Der folgende Übersichtsartikel von Dr. Sonja Derman informiert über die Dentinüberempfindlichkeit mit Fokus auf parodontal vorerkrankte Patienten, stellt die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse bezüglich Prävalenz, Ätiologie sowie Therapieoptionen dar und gibt Empfehlungen für die tägliche Praxis. Er erschien zuerst in der Zeitschrift Die Quintessenz, Ausgabe 6/2016 (Quintessenz 2016;67(6):687–697)

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Dr. med. dent. Sonja Henny Maria Derman, Uniklinik Köln

Die Dentinüberempfindlichkeit (DÜ) ist definiert als „kurzer, scharfer Schmerz von freiliegendem Dentin als Reaktion auf thermische, taktile, evaporative, osmotische oder chemische Reize, die keiner anderen Pathologie zugeordnet werden können“^2,37,80. Neben den klinischen Zeichen wird die Diagnose dementsprechend über den Ausschluss anderer Ursachen für das klinische Phänomen „Schmerz“ gestellt, wodurch der Differenzialdiagnostik ein besonders hoher Stellen­wert zukommt²⁷. Während im Deutschen häufig der Begriff „überempfindlicher Zahnhals/Zahn“ verwendet wird, gibt es im angloamerikanischen Sprachgebrauch eine Vielzahl von Bezeichnungen: „dentine sensitivity“, „root sensitivity“, „pulpal sensitivity“, „tooth sensitivity“ oder auch „cervical sensitivity“.

Prävalenz der Dentinüberempfindlich­keit bei Parodontitispatienten

Das Screening nach DÜ gehört nicht zur routinemäßigen klinischen Untersuchung, sondern wird meist erst dann durchgeführt, wenn die Patienten entsprechende Beschwerden äußern. Daher gilt die DÜ als unterdia­gnostiziert und untertherapiert¹³. Viele Patienten leiden auch „in der Stille“, da sie ihre empfindlichen Zähne als schicksalsgegeben hinnehmen und nicht für ein medizinisches Problem halten⁴⁵.

Die Prävalenzzahlen der DÜ variieren stark und reichen von 1 bis 98 %⁴⁵. Das liegt vor allem an der Heterogenität der Untersuchungsmethoden (Fragebogen versus klinisch) und an der Betrachtung unterschiedlicher Patientengruppen (mit/ohne Parodontalerkrankung, prä­therapeutisch, post operationem oder Recall). Zwischen 9 und 60 % der Allgemeinbevölkerung weisen eine DÜ auf^2,13. Bei Patienten im parodontalen Recall ist dieser Anteil mit 84 % deutlich erhöht (Fragebogenstudie)¹⁶. Nach klinischer Diagnostik entweder mit der Yeaple- Sonde (druckkalibrierte spitze Sonde) oder mit einem gerichteten Luftstrom steigt die Prävalenz sogar auf bis zu 98 %, wobei Kälte immer als schlimmster Schmerzreiz empfunden wird¹⁷. Beim Vergleich von Patienten ei­ner allgemeinen Zahnarztpraxis mit denen einer Praxis für Parodontologie war dieser Unterschied nach klinischer Untersuchung mit 42,4 zu 60,3 % nicht mehr so deutlich, aber weiterhin vorhanden⁶⁹.

Tab. 1 Prävalenz von Dentinüberempfindlichkeiten nach Parodontitistherapie (nicht chirurgisch und chirurgisch). *: VAS-Werte ursprünglich als Skala von 0 bis 3 oder 0 bis 10 (konvertiert in Werte von 0 bis 100). +: Intensität bewertet nach Anzahl der betroffenen Zähne (keine Schmerzen: 0, leichte Schmerzen < 5, moderate Schmerzen 5-9, starke Schmerzen ≥ 10). #: Artikel behandelt eher postoperativen Schmerz, weniger Dentinüberempfindlichkeit. RCT = randomisierte klinische Studie, CT = klinische Studie, SPR = Scaling und Root Planing, PPF = Papillen­erhaltungslappen, EMD = Emdogain, MWF = modifizierter Widman-Lappen, APF = apikaler Verschiebe­lappen, OF = Lappen kombiniert mit Knochenresektion, GV = Lappen kombiniert mit Gingivektomie.

