Dr. med. dent. Ann-Kristin Rauer, Düsseldorf

Das Ziel der vorliegenden randomisierten klinischen Studie war es, bei Patienten mit schmerzhafter Myoarthropathie (MAP) eine konventionelle Okklusionsschienentherapie und ein physiotherapeutisches Heimübungsprogramm mit Hilfe des Therapiegerätes RehaBite (Dentrade International e.K., Köln) miteinander zu vergleichen. Hierfür wurden 45 Patientinnen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren mit akuten oder akut-persistierenden myofaszialen Schmerzen des Kausystems (Graduierung chronischer Schmerzen [GCS] I und II) in die Studie aufgenommen. Es wurden 23 Patientinnen mit RehaBite behandelt, während bei 22 Patientinnen eine Okklusionsschiene eingegliedert wurde. Über einen Therapiezeitraum von drei Monaten wurde zunächst eine kraftkontrollierte elektromyographische Ausgangsmessung (T0) bei submaximalen Kräften von 100 Newton (N) sowie bei maximalen Kräften in habitueller Okklusion durchgeführt. 14 Tage sowie sechs Wochen nach Therapiebeginn erfolgten Kontrollen (T1 und T2). Drei Monate (T3) nach Beginn wurde die Messung wiederholt. Zusätzlich wurden bei jedem Untersuchungstermin die Schmerzstärke (mittels GCS-Bogen) und -lokalisation erfasst, eine Beurteilung der Handhabung und des Therapieeffektes sowie Kieferöffnungsmessungen und Muskelpalpationen durchgeführt.

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In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion, wobei RehaBite die Schmerzen deutlicher reduzierte. Die Kieferöffnung vergrößerte sich in beiden Kohorten, allerdings deutlicher in der RehaBite-Gruppe. Bei der Beurteilung der Handhabung sowie bei der Wahrnehmung des subjektiven Therapieeffektes schnitt dagegen die Okklusionsschiene signifikant besser ab. Bei der normierten EMG-Aktivität der submaximalen Kräfte von 100 N zeigten sich nur in der RehaBite-Gruppe statistisch signifikante Unterschiede zwischen T0 und T3. Die normierte EMG-Aktivität bei maximaler Kraftentfaltung in habitueller Okklusion erhöhte sich in der RehaBite-Gruppe sowohl für den M. masseter als auch für den M. temporalis anterior statistisch signifikant zwischen T0 und T3, während sie sich in der Okklusionsschienen-Gruppe nur für den M. masseter statistisch signifikant erhöhte.

Aufgrund der ähnlichen therapeutischen Wirkung beider Therapiemittel können Patienten mit myofaszialen Schmerzen des Kausystems Heimübungen alternativ oder in Kombination mit einer Okklusionsschiene empfohlen werden.

Einleitung

Während sich die diagnostischen Möglichkeiten für Myoarthropathien des Kausystems (MAP) in den letzten Jahren deutlich verbessert haben, fehlt es nach wie vor an evidenzbasierten Behandlungsoptionen für die Therapie einer schmerzhaften MAP¹. Die bei weitem am häufigsten auftretenden myofaszialen Schmerzen sind meist mit konservativen, reversiblen Maßnahmen gut behandelbar². Die meisten der Therapieoptionen sind jedoch passiver Natur, bei denen der Patient kaum selbstständig aktiv werden muss. Den Goldstandard in der passiven Therapie und die in Deutschland weiterhin am häufigsten verwendete Therapiemaßnahme stellt die Okklusionsschiene dar³. Die Wirkung der Okklusionsschiene ist meist unabhängig von Material und Konfiguration⁴ und verhilft den meisten Patienten mit akutem sowie akut-persistierendem Schmerz kurz- bzw. auch längerfristig zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden bis hin zu einer Befreiung von Schmerzen⁵. Neben der Okklusionsschienentherapie sind die physikalische Therapie (Kälte und Wärme) sowie die professionelle Physiotherapie (manuelle Therapie eingeschlossen²) oft angewandte passive Therapieoptionen. Die aktive Mitarbeit der Patienten ist dagegen bisher wenig berücksichtigt worden². 

