ZA Seymur Gurbanov, Frankfurt am Main

Ein 15-jähriger Patient stellte sich im November 2015 auf Überweisung seines Hauszahnarztes in Begleitung seiner Mutter zur Abklärung von Effloreszenzen an der Gingiva in Regio 17 und 12 in der Frankfurter Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie vor. Die Frage nach Allgemeinerkrankungen und einer Medikamenteneinnahme wurde verneint. Die Familienanamnese erbrachte keinen Anhalt für hereditäre Störungen. Das blasse Hautkolorit und ein leichtes Untergewicht (Body-Mass-Index: 16,7) bestanden laut der Mutter schon immer, wobei es etwa 12 Monate zuvor zu einer schmerzhaften, die Nahrungsaufnahme einschränkenden Mundschleimhautveränderung gekommen sei. Der Patient berichtete über eine mit Schmerzen verbundene, schubweise auftretende ödematöse Schwellung und über Erosionen besonders an der Gingiva im Oberkieferfrontzahnbereich, die sowohl die Nahrungsaufnahme als auch die häusliche Mundhygiene beeinträchtigen würden.

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Abb. 1 Enorale Befunde bei der Erstvorstellung mit ausgeprägten vestibulären Gingivaveränderungen (Rötung, Erosionen, Ödem) in Regio 13 bis 23. Andere Bereiche der Mundschleimhaut waren nicht betroffen.

Abb. 2 Panoramaschichtaufnahme mit Anlage der Zähne 18, 28, 38 und 48, Opazitäten inzisal bei den Zähnen 11 und 21 im Sinne von Kunststofffüllungen sowie altersentsprechendem Verlauf des krestalen Knochenniveaus.

Klinisch zeigte sich, dass die Stippelung der betroffenen Bereiche völlig aufgehoben und insbesondere die Papille zwischen den Zähnen 11 und 21 lappig verdickt war. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht, und es konnte kein Sondierungsbluten festgestellt werden (Abb. 1). Die Zähne 13 bis 23 wiesen keine Lockerung oder Perkussionsempfindlichkeit auf und reagierten positiv auf einen Kältetest. Die Zähne 11 und 21 waren nach einem vorausgegangenen Frontzahntrauma mit Verletzung der Zahnhartsubstanz im Jahr 2008 mit suffizienten Kunststofffüllungen im Bereich der Schneidekante versorgt worden. Eine kieferorthopädische Therapie hatte nicht stattgefunden. Die angefertigte Panoramaschichtaufnahme zeigte einen altersentsprechenden Zahnstatus mit Keimanlagen in Regio 18, 28, 38 und 48 (Abb. 2).

Abb. 3 Gingivabefunde bei der Kontrolluntersuchung mit deutlicher Zunahme der Wucherung – diesmal ohne erosive Veränderung, wieder streng auf die vestibuläre Oberkieferfront beschränkt.

Nach lokalen Desinfektionsmaßnahmen (professio­nelle Zahnreinigung und Spülung mit einer 0,2-prozentigen Chlorhexidinlösung) wurde dem Patienten geraten, die Spülung mit einer chlorhexidinhaltigen Mundspüllösung fortzusetzen und sich bei einem Kinder- und Jugendarzt zur Anfertigung eines Blutbildes vorzustellen. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung konnte keine Besserung der lokalen Gingivabefunde festgestellt werden (Abb. 3). Das vorliegende Blutbild zeigte erhöhte Werte an C-reaktivem Protein (CRP) und einen erniedrigten Eisenspiegel.

Abb. 4 Nach Therapieeinleitung mit Modulen und Azathioprin zeigt sich eine rückläufige Gingivawucherung in Regio 13 bis 23. Es sind dezente Befunde im Bereich der Zähne 12 bis 21 ohne erosive Komponente sichtbar.