Die Parodontitistherapie beeinflusst Prävalenz und Schweregrad der DÜ: Während bei 9 bis 12 % der Pa­tienten prätherapeutisch eine DÜ diagnostiziert wird, steigt dieser Wert post operationem auf 55 %⁷⁷. Die Intensität ist nach chirurgischen Eingriffen im Allgemeinen höher als nach einer nicht chirurgischen Par­odontitistherapie^14,78 (Tab. 1). Die Überempfindlichkeiten nach Scaling und Root Planing (SRP) sind geringer und kurzzeitig, während sie im Anschluss an eine chirurgische Parodontaltherapie intensiver ausfallen und länger anhalten¹⁶ (Tab. 1).

Abb. 1a Klinisches Beispiel für das Plaqueparadoxon: Patient mit generalisierter schwerer chronischer Parodontitis. Dentinexposition im Wurzelbereich der gesamten Dentition, zusätzlich Zeichen von Zahnhartsubstanzverlusten durch Erosion und Abfraktion, vestibuläre Wurzeloberflächen glatt und glänzend poliert (Zeichen einer guten Biofilm­kontrolle), Symptome einer Dentinüberempfindlichkeit lediglich bei sehr kalten Nahrungsstimuli (Eis, Milchshake) oder bei der Instrumentierung im Rahmen der professionellen Zahnreinigung.

Abb. 1b Klinisches Beispiel für das Plaqueparadoxon: Patient mit Dentinüberempfindlichkeit an Zahn 36, mesiovestibulärer Wurzelanteil gut geputzt und poliert, Biofilmanlagerung im Bereich der Furkation, distovestibulärer Wurzelanteil matt und verfärbt (Zeichen einer suboptimalen Biofilmkontrolle). Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. M. J. Noack, Köln

Abb. 2 Voraussetzungen für die Ausbildung einer Dentin­überempfindlichkeit nach Mantzourani und Sharma45

Pathomechanismen der Dentinüberempfindlichkeit

Die Grundvoraussetzung für die Ausbildung einer DÜ ist freiliegendes Dentin in der Mundhöhle. Dieses kann entweder durch einen Weich- oder einen Hartgewebsverlust exponiert werden (Abb. 1 und 2).

Hydrodynamische Theorie

Verschiedene biologische Mechanismen wurden als Ursache für Dentinüberempfindlichkeiten diskutiert, wobei die hydrodynamische Theorie weithin als akzeptiert gilt⁹. Nach ihr kommt es reizinduziert zu einer Flüssigkeitsverschiebung des in den Dentintubuli befindlichen Dentinliquors, in deren Folge pulpale Nozizeptoren aktiviert werden, die einen Schmerzreiz auslösen^8,11. Die meisten Schmerzreize (Kälte, Evaporation, Osmose) führen zu einer Verschiebung des Dentinliquors nach außen, wodurch Mechanorezeptoren im pulpennahen Bereich der Dentintubuli stimuliert werden. Diese aktivieren intradentinale A-Delta-Nervenfasern an der pulpadentinalen Übergangszone, die dann den Schmerzreiz auslösen. Der eigentliche schmerzauslösende Stimulus ist also die Verschiebung des Dentinliquors nach außen oder innen. Die Nervreaktion tritt proportional zur Flüssigkeitsverschiebung auf^47,76. Kältereize, die zu einer Verschiebung der Dentinliquors nach außen führen, bedingen schnellere und größere Rückmeldungen der Pulpa als Wärmereize, die eine Innenverschiebung des Dentinliquors zur Folge haben⁴⁷. Dies ist eine mögliche Erklärung dafür, dass Kältereize die größte Schmerzinduktion bei Patienten mit DÜ auslösen⁴⁰.

