.

Abb. 2 Zahn 27 weist eine Wurzelfüllung im palatinalen Kanal auf. In der distalen und mesialen Wurzel sind keine Wurzelkanäle zu erkennen.

Kalzifikationen des endodontischen Systems stellen den Zahnarzt vor eine besondere Herausforderung. Durch den verringerten Durchmesser des Wurzelkanals wird die Kanalpräparation erschwert und das Risiko des Nichterreichens der Arbeitslänge, von Frakturen der Wurzelkanalinstrumente und von Perforationen nimmt zu^1,14. 

Im Mittelpunkt dieses Beitrags stehen die folgenden Fragen:

• Welche Faktoren begünstigen die Entstehung von Kalzifikationen im Wurzelkanalsystem?
• Welche diagnostischen Methoden stehen zur Verfügung, um Informationen über Kalzifikationen und zur Kanaldarstellung zu erhalten?
• Welche therapeutischen Konsequenzen ergeben sich bei vorhandenen Kalzifikationen?
• Welche Risiken und Besonderheiten gehen mit Kalzifikationen der Wurzelkanäle einher?
• Welche Prognose haben Wurzelkanalbehandlungen an kalzifizierten Zähnen?

Als Grundlage zur Beantwortung der Fragen dienten die Ergebnisse einer Literaturrecherche über den Zeitraum von Januar 1985 bis Januar 2018. 

Ätiologie und Inzidenz

Als Entstehungsfaktoren einer Kalzifikation werden kieferorthopädische Intrusion, Revaskularisierungstherapie, Glukokortikoidtherapie nach Lebertransplantationen und Pulpotomien an Milchmolaren genannt, die häufigste Ursache stellen aber dentale Traumata dar. 

Tab. 1 Übersicht über Studien zu Kalzifikationen an Zähnen mit Frontzahntrauma.

Dentale Traumata

Vor allem nach Extrusionen, lateralen Luxationen und Intrusionen traumatischer oder kieferorthopädischer Art wurden Kalzifikationen beobachtet. Aus einer Studie von Andreasen¹⁵ geht hervor, dass Wurzelkanalkalzifikationen (WKK) signifikant häufiger nach Extrusionen, lateralen Luxationen und Intrusionen entstanden als nach Konkussionen oder Subluxationen. Dabei traten sie vor allem an Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum auf. Ebenso stellten sich starre Schienungen mit kieferorthopädischen Drähten zum Zeitpunkt des Traumas als Ursache für die Entstehung von Kalzifikationen heraus^15,16. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Schädigung der neurovaskulären Versorgung der Pulpa und dem Auftreten von Kalzifikationen. Weiterhin führten Le Fort I-Osteotomien in 2,3 Prozent der Zähne (14 von 617 Oberkieferzähnen bei 51 Patienten) zu Kalzifikationen. Als Grund wurden ebenfalls Änderungen in der Blutversorgung der Pulpa genannt. Eckzähne (6 Prozent) und Prämolaren (4,4 Prozent) waren am häufigsten betroffen¹⁷. 

Lee et al.¹⁸ untersuchten die Überlebensrate 55 stark extrudierter bleibender Oberkieferinzisivi in 35 Patienten nach durchschnittlich 10,5 Jahren. Eine WKK trat bei 35 Prozent der überlebenden Zähne auf (19 von 54 Zähnen). Davon zeigten 16 Inzisivi noch kein abgeschlossenes Wurzelwachstum. Zähne mit geringgradiger Extrusion (< 2 mm) hatten eine dreifach höhere Neigung zur Entwicklung einer Kalzifikation als Zähne mit starker (> 2 mm) Extrusion, die eher eine Pulpanekrose entwickelten. Nikoui et al.¹⁹ fanden Kalzifikationen in 23 von 58 (39,7 Prozent) lateral luxierten Frontzähnen bei 42 Patienten im Alter von 6,3 bis 17,8 Jahren. Weder das Stadium des Wurzelwachstums noch das Ausmaß der lateralen Luxation korrelierten signifikant mit dem Auftreten von Kalzifikationen.