MAP-Beschwerden haben eine ähnliche Genese wie andere muskuloskelettale Beschwerden, wie beispielsweise Rücken- oder Nackenschmerzen. Durch Mikroläsionen verursacht, kann es über propriozeptive Mechanismen zu einer Störung der muskulären Koordination kommen⁶. Sowohl bei Kaumuskel- als auch bei Nacken- bzw. Rückenschmerzen führt dies zu reflexgesteuerten motorischen Schmerzadaptationen. Aufgrund dessen ist es von großer Bedeutung, durch aktive Rehabilitationsmaßnahmen eine normale Funktion und eine regelrechte Koordination wiederherzustellen⁷. Die Rehabilitation umfasst die aktive Mitarbeit des Patienten in Form von Bewegungsübungen. Eine stärkere Ausprägung des propriozeptiven Sinns durch propriozeptives Training kann die sensomotorische sowie somatosensorische Funktion wiederherstellen⁸. Bei gesunden Patienten führen körperliche Bewegungsübungen zu einer bewegungsinduzierten Hypoalgesie, d.h. einer Reduktion der Schmerzempfindlichkeit (EIH-Effekt = exercise induced hypoalgesia-Effekt)⁹. Heimübungen könnten daher bei MAP-Patienten entweder als alleinige Therapieoption oder in Kombination mit einer Okklusionsschienen- oder Physiotherapie wirksam sein. 

Eine Limitation früherer Studien liegt in der fehlenden Abgrenzung zwischen akuten bzw. akut-persistierenden funktionellen und dysfunktionalen chronischen Schmerzen. Auf der Grundlage des Verständnisses neurobiologischer Mechanismen kann davon ausgegangen werden, dass Patienten mit funktionellem Schmerz besser auf peripher vermittelte Therapien ansprechen als Patienten mit chronischem Schmerz^10,11.

Die vorliegende Studie sollte die Wirkung eines innovativen, gerätegestützten sensomotorischen Trainings bei Patientinnen mit funktionellen myofaszialen Schmerzen im Vergleich zu einer konventionellen Okklusionsschienentherapie untersuchen und Wissenslücken über therapeutische Optionen schließen.

Material und Methoden

Die randomisierte prospektive klinische Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Studiennummer 5057R) befürwortet und nach den Richtlinien der Deklaration von Helsinki¹² durchgeführt. Die Rekrutierung der Studienstichprobe erfolgte standardmäßig über die Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Düsseldorf, indem vorab spezifizierte Ein- und Ausschlusskriterien im Rahmen einer Voruntersuchung erfüllt wurden. Die Studie umfasste 45 weibliche Patienten im Alter zwischen 18 und 45 Jahren, die funktionelle Schmerzen (GCS Grad I und II)¹³ sowie nach RDC/TMD-Kriterien¹⁴ nur myogene Beschwerden aufwiesen und damit den Gruppen Ia oder Ib zuzuordnen waren. Patientinnen mit chronischen dysfunktionalen Schmerzen (GCS Grad III und IV)¹³ sowie nach RDC/TMD-Kriterien Grad IIb, IIc und III wurden nicht in die Studie aufgenommen. Weitere Ausschlusskriterien waren Gesichtsschmerzen dentaler, parodontaler, systemischer, traumatischer oder neuropathischer Genese, Schwangerschaft, Vorhandensein eines Herzschrittmachers, durch­geführte Kiefergelenkoperationen, Erkrankungen des Hals/Nasen/Ohrenbereichs, Einnahme von Sedativa, Drogen- oder Alkoholmissbrauch, MAP-Behandlung in den letzten vier Wochen sowie fehlende Deutschkenntnisse¹.

Alle Patientinnen wurden ausführlich über die Erkrankung, die multifaktorielle Ätiologie sowie den Studienablauf informiert und erteilten sowohl eine mündliche als auch schriftliche Einverständniserklärung. Sofern die jeweilige Patientin nach den Ein- und Ausschlusskriterien sowie der Voruntersuchung für die Studie in Frage kam, wurde per Zufallsliste eine Randomisierung (RehaBite- Gruppe und Okklusionsschienen-Gruppe) von einer nicht in die Studie involvierten Person vorgenommen. Es wurde für jede Patientin eine Alginatabformung der Unter- und Oberkieferzahnreihen sowie eine Kieferrelations­bestimmung durchgeführt.

Abb.1  Detaillierter Aufbau des sensomotorischen Trainings­gerätes RehaBite: S (screw) = Schraube, mit der die submaximale schmerzfreie Beißkraft eingestellt werden kann. P (pin) = Stößel, der mittels des internen Mechanismus des Trainingsgerätes bewegt wird und ein Feedback darstellt. PD (bilateral liquid-filled bite-pads) = hydrostatische Aufbisspads.

