Die Arbeitsabläufe bei Chairside-Behandlungen, neue Software-Applikationen, das digitale „Low Dose“-Röntgen, der 3-D-Modelldruck, der klinischen Nutzen von Silikat-, Oxid- und Hybridkeramiken, das Abrasionsverhalten monolithischer Keramikrestaurationen und das betriebswirtschaftliche Praxiskonzept von Cerec-Anwendern standen im Fokus des 18. Cerec-Tags im September 2018. Veranstaltet wurde er vom Cerec Masters Club und dem Quintessenz-Verlag. Die Leitung hatte Dr. Andreas Kurbad, Viersen, inne.
Werkstoffkunde im Blick
Den Wandel der Gerüstkeramik aus Zirkoniumdioxid (ZrO2) mit Verblendung zum monolithischen Zirkoniumdioxid für verblendfreie, anatoforme Kronen und Brücken beschrieb Dipl.-Ing. Marcel Schweiger (Ivoclar Vivadent). Auslöser der Entwicklung waren einerseits literaturbelegte Verblendfrakturen (Chippings) auf Zirkoniumdioxid-Gerüsten, andererseits bietet das monolithisch genutzte ZrO2 eine Reihe von Vorteilen. Die bisherige Opazität des Werkstoffs konnte auf eine Semi-Transparenz umgesteuert werden, mehrschichtige Blocks können Zahnfarben, Dentinmatrix und Lichttransmission nach dem natürlichen Vorbild annähernd imitieren.
Abb. 1: Monolithische, d.h. verblendfreie ZrO2-Brücke, aus voreingefärbtem Blank CAM-gefertigt, vor der endgültigen Politur. Die Limitation für Chroma und Transluzenz beschränkt den Einsatz auf den Seitenzahnbereich. (Quelle: AG Keramik)
Abb. 2: Verblendfreie Kronen aus semitransparentem ZrO2 nach Politur (System Zenostar, Wieland). (Quelle: Knappe-Birg)
Um die Opazität zugunsten einer Semi-Transparenz zu vermindern, wurde industrieseitig der Anteil von Aluminiumoxid (Al2O3) im ZrO2 reduziert. Messungen mit dem Spectrophoto-meter an 0,6 Millimeter dicken Werkstoffproben haben gezeigt, dass die Lichttransmission gegenüber dem konventionellen ZrO2 erheblich gesteigert werden konnte. Die Aluminiumoxid-Dotierung ist prinzipiell für die Stabilisierung der Keramikstruktur gegen Feuchtigkeit (Mundspeichel) verantwortlich. Demzufolge kann dieser Anteil nicht unbegrenzt gesenkt werden, ohne die klinische Haltbarkeit zu riskieren. Das monolithische ZrO2 erreicht eine geringere Biegebruchfestigkeit als jene, die für das opake Gerüst- ZrO2 ermittelt wurde. Ferner kann das Speed-Sintern laut Schweiger das Chroma und die Transluzenz verändern (Abb. 1).
Das zur Verfügung stehende Platzangebot im bukkalen Bereich oder der Verfärbungsgrad der Zahnstümpfe beeinflussen die Entscheidung für eine monolithische Rekonstruktion. Mit dem Verzicht auf eine Verblendung kann mit ZrO2 substanz- schonender präpariert oder der Raumgewinn für die Kronen-Wandstärke genutzt werden. Für das Abrasionsverhalten von monolithischem ZrO2 ist nicht die Härte des Werkstoffs, sondern die Korngröße der Matrix und somit die Oberflächenrauigkeit verantwortlich. Deshalb ist eine ausgiebige, spiegelglatte Politur der Restaurationsoberfläche unbedingt erforderlich, um Abrasion und Substanzabtrag beim antagonistischen Kontakt zu unterbinden (Abb. 2). Klinische Studien zum Langzeitverhalten monolithischer ZrO2-Kronen und -Brücken liegen noch nicht vor. Deshalb sollte in der niedergelassenen Praxis die vollanatomische ZrO2-Restauration ein- bis zweimal jährlich kontrolliert und nachpoliert werden.