In einer Longitudinalstudie²⁰ mit stark intrudierten bleibenden Inzisivi wurde ein sechsmal höheres Risiko der Kalzifikation bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum im Vergleich zu Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum festgestellt. WKK traten insgesamt in 26,7 Prozent der Fälle auf, Pulpanekrosen in 73,3 Prozent.

Pissiotis et al.²¹ verglichen verschiedene Arten von Frontzahntraumata (FZT), Komplikationen und Therapiearten bei bleibenden traumatisierten Zähnen mit singulärem Trauma und multiplen Trauma­episoden. Es wurden 158 Patienten im Alter von sechs bis 14 Jahren in die Studie eingeschlossen. Zähne mit multiplen FZT entwickelten signifikant häufiger WKK als Zähne mit singulärem FZT. Ferrazzini Pozzi und von Arx²² beobachteten 47 bleibende Frontzähne nach lateralen Luxationsverletzungen. Neun Zähne (24,3 Prozent) zeigten 48 Monate nach der Verletzung Kalzifikationen. Die Sensibilitätsprobe mit Kohlenstoffdioxidschnee fiel bei sechs dieser neun Zähne positiv aus. 

Um histopathologische Veränderungen an Milchzähnen nach Frontzahntrauma zu untersuchen, führten Robertson et al.²³ eine Studie an 123 extrahierten Milchzahninzisivi von 98 Patienten (Durch­schnitts­alter zum Zeitpunkt des Unfalls: 3,5 ± 19,7 Monate) durch. Die Zähne wurden histologisch aufbereitet und mit einem Rasterelektronen- und Transmissionselektronenmikroskop untersucht. Intrusionen stellten mit 54 Prozent die häufigste Verletzung dar. In 24 Prozent der Zähne lag keine Obliteration vor, in 41 Prozent umfasste die Obliteration weniger als ¼ des Pulpalumens. 20 Prozent der Zähne wiesen eine Obliteration von ¼ bis ½ des Pulpalumens auf und bei 15 Prozent der Zähne war mehr als die Hälfte des Lumens obliteriert. Nach Intrusionsverletzungen waren stärker ausgeprägte histopathologische Veränderungen zu erkennen als nach Subluxationen und lateralen Luxationen. Hauptbefunde waren: Resorptionen im Dentin und Kalzifikationsdentin, Reparationsdentin, Nekrosen, zellfreies und fibröses Pulpagewebe und fibröses Obliterationsgewebe.

Gomes et al.²⁴ fanden unter 125 stark parodontal geschädigten Unterkieferinzisivi (mehr als ²/₃ Knochenverlust) 14 Inzisivi (12,7 Prozent) mit obliterierten Wurzelkanälen.

Störungen der Dentinogenese

Eine Untersuchung²⁵ von 21 Probanden, welche zwölf Verwandtschaftslinien angehörten, legt eine Abhängigkeit des Phänotyps von Dentinogenesis imperfecta (Phänotyp DI-I, DI-II, DI-III) und Dentindysplasie (Phänotyp DD-I und DD-II) von der Lokalisation einer durch Leserasterverschiebung entstandenen Mutation im Dentin-Sialophosphoprotein-Gen (DSPP) nahe. In vier der zwölf Verwandtschaftslinien lagen Obliterationen von Kronen- und Wurzelpulpa in beiden Dentitionen vor. Anhand der Genanalysen wurde gezeigt, dass bei diesen Familien Mutationen in ähnlichen Lokalisationen des DSPP-Gens vorlagen. Die Untersuchung zeigte auch, dass Leserasterverschiebungen in Richtung des C-terminalen Endes mit stärkerer Involvierung der bleibenden Dentition in Zusammenhang stehen. Mutationen in Richtung des N-terminalen Endes (DPP-Region) führten zur Entstehung des Phänotypen DD-II.

Gefäß- und Nierenerkrankungen

247 digitale Panoramaschichtaufnahmen (OPTG) wurden auf eine mögliche Korrelation zwischen Kalzifikationen der Bifurkation der Arteria carotis und der Pulpa überprüft. Eine starke Korrelation zwischen dem Auftreten von Pulpakalzifikationen und Karotiskalzifikationen wurde nicht nachgewiesen²⁶.