Die Patientinnen der RehaBite-Gruppe erhielten das physiotherapeutische Heimübungsgerät RehaBite (Abb. 1), welches als erstes Trainingsgerät dieser Art ein kraftkontrolliertes, sensomotorisches (koordinatives) intraorales Training zulässt. Es besteht aus einer mit Glycerin gefüllten Beißgabel und stellt damit ein hydrostatisches System dar, welches das neuromuskuläre System dazu veranlasst, die rechtsseitige und linksseitige Kaumuskulatur unter kraftkontrollierten Bedingungen zu balancieren. Die Beißgabel erlaubt über einen Stößel eine Kraftkontrolle. Das Training erfolgte auf einem submaximalen Kraftniveau, welches für jede Patientin individuell bestimmt wurde. Dafür wurde zunächst mit maximaler schmerzfreier Kraft auf die elastischen Beißkissen gebissen, was den im Haltegriff befind­lichen Stößel aus dem Ende des Griffes heraustrieb. Dieses Kraftniveau wurde von der am Gerät befindlichen Schraube durch Herausdrehen derselben zunächst erfasst. Im Anschluss wurde diese um die Hälfte der Umdrehungen eingeschraubt, um ein 50%iges schmerzfreies Kraftniveau einzustellen. Die Sitzungen mussten dreimal am Tag im Abstand von vier bis fünf Stunden wiederholt werden und dauerten jeweils ca. 15 Minuten (detailliertes Trainings­protokoll siehe Tab. 1).

Tabelle 1 Detailliertes Trainingsprotokoll für das Therapiegerät RehaBite nach Bestimmung des individuellen submaximalen schmerzfreien Kraftniveaus auf den hydrostatischen Aufbisspads

• Halten des ermittelten Kraftniveaus für 10 Sekunden
• Im Anschluss aktive Kieferöffnung bis kurz vor die Schmerzgrenze
• Dehnen der Muskulatur mit Daumen und Zeigefinger an der OK- und UK-Inzisalkante
• Im Anschluss 10 Sekunden Pause ohne Zahnkontakt
• 10malige Wiederholung der Übungen
(entspricht einem Trainingssatz)
• 3 Trainingssätze pro Trainingssitzung
• 30 Sekunden Pause zwischen den Trainingssätzen
• 3 Trainingssitzungen täglich

Die Patientinnen der Okklusionsschienen-Gruppe bekamen eine Okklusionsschiene in Analogie zu einer Michiganschiene eingesetzt. 

Tabelle 2 Studienprotokoll der klinischen Studie. (T0 = EMG-Messung, T1 = Kontrollsitzung, T2 = Kontrollsitzung sechs Wochen nach T0, T3 = EMG-Messung drei Monate nach T0).

Nach der Voruntersuchung und der Randomisierung erfolgte die erste Hauptuntersuchung und damit die erste EMG-Messung (T0). 14 Tage und sechs Wochen nach T0 folgten Kontrolluntersuchungen (T1 und T2). Drei Monate nach T0 wurde eine weitere EMG-Messung (T3) durchgeführt (Studienprotokoll siehe Tab. 2). Bei allen Untersuchungsterminen erfolgten zunächst Kieferöffnungsmessungen sowie Palpationen der Kaumuskulatur. Ferner wurde bei jedem Untersuchungstermin die Schmerzstärke (GCS-Bogen) und -lokalisation (Schmerzzeichnung des Körpers und des Kopfes) erfragt. Die aktuelle, durchschnittliche und stärkste Schmerzintensität wurde auf einer Numerischen Rating Skala bewertet. Als primäres Ergebnis wurde die Charakteristische Schmerzintensität (Characteristic pain intensity/CPI, Berechnung: (Stärkster Schmerz + durchschnittlicher Schmerz + momentaner Schmerz) / 3 x 10) erhoben.  Zum Zeitpunkt T3 wurde der subjektiv wahrgenommene Therapieeffekt und die subjektiv empfundene Handhabung des jeweiligen Therapiegerätes mittels standardisierter Fragebögen erfragt (Numerische Rating Skala (NRS); 0 = überhaupt nicht zufrieden, 10 = sehr zufrieden). 

Die zu den Zeitpunkten T0 und T3 erhobene elek­tromyographische Aktivität der Mm. masseteres und Mm. temporales wurde unter Verwendung von selbstklebenden, bipolaren Einwegelektroden (Silber-/Silberchlorid­elektroden) (Noraxon, Scottsdale, Arizona/USA) auf­gezeichnet. Nach einer Hautreinigung mit 70-prozentigem Ethanol wurden die Elektroden beidseits in der Mitte des M. masseter sowie auf dem M. temporalis anterior platziert. Eine Referenzelektrode wurde auf dem Processus mastoideus angebracht. Aufgrund der Anfertigung einer Schablone war die Reproduzierbarkeit und damit die Vergleichbarkeit bei jedem Termin gewährleistet. Die EMG-Signale wurden mit einem Differenzverstärker aufgezeichnet (EMG4, JMA-System, Zebris Medical, Isny/Allgäu) und auf einem Computer gespeichert.