Strukturelle Unterschiede zwischen überempfind­lichem und nicht empfindlichem Dentin

Abb. 3 Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme einer Wurzeloberfläche mit Dentinüberempfindlichkeit. Schmierschicht durch erosive Nahrungseinflüsse fast komplett entfernt. Die Dentintubuli zeigen ein inhomogenes Bild bezüglich Verschluss/Durchmesser. Der Patient führte zu diesem Zeitpunkt keine Maßnahmen zur Reduktion der Dentinüberempfindlichkeit durch. Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. M. J. Noack, Köln.

Überempfindliches Dentin weist etwa achtmal mehr Dentintubuli pro Fläche auf als nicht empfindliches Dentin, und der Durchmesser hat ungefähr die doppelte Größe (0,83 versus 0,40 µm)¹. Die Schmierschicht („smear layer“) auf überempfindlichem Dentin ist dünner und weniger kalzifiziert als diejenige auf nicht empfindlichen Zähnen⁶². Der größere Durchmesser und die höhere Anzahl der Dentinkanälchen bei Patienten mit DÜ führen zu einer gesteigerten Flüssigkeitspermeabilität und dementsprechend zu einer verstärkten Reizweiterleitung, die in einer größeren Schmerzsensation resultiert (Abb. 3).

Das Plaqueparadoxon

Mantzourani und Sharma⁴⁵ beschrieben in ihrer Literaturübersicht das sogenannte Plaqueparadoxon, das sich wie folgt erklären lässt: Patienten mit guter Plaque­kontrolle leiden seltener an DÜ⁴⁴. Plaqueakkumulationen auf Wurzeloberflächen führen zu Demineralisationen, die Dentintubuli eröffnen³⁶. Patienten mit schlechter Plaquekontrolle im Bereich der Wurzeloberflächen leiden häufiger unter DÜ^19,36,72. Andererseits kommt es bei aggressiver oder inadäquater Putztechnik öfter zu gingivalen Rezessionen⁵. Die am besten geputzten Zähne (Eckzähne und Prämolaren) mit den geringsten Plaquewerten weisen die größten gingivalen Rezessio­nen und die höchste DÜ auf, obwohl sie meistens frei von Biofilm sind⁵.

Die Plaquekontrolle spielt eine zentrale Rolle bei der Reduktion der Durchlässigkeit der Dentintubuli: Sowohl die mechanische als auch die chemische Biofilmentfernung bewirkt eine Verringerung des Durchmessers der Dentintubuli⁴⁴. Dadurch wird die Kontaktfläche zum Dentinliquor und somit die „Reizbarkeit“ bzw. Empfindlichkeit verringert. Diese In-vitro-Ergebnisse werden durch klinische Daten gestützt. So führt eine optimale Plaquekontrolle bei Parodontitispatienten in der Initial­therapie zu einer Reduktion der DÜ⁷⁰. Auch wenn es für die Patienten erst einmal übermäßig grob erscheint, die „empfindlichen Zähne“ beim Putzen besonders sorgfältig zu reinigen, ist es zwingend notwendig, die Betroffenen über die außerordentliche Wichtigkeit einer optimalen Biofilmkontrolle zu informieren und sie in einer individuell angepassten Putztechnik zu schulen.

Tab. 2 Evidenzbasis der Therapieoptionen für Dentinüberempfindlichkeit nach Twetman73. Die Bewertung entsprechend der GRADE-Skala (www.gradeworkinggroup.org) ist für alle Reviews „sehr niedrig“. (Die Evidenzbasis ist insuffizient, wenn wissenschaftliche Evidenz fehlt, die Studien eine geringe Qualität aufweisen oder Studien gleicher Qualität zu widersprüchlichen Ergebnissen kommen: Der wahre Effekt weist wahrscheinlich deutliche Unterschiede zum eingeschätzten Effekt auf.) Die Skala hat vier Evidenzgrade: „hoch“, „moderat“, „niedrig“ und „sehr niedrig“.

Evidenzbasierte Darstellung der verschiedenen Therapieoptionen

Es gibt multiple Ansätze zur professionellen Therapie und zur Selbstbehandlung von Dentinüberempfindlich­keiten (Tab. 2). Ein „Allheilmittel“, das bei jedem Patien­ten sofort wirkt, existiert aber nicht. Obwohl sehr viel zu dem Thema publiziert wurde, zeigte ein aktuelles Evidenz-Mapping für alle Behandlungsoptionen ein sehr niedriges Evidenzniveau⁷³.