Vollzirkon für Knirscher?
Ist die Vollzirkon-Krone bei Parafunktionen und für Knirscher geeignet? Die hohe Biegebruchfestigkeit des Werkstoffs spricht für die Anwendung bei Bruxismus, obwohl bei Dysfunktionen des Kiefergelenks punktuell extreme Presskräfte auftreten können, ohne dass der Patient sich dessen bewusst ist. Vielfach wird aus Sicherheitsgründen dem Patienten gleich eine Knirscherschiene für die Nacht verabreicht – sicherlich eine geeignete, präventive Maßnahme, die das gesamte Gebiss schont.
Es ist festzuhalten, dass monolithische ZrO2-Kronen und -Brücken sich aus ästhetischen Gründen bisher nur für den Molarenbereich eignen. Es fehlt die Fluoreszenz, die Lichtbrechung der Glaskeramik, der Chamäleon-Effekt. Mehrgliedriger Zahnersatz aus monolithischem ZrO2 im Oberkiefer kann bei nicht einwandfreien Bissverhältnissen Parafunktionen und Kiefergelenkbeschwerden auslösen. Aufgrund dieser Limitationen ist die Vollzirkon-Prothetik noch keine Regelversorgung. Gute Aussichten bestehen allerdings für vollanatomische ZrO2-Kronen in der Implantatprothetik; hier ein Verblendrisiko ausgeschlossen werden, das sonst von der fehlenden ossären Eigenbeweglichkeit des Enossalpfeilers und des taktilen Defizits ausgelöst wird.
Monolithische Restaurationen in der Praxis
Priv.-Doz. Dr. Jan-Frederik Güth, Universität München, bestätigte beim Thema „CAD/CAM-gefertigte monolithische Restaurationen“, dass verblendfreie Vollkeramikkronen sich in der niedergelassenen Praxis schnell durchgesetzt haben. Anatoform ausgeschliffen, haben monolithische Kronen aus Lithiumdisilikat (LS2) und Zirkoniumdioxid (ZrO2) den Charme, dass sie keinem Chippingrisiko unterliegen. Auch bei Kronen und Brücken aus ZrO2 mit unverblendeten Kau- und Funktionsflächen, aber mit Verblendungen der sichtbaren vestibulären Flächen, ist das Risiko der Verblendfraktur deutlich minimiert. Das zur Verfügung stehende Platzangebot im bukkalen Bereich oder der Verfärbungsgrad der Zahnstümpfe beeinflussen die Entscheidung für eine monolithische, das heißt verblendfreie Rekonstruktion.
Der erste Schritt bei der Werkstoffwahl ist laut Güth die Beurteilung der Referenzzähne hinsichtlich Lichtdurchlässigkeit und Helligkeit. Weisen die Zähne eine hohe Transparenz auf, ist für die Restauration die LS2-Keramik zu bevorzugen. Bei stark verfärbten Zahnstümpfen ist eine totale Maskierung notwendig; dieses erfordert ein opakes Restaurationsmaterial oder höhere Wandstärken. Der zweite Schritt der Evaluation bewertet die Lage der Rekonstruktion im Kiefer. Im posterioren Segment können sowohl mit LS2 als auch mit ZrO2 ästhetische Lösungen mit monolithischen Kronen erzielt werden.
In einer Studie prüfte Güth et al. das Verschleißverhalten von LS2- und ZrO2-Restaurationen im Zeitraum von zwei Jahren in situ. Mit einem Höhenverlust von 59 Mikrometern (µm) im Molarenbereich bietet LS2 eine günstige Langzeitprognose aus verschleiß- prophylaktischer Sicht. Für Schmelz gelten literaturbelegte Abrasionswerte von 30-40 μm pro Jahr. In einer Studie von Reich et al., an der auch Patienten mit Parafunktionen und Bruxismus teilgenommen hatten, zeigten verblendfreie ZrO2-Kronen im Seitenzahnbereich nach zwei Jahren Tragezeit einen okklusalen Höhenverlust von 103 μm, Schmelz hingegen 115 μm. Damit zeigte monolithisches ZrO2 ein tolerierbares Verschleißverhalten. In-vitro Studien zeigten, dass die Verschleißrate in erheblichem Maße von der Oberflächenbeschaffenheit des ZrO2 abhängig ist. Bei rauer Oberfläche kann ZrO2 auf den Antagonisten verschleißend einwirken.