Nach Ausschluss aller lokalen Faktoren und persistierenden Beschwerden lag der Verdacht nahe, dass sich hinter der Mundschleimhautveränderung eine systemische Erkrankung verbarg. Daraufhin erfolgte eine Vorstellung in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Frankfurt am Main. Im Anschluss an ausgiebige Untersuchungen unter stationären Bedingungen (Magnetresonanztomographie, Labor, Koloskopie, Biopsie) konnte letztlich die Diagnose eines Morbus Crohn mit oraler, perianaler und Dickdarmbeteiligung gestellt werden. Der junge Patient befindet sich seitdem in regelmäßiger Nachsorge an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Frankfurt am Main. Unter der Therapie mit Modulen (diätische Spezialnahrung bei Morbus Crohn) und nach Gabe des Immunsuppressivums Azathioprin sind die enoralen Befunde sowie die damit verbundenen Beschwerden in Remission (Abb. 4).

Diskussion

Morbus Crohn

Unter Morbus Crohn versteht man eine schubweise verlaufende, chronisch-entzündliche Erkrankung, die jede Stelle des Verdauungstraktes von der Mundhöhle bis zum Anus befallen kann^3,6,9. Beteiligt sind vorwiegend das terminale Ileum und das Colon mit einem Befall aller Wandschichten sowie einem Erkrankungsgipfel zwischen der zweiten und vierten Lebensdekade^4,8. Die Erkrankung beginnt mit schmerzhaften Bauchkrämpfen, die von Durchfällen mit blutiger und/ oder schleimiger Komponente, Fieber, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust begleitet werden^4,5,8. Im vorliegenden Fall war nur eines der aufgezählten Symptome zu verzeichnen. Der charakteristische Verlauf der Erkrankung zwischen Remissions- und Exazerbationsphasen hat sich bei dem hier vorgestellten Patienten besonders deutlich an den wechselnden Gingivabefunden gezeigt.

Trotz schwerpunktmäßiger klinischer Apparenz am Darm ist Morbus Crohn als eine systemische Erkrankung mit einer möglichen extraintestinalen Beteiligung der Haut (Pyodermie) und der Augen (Uveitis) sowie Gelenksymptomen (Arthritis, Spondylitis) aufzufassen^4,8. Symptome an der Schleimhaut sind Ulzera, Aphthen, Fissuren, ödematöse beziehungsweise ulzeröse Läsionen und granulomatöse Entzündungen, die beim Übergreifen auf tiefere Gewebeschichten unter Umständen mit einer Abszess- beziehungsweise Fistelbildung oder Perforationen einhergehen^3,5,6,8. Die aufgezählten Symptome können entweder simultan mit der Darmerkrankung auftreten oder dieser isoliert vorausgehen. Zu möglichen abweichenden hämatologischen Laborparametern gehören erhöhte Entzündungszeichen (CRP) bzw. niedrige Folsäure-, Eisen- oder Vitamin-B₁₂-Werte⁸. Im vorliegenden Fall wurden die nur leicht abweichenden Laborparameter anfänglich als nicht pathologisch gewertet.

Pathologische Befunde an der Mundschleimhaut können als Vorboten des Morbus Crohn vorausgehen (zuerst ohne eine Darmbeteiligung), aber auch koexistent mit mannigfachen klinischen Erscheinungen in Form von Ulzera, Aphthen, Lippenschwellung oder Fissurenbildung an den Lippen oder der Zunge auftreten^3,4,6,8,9. An dieser Stelle sei auf die wichtige Rolle der Inspektion der Mundschleimhaut im Rahmen der zahnärztlichen Routinediagnostik bei Patienten mit bekannter Darmerkrankung hingewiesen^3,8,6.

Die Ätiologie von Morbus Crohn ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Diskutiert werden Umwelteinflüsse, genetische Faktoren aufgrund familiärer Häufungen und immunologische Dispositionen (Überempfindlichkeitsreaktion der Typen III und IV)^4,6-8. Eine Diagnosestellung erfolgt aus der Kombination anamnestischer, klinischer, radiologischer und auch endoskopischer Befunde, wobei Gewebeproben gewonnen werden. Bioptische Befunde der befallenen Mukosa im Darm oder aus der Mundhöhle beschreiben eine epitheloidzellige, nicht verkäsende granulomatöse Entzündung^3,4,6,8.