Kaliumsalz

Kaliumsalze haben eine betäubende Wirkung, indem sie durch Erhöhung der extrazellulären Kalium-Ionen- Konzentration Nervenzellen dauerhaft depolarisieren und somit die Bildung von Aktionspotenzialen ver­hindern^56,67. Schmerzhafte Reize (wie Kälte) können nun kein Aktionspotenzial und damit auch kein Schmerzphänomen mehr auslösen. Um ihre volle Wirkung zu erzielen, müssen die Ionen durch die Dentintubuli zu den Nervenfortsätzen gelangen, was die lange Wirkungszeitverzögerung von 6 bis 8 Wochen erklärt^45,60.

Strontiumsalze

Strontiumsalze fällen unlösliche Metallverbindungen auf der Zahnoberfläche aus, welche Dentintubuli ganz oder teilweise verschließen⁵⁰. Strontium kann das Kalzium im Hydroxylapatit ersetzen und so demineralisiertes Dentin stärken⁴⁶. Präparate mit Strontiumazetat sind solchen mit Strontiumchlorid vorzuziehen, da sie eine bessere klinische Wirksamkeit und einen schnelleren Wirkeintritt aufweisen^51,57.

Fluoride

Natrium- und Zinnfluorid führen zu einer (partiellen) Okklusion der Dentintubuli. Oberflächlich aufgetragen bewirkt Fluorid die Bildung von Kalziumfluorid, das auf der Dentinoberfläche ausfällt und so eine Barriere für schmerzinduzierende Reize bildet²⁹. Die Präzipitate aus Zinnfluorid sind sowohl wasser- als auch säurere­sistent und haben zudem einen protektiven Effekt auf die Schmierschicht gegen erosive Angriffe^3,81. Dabei zeigen hoch konzentrierte Fluoridlacke und -gele eine bessere Wirkung als niedriger dosierte Zahnpasten^6,67.

Oxalate

Oxalatsalze reagieren mit natürlich vorkommenden Kalziumionen im Speichel und präzipitieren als unlösliche Kalizum-Oxalat-Kristalle⁵⁴. Diese Kristalle blockieren den Flüssigkeitsstrom in den Dentintubuli, was zu einer Reduktion der klinischen Symptome führt³⁴. Die Oxalatpräzipitate weisen eine erhöhte Resistenz gegen Auflösung in saurer Umgebung auf, was die Wirkdauer verlängert⁵⁵. Während Oxalate offenbar nur eine begrenzte Wirkung zeigen, konnten zumindest mit Dika­liumoxalat befriedigende Ergebnisse erzielt werden²².

Arginin

Arginin ist eine Aminosäure, die auch im Speichel vorkommt. In Verbindung mit Kalziumkarbonat und Phos­phat bildet sich ein Komplex, der als eine Art Pfropfen die Dentintubuli verschließt²⁰. Dabei wird das in der Scherbewegung positiv geladen wirkende Arginin (Zeta- Potenzial) von der negativ geladenen Zahnoberfläche angezogen. In der Folge kommt es bei basischem pH zu einer Förderung der Anlagerung von Kalzium, Phosphat, Arginin und Karbonat auf der Zahnoberfläche sowie der Innenseite der Dentintubuli⁵⁸. Diese Verbindung ist so stark, dass durch eine einmalige professionelle Anwendung nach 4 Wochen noch eine Reduktion der DÜ im Vergleich zur Kontrolle erzielt wird⁶³.

Dentinversiegelung/adhäsive Restaurationen

Durch spezielle Lacke, aber auch durch Dentinbondingsysteme wird ein dünner Film auf die Wurzeloberfläche polymerisiert. Diese artifizielle Schmierschicht verschließt die Dentintubuli, so dass eine Reizweiterleitung verhindert wird¹⁰. Dabei tritt der die DÜ reduzierende Effekt sofort ein. Neben speziell entwickelten Lacken sind auch Dentinbondingsysteme bei DÜ klinisch wirksam, wobei das Ausmaß allerdings variiert²⁸. Im Fall schwerer DÜ bietet eine frühe Füllungstherapie einen schnellen und nachhaltigen Behandlungserfolg^32,61.