Kansu et al.²⁷ fanden in Röntgenbildern von 60 Patienten mit terminaler Nierenerkrankung (29 Dialysepatienten und 31 Patienten vor Nierentransplantation) keinen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Pulpakalzifikationen und Kalzifikationen der Arteria carotis.

Endodontische Therapie

Indikation zur Wurzelkanalbehandlung

Kalzifizierte Zähne sind in 67 bis 79 Prozent an Gelbfärbungen zu erkennen^28–30. Alle drei Studien wiesen jedoch darauf hin, dass solche Verfärbungen nicht als reliabler Indikator einer Pulpanekrose zu betrachten seien. Auch die thermische Sensibilitätsprobe an kalzifizierten Zähnen fällt nicht zuverlässig aus und kann daher auch nicht als Indikator für eine Pulpa­nekrose verwendet werden^6,31,32. Verlässlichere Ergebnisse lieferte die elektrische Sensibilitätsprobe. Moule et al.³³ stützten die Meinung, dass nur im Falle von klinischen Symptomen oder einer im Röntgenbild sichtbaren apikalen Transluzenz eine Wurzelkanalbehandlung erfolgen sollte.

Oginni et al.²⁸ untersuchten Zusammenhänge zwischen klinischen Zeichen und Symptomen, die mit WKK assoziiert sind, und dem PAI-Score dieser Zähne an 226 Zähnen mit Frontzahntrauma. 56,9 Prozent der Zähne zeigten eine partielle, 43,1 Prozent eine totale WKK. Signifikant mehr Zähne mit totaler WKK reagierten negativ auf den Sensibilitätstest als Zähne mit partieller WKK. Die Mehrzahl der Zähne mit partieller WKK (78 Prozent) hatte einen PAI-Score 1. Alle Zähne mit einem PAI-Score ≥ 3 hatten gleichzeitig Symptome wie Schmerzen bei Perkussion, spontan auftretende Schmerzen, Fistelgänge oder Schwellungen. Die Inzidenz von Pulpanekrosen war bei Zähnen mit totaler WKK mit 43,7 Prozent signifikant höher als bei Zähnen mit partieller WKK (14,6 Prozent). Die Autoren teilten die Zähne in drei Gruppen ein: 

Gruppe I: Die Zähne zeigten keine Symptome, einen PAI-Score ≤ 2, reagierten normal oder stark auf den Sensibilitätstest. Es wurde empfohlen, diese Zähne als gesund und damit als nicht therapiebedürftig zu betrachten. 

Gruppe II beinhaltete leicht symptomatische Zähne mit PAI-Scores ≤ 2, normaler, starker oder negativer Sensibilitätsprobe. Die Autoren empfahlen, diese Zähne jährlich zu untersuchen. 

Gruppe III: Zähne mit Perkussionsempfindlichkeit, PAI-Score ≥ 3 und negativer Sensibilitätsprobe. Für diese Zähne wurde eine endodontische Therapie empfohlen. 

Robertson et al.²⁹ rieten von einer prophylaktischen Wurzelkanalbehandlung asymptomatischer bleibender Inzisivi mit Kalzifizierung ab, da im Beobachtungszeitraum von im Durchschnitt 16 Jahren nur 8,5 Prozent der Zähne nekrotisch wurden und die radiologisch basierte 20-Jahres-Überlebensrate bei 84 Prozent lag.

Abb. 3a Zwei Wurzelkanäle konnten erschlossen werden, die beiden übrigen, röntgenologisch nicht zu erkennenden Kanäle nicht.

Abb. 3b Eine weitere Suche an dem extrahierten Zahn führte letztlich doch noch zur Darstellung ...

Abb. 3c ... aller vier Wurzelkanäle.

Abb. 4a Röntgenologisch vollständig kalzifizierter mesiobukkaler Wurzelkanal. Da periapikal an dieser Wurzelspitze eine Läsion zu erkennen ist, liegt mit größter Wahrscheinlichkeit ein infiziertes Wurzelkanalsystem vor.

Abb. 4b Vollständige Darstellung des mesiobukkalen Wurzelkanals.