Die Therapie dieser primär nicht heilbaren Erkrankung zielt auf die Milderung der Symptome mit Hilfe lokaler Maßnahmen wie der Anwendung lokalanästhesierender beziehungsweise kortikosteroidhaltiger Salben bei isolierten oralen Befunden oder durch eine systemische Therapie mit Immunsuppressiva (Azathioprin, Metho­trexat, Cyclosporin) bei einer Darmmitbeteiligung^4,6,8,9. Grundsätzlich ist zunächst eine konservative Behandlung mit den oben genannten Medikamenten oder Diäten angezeigt, aber im Verlauf werden in sehr vielen Fällen chirurgische Interventionen am Darm notwendig.

Differenzialdiagnosen

Orale Symptome, die bei einer Morbus-Crohn-Erkrankung an der Mundschleimhaut auftreten können, sind vielfältig. Zu den oralen Manifestationen gehören lichen­oide, leukoplake Veränderungen, Lippen- und Gingivaschwellungen sowie aphthoide oder ulzerative Läsionen. Ähnliche Befunde sind eventuell auch mit anderen systemischen Erkrankungen assoziiert oder treten unabhängig von einer Erkrankung auf^1,2,4.

Oberflächliche kleine Erosionen an der Mundschleimhaut in Form von Minor-Aphthen bis hin zu großflächigen, tief greifenden Ulzera der Major-Form können ein Symptom bei Grunderkrankungen eines Morbus Behçet oder einer zyklischen Neutropenie sein. Sie sind aber auch bei Eisen-, Zink- oder

Vitamin-B₁₂-Mangel als eines der Symptome an der Schleimhaut vorzufinden. Rezidi­vierende Aphthen können auf eine Systemerkrankung hinweisen und

erfordern eine interdisziplinäre Abklärung der Ur­sache^2,7.

Schwellungen im Lippenbereich sind unter Umständen Ausdruck einer allergischen Reaktion oder treten – vor allem in Kombination mit einer Fissurenbildung an der Zunge – als Symptom bei einem Melkersson-Rosenthal-Syndrom auf. Das aus der Trias Fazialisparese, Lippenschwellung und Lingua plicata bestehende Syndrom gehört zu den orofazialen Granulomatosen und weist enge Beziehungen zum Morbus Crohn sowie zur Cheilitis granulomatosa auf^2,6,9.

Einer Gingivaschwellung können weitere multiple Ursachen zugrunde liegen, angefangen von der plaqueinduzierten, also bakteriell bedingten Gingivitis bis hin zu medikamentös bedingten Wucherungen durch die Einnahme von Ciclosporin A, Nifedipin oder Pheny­toin^1,2,9. Diese auslösenden Faktoren haben meist eine generalisierte Wucherung zur Folge. Lokalisierte Veränderungen lassen sich häufig auf lokale Störfaktoren wie Mundatmung oder das Tragen kieferorthopädischer Apparaturen zurückführen. Weiterhin sind hormonelle Einflüsse, zum Beispiel während einer Schwangerschaft, oder Systemerkrankungen wie Leukämie ebenfalls als mögliche Ursachen für die Entstehung einer Gingivawucherung bekannt¹.

Neben Morbus Crohn gehört die Colitis ulcerosa zu den pathogenetisch ähnlichen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Auch bei ihr können orale Symptome auftreten, die denen des Morbus Crohn ähneln, wozu besonders Aphthen und Ulzera der Mund­schleimhaut zählen^6,9. Die Diagnostik eines Morbus Crohn lediglich anhand der oralen Pathologie ist schwierig, erst recht wenn sie der klinischen Erscheinung am Darm vorausgeht oder Darmsymptome während des Anamnesegesprächs nicht erfragt werden.

Fazit

Unspezifische Befunde an der Mundschleimhaut des hier vorgestellten jungen Patienten, welche keine lokale Ursache erkennen ließen, haben durch interdisziplinäre Intervention zu der Aufdeckung der bis dato nicht diagnostizierten Erkrankung des Morbus Crohn beigetragen. Dieser Fall verdeutlicht die wichtige Rolle, die dem Zahnarzt in der interdisziplinären Zusammenarbeit bei pathologischen Befunden in der Mundhöhle zukommt.

Ein Beitrag von Seymur Gurbanov, Dr. med. dent. Oksana Petruchin und Prof. Dr. med. dent. Georg-Hubertus Nentwig, alle Frankfurt am Main

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