Laser

Der genaue Wirkmechanismus ist noch unklar, auch wenn verschiedene Theorien postuliert werden⁶⁶. Bei Lasern mit geringer Intensität (z. B. GaAlAs) wird durch die Strahlung ein Foto-Bio-Modulationseffekt ausgelöst, der die zelluläre Aktivität der Odontoblasten steigert, die daraufhin mehr Tertiärdentin bilden⁴². Laser mit einer mittleren Ausgangsleistung (z. B. Er:YAG, Nd:YAG und Er,Cr:YSSG) reduzieren bzw. obliterieren den Durchmesser der Dentintubuli⁶⁴. Nd:YAG- Laser können die Dentinoberfläche zu einer homogenen Oberfläche verschmelzen und Nervenfasern (C und Aβ) blockieren^7,25,53. Er:YAG- und Er,Cr:YAG-Laser führen zu einer Verdunstung des oberflächennahen Dentinliquors mit dadurch reduzierter Flüssigkeitsbewegung^12,38. Ähnlich wie bei Dentinversieglern (und adhäsiven Restaurationen) tritt der Effekt bei der Laser­therapie der DÜ sofort ein, was einen Vorteil gegenüber Maßnahmen darstellt, bei denen die Wirkung zeitverzögert einsetzt^35,73.

Wurzeldeckung

Die chirurgische Wurzeldeckung (Rezessionsdeckung) vereint die Okklusion der Dentintubuli mit einer Verbesserung der Ästhetik^18,39. Inwieweit diese chirurgischen Maßnahmen in der Lage sind, voraussagbar DÜ zu reduzieren, konnte bisher nicht geklärt werden. Die existierende Evidenz basiert auf Studien, bei denen die DÜ lediglich sekundärer Endpunkt war²⁶. Zudem weisen Patienten mit parodontalen Vorerkrankungen häufig Rezessionen bzw. Gingivaretraktionen auf, die nicht komplett chirurgisch zu decken sind^48,49.

Abb. 4 Stufenplan zur Behandlung von Dentinüberempfindlichkeiten nach Mantzourani und Sharma45.

Empfehlungen für die tägliche Praxis

Für die tägliche Praxis empfiehlt sich ein Stufenplan zur Therapie der DÜ (Abb. 4). Nach der Diagnose einer DÜ und dem Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen sollten primär prädisponierende Faktoren eliminiert werden. Dazu gehört u. a. die Optimierung einer insuffizienten oder inkorrekten Putztechnik. Aufgrund des „Plaqueparadoxons“ ist es ratsam, die überempfindlichen Stellen mit einer verschleißfreien Technik plaquefrei zu halten. Der Stufenplan steigert sich in der Invasivität der Therapie und unterscheidet Maßnahmen, die von den Patienten selbst oder in der Praxis durchgeführt werden. Die Patienten sollten nicht nur über die Entstehung der DÜ und deren Risikofaktoren aufgeklärt werden, sondern auch über die verschiedenen, ggf. aufeinanderfolgenden Therapieoptionen. Dabei empfiehlt es sich zu erwähnen, dass alle oberflächlich und somit auch alle vom Patienten applizierten Medikationen eine temporäre Wirkung aufweisen, die selbst bei kontinuierlicher Anwendung häufig erst verzögert eintritt. Dentinhaftende, polymerisierte Mittel zeigen eine schnellere, nachhaltigere und meist auch profundere Wirkung. Bei besonders starken Beschwerden können nach partizipativer Entscheidungsfindung einzelne Optionen des Stufenplans übersprungen werden⁶⁸.

In der unterstützenden Parodontaltherapie (parodon­tales Recall) sollte die erhöhte DÜ-Prävalenz ebenfalls berücksichtigt werden: Sowohl die professionelle