Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 01/1994

Absolute Alveolarfortsatzerhöhungen durch Osteoplastiken gehen mit einer größeren Häufigkeit der Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des Nervus mentalis einher. Die Angaben in der Literatur sind aufgrund fehlender standardisierter Auswertungstechniken der Sensibilitätsstörungen nicht vergleichbar. An der Kieler Klinik konnte nach 335 präprothetischen Operationen von 1981-1991 bei 9,5 % eine bleibende objektivierbare Sensibilitätsstörung nachgewiesen werden. Bei isolierter Betrachtung absoluter Alveolarfortsatzerhöhungen im Unterkiefer mit Hydoxylapatit im Vicrylstrumpf wurden bei 70 % nach mindestens 24 Monaten vorwiegend Parästhesien und Hypästhesien beobachtet. Nach Implantationen in der Unterkieferfront ist die Komplikationsrate der Sensibilitätsstörungen äußerst gering. Selbst nach 21 Nervverlagerungen zur Implantation im Unterkieferseitenzahnbereich konnte nach mehr als 12 Monaten nur in einem Fall eine Anästhesie, in 4 Fällen eine Hypästhesie und in 3 Fällen eine Parästhesie verzeichnet werden.

Die Ergebnisse der Therapie mit enossalen Implantaten (n = 239) zur kaufunktionellen Rehabilitation bei 58 Tumorpatienten werden vorgestellt und diskutiert. Dabei zeigt sich, daß für die Implantation im Unterkiefer ohne zusätzliche Osteoplastik bisher ähnlich niedrige Verlustraten (ca. 5 %) auftreten wie bei einem Kontrollkollektiv unbezahnter Normalpatienten. Eine ungünstigere Prognose zeigen Implantate in Verbindung mit einer Osteoplastik und Implantate im Oberkiefer. Wegen spezieller Probleme und möglicher Komplikationen sollte dennoch eine strenge Indikationsstellung und Verlaufskontrolle gefordert werden, besonders, wenn vorbestrahlte Patienten mit Implantaten versorgt werden sollen.

Seit März 1990 wurden bei 51 Patienten 102 Ha-Ti#174-Implantate inseriert, davon wurden 12 Patienten (39 Implantate) mit implantatgetragenen Doppelkronenprothesen versorgt und im Rahmen eines 3monatigen Recalls nachuntersucht. Bei fehlenden Implantatverlusten zeigten die klinischen Parameter Gingival-Index (Löe und Silness), Plaque-Index (Silness und Löe), Sulkusfluidmessung (Periotron#174) und Periotest#174-Werte mukogingivale Integrität und osseointegrierte Implantate. Die röntgenologische Untersuchung zeigte vergleichbaren Knochenabbau wie bei anderen Implantatsystemen und Suprakonstruktionen. Die Versorgung des Unterkiefers mit Doppelkronenprothesen und die Einbeziehung erhaltungswürdiger Zähne kann als erfolgversprechende Alternative gewertet werden. Zur Sicherung der Ergebnisse sind jedoch ein größeres Patientenkollektiv und ein längerer Beobachtungszeitraum notwendig.

Mit dieser kurzen Übersicht sollen die Möglichkeiten elektromyographischer Untersuchungsmethoden in der Zahnheilkunde dargestellt, die notwendigen apparativen Voraussetzungen besprochen und anhand einiger Beispiele gezeigt werden, wo sich das EMG zur Klärung von diagnostischen Fragestellungen einsetzen läßt und wo die Ableitung von Muskelaktionspotentialen ohne Bezug zu anderen Parametern kritisch betrachtet werden muß. In der Grundlagenforschung kann die Elektromyographie sinnvoll angewandt werden, verlangt jedoch ein umfangreiches technisches Wissen und gründliche Kenntnisse der Geräteeigenschaften. Der routinemäßige Einsatz eines Elektromyographen in der zahnärztlichen Praxis ist nicht zu empfehlen.

Bei behandlungsbedürftigen zervikalen Defekten ist die Art der Versorgung (Füllung, Krone oder Veneer) sowie die Auswahl des Werkstoffes primär abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der Kavität. Weitere Gesichtspunkte wie die ästhetischen Anforderungen, die Mundhygiene sowie die weitere Versorgung des gesamten Gebiß sind zu berücksichtigen. Für den Seitenzahnbereich stehen die bewährten, aber nicht zahnfarbenen Materialien Amalgam, Stopfgold und die gegossene Metallegierung zur Verfügung, wobei Amalgam für diese Indikation vom BGA nicht mehr empfohlen wird. Im sichtbaren Bereich werden als Füllungsmaterialien Glasionomerzement (GIZ), Komposit und adhäsiv befestigte Inlays aus Komposit und Keramik angeboten. Neuere Materialien wie sog. lichthärtende GIZ bzw. Kompoionomere sind in der klinischen Erprobung. An nicht von Schmelz begrenzten Kavitätenrändern wurden bei Dentinadhäsiven in Kombination mit plastischen Kompositfüllungen mehr Randspalten als in Kombination mit Adhäsivinlays gefunden. Obwohl an GIZ-Füllungen bei mikroskopischer Auswertung (REM) häufig Randspalten beobachtet werden, haben sie sich klinisch bewährt, da sie durch Fluoridabgabe ein kariostatische Wirkung besitzen.