Diagnostik

Kuyk und Walton³⁴ verglichen den radiologischen und den histologischen Durchmesser von Wurzelkanälen an 36 Zähnen menschlicher Leichen. Es wurden zunächst intraorale Röntgenbilder der Zähne angefertigt, dann wurden die Zähne extrahiert und histologisch aufbereitet. In 27 Prozent der histologischen Schnitte fanden sich Kalzifikationen in den Wurzelkanälen, die überwiegend in diffuser Form vorlagen und nicht den gesamten Kanalquerschnitt verlegten. An diesen Stellen war in den Röntgenbildern immer ein Wurzelkanal zu erkennen. Obwohl in sieben Wurzeln radiologisch kein Wurzelkanal erkennbar war, lag histologisch immer ein Kanal vor, der mindestens einen Durchmesser von 0,1 mm aufwies (Abb. 3 und 4).

Khabbaz und Serefoglou³⁵ beschrieben die Anwendung der „Buccal object rule“ zur Auffindung kalzifizierter Wurzelkanäle. Dabei werden eine orthoradiale sowie jeweils eine im 20°-Winkel aufgenommene mesial- und distal-exzentrische Aufnahme angefertigt. Die drei Aufnahmen sollten wiederholt werden, bis der Kanaleingang gefunden wurde.

Yang et al.³⁶ untersuchten den Nutzen digitaler Volumentomographien (DVT/CBCT) für die Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle. Es wurden 13 Zähne mit 16 Wurzelkanälen eingeschlossen, bei denen die Kanalpräparation weder unter normaler Sicht noch unter einem Dentalmikroskop (dental operating microscope, DOM) unter Anwendung von Ultraschallin­strumenten gelang. Die Behandlungen wurden von drei Endodontologen durchgeführt. Mithilfe von DVT, DOM und Ultraschall­instrumenten gelang die Behandlung aller 16 Kanäle. Dabei lagen zwölf Kalzifikationen im ­koronalen und vier im mittleren Kanaldrittel vor.

Zugangskavität

McCabe und Dummer⁶ diskutierten Vor- und Nachteile der üblicherweise benutzten Technik^37–39 zum Anlegen der Zugangskavität an oberen Frontzähnen. Hierzu wird zentral auf der Palatinalfläche des Zahns in einem Winkel von 45° zur Zahnachse eine Bohrung angelegt. Nach 3 bis 4 mm wird die Pulpakammer erreicht, was durch ein Gefühl des „Hereinfallens“ erkennbar ist. Bei kalzifizierten Pulpakammern bleibt dieses „Hereinfallen“ aus, sodass es beim Fortsetzen der Bohrung zur Perforation im zervikalen Bereich kommen kann. Amir et al.³⁷ und McCabe und Dummer⁶ schlugen daher vor, die Zugangskavität direkt entlang der Zahnachse anzulegen. Dazu muss die Kavität durch die Schneidekante verlaufen. Die Lokalisation der Pulpakammer und damit auch des Kanaleingangs ist somit besser vorherzusagen.

Abb. 5 An Zahn 21 ist radiologisch kein Wurzelkanal zu erkennen. Die periapikale Transluzenz deutet auf eine unvollständige Kalzifikation hin.

Abb. 6a Präoperative Aufnahme eines Frontzahnes mit Parodontitis apicalis und röntgenologisch vollständig kalzifiziertem Wurzelkanal nach früherem Trauma.

Abb. 6b Röntgenkontrolle zur Sicherung des achsgerechten apikalen Vordringens.

Abb. 6c Erneute röntgenologische Kontrolle des apikalen Vordringens.

Abb. 6d Röntgenkontrolle nach Erreichen der apikalen Konstriktion und Obturation des Wurzelkanals.

Kanaldarstellung

Das Sondieren der Wurzeloberfläche mithilfe einer Parodontalsonde wurde empfohlen, um Hinweise auf die Morphologie der Wurzel zu erlangen⁴⁰. Zur Lokalisation der Wurzelkanaleingänge stellt die Schmelz-Zement-Grenze die wichtigste Landmarke dar: Die Pulpakammer ist dort immer in der Mitte des Q