Abb. 2 Aufbau der biteFork: Bilaterale Kraftsensoren werden zwischen Aufbissblöcken aus Silikonabdruckmaterial platziert. S1 und S2 stellen für jeden Patienten individuell angefertigte Einbisse dar.

Es wurden EMG-Aktivitäten bei submaximalen Kräften von 100 N (mittlere physiologische Belastung des Kau­systems) und bei maximalen Kräften in habitueller Inter­kuspidation erfasst. Für die Registrierung der submaximalen Beißkräfte wurde das Gerätesystem biteFork (ViMeS, Igel; Abb. 2) herangezogen, welches aus zwei Drucksensoren, einem Handstück, einem Sensorträgerpaar (pro Patient), einer Kalibriervorrichtung sowie einem Computerverbindungskabel besteht. Mittels des Materials Provil novo (Kulzer, Hanau) wurde für jede Patientin ein individueller Einbiss zwischen den zweiten Prämolaren und den ersten Molaren erstellt, welcher in jeder Sitzung wiederverwendbar war. Durch Zubiss auf die beiden funktionell getrennten Sensoren wurde das sich visuell darstellende Kraft­intervall erreicht. Diese Konfiguration erlaubte eine gleichzeitige, aber getrennte Kraftaufnahme für die rechte und linke Kieferhälfte. Das Kraftintervall wurde dreimal wiederholt.

Die elektromyographische Aktivität des M. masseter und des M. temporalis wurde gleichzeitig erhoben. Die Messung der Maximalkraft in habitueller Okklusion (dreimal zwei Sekunden) folgte im Anschluss an die kraft­kalibrierte EMG-Messung. 

Die elektromyographischen Rohdaten wurden mit Hilfe der Software WinJaw (Version 10.7.1, Zebris Medical, Isny) verarbeitet. Für den M. masseter rechts und links sowie für den M. temporalis anterior rechts und links wurde je ein Mittelwert (in µV) erstellt. Pro Messzeitpunkt entstanden bei den submaximalen und den maximalen Beißkräften je drei Werte, aus welchen der Mittelwert und die Standardabweichung für jeden der vier Muskeln zum Zeitpunkt T0 und T3 ermittelt wurde. 

Mittels des Programms „SigmaPlot 13“ (Systat Software Inc., 2014, San Jose, CA, USA) erfolgte die statistische Auswertung. Nach der Prüfung der Daten auf Normalverteilung und Gleichheit der Varianzen wurde – aufgrund der sich wiederholenden Untersuchungen zu den verschiedenen Zeitpunkten – sowohl für die Charakteristische Schmerzintensität als auch für die Kieferöffnungsmessungen, die submaximalen und die maximalen Beißkräfte eine einfaktorielle repeated measure ANOVA (analysis of variance) durchgeführt. Um die Okklusionsschienen-Gruppe und die RehaBite-Gruppe miteinander zu vergleichen, wurde aufgrund der nicht miteinander verbundenen Stichproben eine einfaktorielle ANOVA durchgeführt. Das Signifikanz­niveau wurde bei einem p-Wert von ≤ 0,05 festgelegt. Als post-hoc Test wurde der Bonferroni-Test ausgewählt. Sofern keine Seitendifferenzen vorlagen, wurden Datensätze (z. B. M. masseter rechts und links) gepoolt. Die submaximalen Beißkräfte wurden mittels der maximalen Kräfte der jeweiligen Sitzung (T0 oder T3) normiert. Die Mittelwerte der maximalen Beißkräfte in habitueller Okklusion der Sitzung T0 wurden verwendet, um die Werte der maximalen Beißkräfte zum Zeitpunkt T3 zu normieren (d. h. die maximale willkürliche Kontraktion (MVC) bei T0 war 100 %). 

Ergebnisse

Abb. 3 Mittlere Charakteristische Schmerzintensität (CPI = Characteristic pain intensity) und Standardabweichung bei den Terminen T0, T1, T2 und T3 in den Gruppen A (RehaBite) und B (Okklusionsschiene). Die horizontalen Linien stellen die signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungszeitpunkten mit den entsprechenden p-Werten dar (repeated measure ANOVA, Bonferroni post-hoc Test).

Von den 45 Patientinnen bekamen randomisiert 23 Reha­Bite ausgehändigt und 22 eine Okk