Was ist dran an „Low Dose“ beim Röntgen?
Perfekte Detaildarstellungen sind ein Erfolgsfaktor in vielen Behandlungen. Ob Diagnose, Verlaufskontrolle oder Endkontrolle – bildgebende Verfahren sichern die Qualität. Trotz aller Selbstverständlichkeit und dem Wunsch nach aussagefähigen Darstellungen der anatomischen Strukturen ist in der Praxis die effektive Patientendosis an Röntgenstrahlung zu berücksichtigen.
Den Nutzen von „Low Dose“-3-D-Röntgensystemen untersuchte Dr. Gerd Frahsek, Velbert. Generell benutzt die Computertomographie Röntgenstrahlen zur Erzeugung von hochaufgelösten Bildern. Eine Röntgenröhre und ein ihr gegenüberliegender Ring aus Detektoren drehen sich dabei um die Längsachse des Patienten; die emittierten Röntgenstrahlen werden bei ihrem Weg durch die zu untersuchende Körperregion abgeschwächt. Der Ring von Detektoren misst diese Abschwächung - und aufgrund der Rotationsbewegung der Röntgenröhre ist ein Computer in der Lage, eine räumliche Zuordnung der abgeschwächten Röntgenstrahlen zu errechnen und in überlagerungsfreie Schnittbilder umzusetzen.
Eine hohe Auflösung (HD) erfordert in der Regel eine höhere Strahlendosis. Diese kann dadurch reduziert werden, dass Kupferfilter in den Strahlengang eingefügt werden. Dadurch sinkt die Dosis auf ca. 1-20 μSv (Mikro-Sievert) und liegt hiermit unter einer OPG-Aufnahme mit ca. 19 μSv. Die Filterung der Low Dose-Technik ermöglicht die Abbildung dichter Strukturen, wie z.B. Knochen. Damit kann die Strahlendosis für 3D-Aufnahmen für bestimmte klinische Indikationen auf ein Niveau gesenkt werden, das Behandler bislang nur von 2D-Aufnahmen kannten. Lediglich 3 μSv sind nötig, um zum Beispiel einen verlagerten Eckzahn zu lokalisieren. Darüber hinaus ist Low Dose geeignet, um Implantatpositionen zu überprüfen, Sinusanalysen vorzunehmen oder eine Zahnlagebestimmung durchzuführen. Das erweitert das Einsatzgebiet vor allem für die Implantologie, die Kieferorthopädie und auch für die Anwender von Sicat Air, die 3-D-Aufnahmen zur Darstellung der oberen Atemwege und zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe nutzen.
Mehr als nur digitaler Workflow beim Zahnersatz
Jochen Hartmann und Holger Raschke, Sirona Bensheim, gingen auf die Digitalisierung der klinischen und technischen Prozesse in Praxis und Labor ein. Stand vor 30 Jahren die chairside-gefertigte Einzelzahn-Restauration in einer Sitzung im Fokus, hat sich das System zu einer zentralen Workstation für Befunderhebung, Diagnostik, Therapieplanung und Kontrolle entwickelt - von der Kieferorthopädie, Endodontie bis zur Implantologie und damit zur Basistechnologie in der Zahnarztpraxis. Dieser weitgefächerte Therapiekanon wurde dadurch möglich, dass neue bildgebende Aufnahmeverfahren, Konstruktions-Software mit intelligenten Algorithmen, schnell rechnende Prozessoren zur Verarbeitung der riesigen Datenmengen und NC-gesteuerte Fräsprogramme miteinander verschmolzen wurden. Damit ist Cerec laut den Referenten bereits „auf dem Sprung“, die Leittechnologie in der Praxis zu werden. Von Symposiumsteilnehmern wurde jedoch vermerkt, dass der Aufwand und die technologisch wachsende Komplexität von Hard- und Software möglicherweise an den individuellen Bedürfnissen von Praxen vorbei geht.
Das Angebot von Werkstoffen für temporäre und definitive Versorgungen mit diesem System ist vielfältig, denn viele unabhängige Materialhersteller sehen in der System-Partnerschaft zu Cerec eine unabdingbare Chance, um am Weltmarkt der computergestützten Zahnmedizin zu partizipieren. Mit dem Schritt vom geschlossenen zum offenen Verarbeitungssystem versetze man die Anwender in die Lage, die Datensätze auf die unterschiedlichsten Fertigungssysteme zu übertragen, hieß es.
Sicher befestigen
Befestigungsverfahren haben einen großen Einfluss auf das klinische Überleben von vollkeramischen Restaurationen. Hierzu stellte Dr. Michael Dieter, Schaan, seine Erfahrungen mit unterschiedlichen Befestigungsstrategien zur Diskussion. Fakt ist, dass adhäsive Klebetechniken die Erhaltung von Zahnhartsubstanz unterstützen und hinsichtlich der klinischen Langzeithaltbarkeit den konventionellen Zementen überlegen sind.
Abb. 3: Die Referenten des Cerec-Tages 2017 (v.l.n.r): Dipl.-Ing. Marcel Schweiger, Sophia Pantelidis, Holger Raschke, Jochen Hartmann, Dr. Michael Dieter, Dr. Gerd Frahsek, Christa Maurer, PD Dr. Jan-Frederik Güth, Dr. Andreas Kurbad, Alexander Keunecke. Nicht im Bild: Petra Soboll. (Quelle: Cerec Masters Club)
Abb. 4: Mit der „Smile Design“ Software kann dem Patienten die Behandlungsplanung und deren Auswirkung auf das Zahnbild und die persönliche Mimik vorgestellt werden. (Quelle: Dentsply-Sirona)
Weitere Vorträge befassten sich mit betriebswirtschaftlichen Themen. Zahnarzt Alexander Keunecke, Paderborn, analysierte die klinischen und betriebswirtschaftlichen Möglichkeiten der Chairside-Behandlung mit Cerec. Michaela Stachelhaus, Essen, Betriebswirtin im Gesundheitswesen, stellte Aufwandberechnungen und die Abrechnungsmethodik für Cerec-Restaurationen vor. Petra Soboll, Wuppertal, erläuterte als Steuerberaterin die Bedingungen für die Anschaffung von CAD/CAM-Systemen. Von Betriebswirtin Christa Maurer, Düsseldorf, gab es Hinweise zur betriebswirtschaftlichen Situation der Zahnarztpraxis und um patientenorientierten „Praxis-Marketing“. Der Informatiker Sameh Mina, Düsseldorf, wurde online in das Symposium zugeschaltet; er demonstrierte die Bedeutung des Internet-Auftritts für Ärzte und Zahnärzte mit dem Argument, dass sich immer mehr Patienten vorab im Netz informieren, um eine Praxisentscheidung zu treffen (Abb. 3).
Dr. Andreas Kurbad zeigte mit Videos von Live-Behandlungen den Einsatz spezieller Software-Programme für prothetische Rekonstruktionen und für implantatgetragene Suprastrukturen. Mit der „Smile Design“-Software demonstrierte Kurbad den Einfluss von Frontzahn-Restaurationen auf die dento-gingivale Ästhetik und das Mund-Lippen-Image sowie auf die faziale Mimik. Mit dieser Software kann dem Patienten im Vorher-Nachher-Vergleich die geplante Veränderung demonstriert werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird (Abb. 4).
Manfred Kern, Wiesbaden
Der Cerec Masters Club wird am 26. und 27. Januar 2018 in Düsseldorf 2018 die Hybrid- und Verbundkeramiken im Rahmen eines Mini-Symposiums in den Fokus nehmen.
Der nächste Cerec-Tag wird, wieder in Zusammenarbeit mit dem Quintessenz-Verlag, am 7. und 8. September 2018 stattfinden. Weitere Informationen zu Terminen und zum Cerec Masters Club unter: www.cerec.de.