Es wurde untersucht, inwieweit das Elektromyogramm der Elevatoren zur Abschätzung der Kaukraft herangezogen werden kann. Bei 16 Studenten wurde dazu aus kauzyklusähnlichen isometrischen Kontraktionen eine personenspezifische Kraft/Aktivitätscharakteristik in Form einer Regressionsgleichung ermittelt und daraus durch Einsetzen der Aktivitäten beim Kauen die Kraft abgeschätzt. Bei zäher Testnahrung lagen die Kräfte zwischen 282 und 525 N, bei weichem Bolus zwischen 143 und 351 N. Diese Kräfte sind größer als die meisten intraoral gemessenen Werte, stimmen aber größenordnungsmäßig mit extraoralen Messungen der Kaukraft und mit ähnlichen Abschätzugnen aus dem Myogramm überein, die von anderen Autoren durchgeführt wurden. Die gemessene Überaktivität der balanceseitig tätigen Muskeln wird als Ursache iner möglichen Überschätzung der Kaukraft diskutiert und legt nahe, daß zur Kaukraftabschätzung aus dem Elektromyogramm auch die Aktivität der Antagonisten berücksichtigt werden müßte.

213 mit Kronen, Brücken und Teleskopkronen versorgte Zahnstümpfe und 155 unversorgte Zähne wurden mit dem umgebenden Stützgewebe von Verstorbenen entnommen. Bei den überkronten Zähnen wurde mit Hilfe eines computergestützten Analysesystems die Lage des Kronenrandes in Beziehung zur Präparationsgernze sowie die Materialstärke und der Zementspalt 1 mm vor dem Kronenrand vermessen. An den Kronen- und Kontrollzähnen wurde das umgebende Gewebe auf typische Erscheinungsbilder mechanisch bedingter Traumatisierungen histologisch untersucht. Die morphometrischen Werte wurden zu den histologischen Befunden in Beziehung gesetzt und diese wiederum mit den entsprechenden Daten des Kontrollkollektivs verglichen. Die Anforderungen an Randschluß, Kronenranddicke und Zementspalt wurden nicht erfüllt. Bei subgingivaler Präparation waren horizontal und vertikal überextendierte Kronenränder hochsignifikant (p 0,001) assoziiert mit Degenerationen am inneren und äußeren Saumepithel, Entzündungen und Knochenreduktion. Präparationsform, Kronenart, Alter und Pfeilertopographie waren nicht mit den Gewebsnoxen korreliert. Am Stützgewebe der Kontrollzähne fanden sich abhängig von der Konkrementbildung qualitativ die gleichen histologischen Insulte wie an den Kronen.

Es wird ein Operationsverfahren vorgestellt, bei welchem durch Verbolzen von Zylindern in den Kieferkamm und Auffüllen der Zwischenräume mit Granulat aus autolysiertem, Antigen-extrahierten, allogenem Knochen (AAA-Knochen) eine absolute Alveolarkammerhöhung von bis zu 5 mm Höhe durch neugebildeten Knochen als Knochenlager vor der definitiven prothetischen Versorgung oder Insertion von dentalen Implantaten bei 11 Patienten erreicht wurde.

In einer prospektiven Untersuchung wurden die Schwierigkeiten bei der defektprothetischen Unterkieferversorgung von 28 Patienten nach Resektion eines fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinoms analysiert. Bei ausgedehnten Tumorresektionen sind schwere Veränderungen der anatomischen Relationen und des physiologischen Muskelzusammenspiels unvermeidlich. Die prothetische Versorgung stellt häufig nur einen Kompromiß dar. Aufgrund eingeschränkter Platzverhältnisse durch Bißsenkung und Weichgewebsdefizit sind auch der Implantatinsertion Grenzen gesetzt.

Eine neue Methode des Unterkieferaufbaus wird beschrieben. Autogene Schädelkalotte wird in Kombination mit Implantaten verwendet, um einerseits einen extrem atrophischen Unterkiefer zu verstärken, andererseits den Halt einer Prothese zu verbessern. Die Frühresultate nach 2,5 Jahren zeigen eine Resorption von ca. 18 % des transplantierten Knochens in der Front und einen hervorragenden Halt der Prothese. Die Morbidität an der Entnahmestelle ist sehr gering.

Es wird über 37 Verlagerungen des N. alveolaris inferior bei 22 Patienten berichtet. 13 dieser Patienten mit insgesamt 18 lateralisierten Nerven wurden frühestens ein Jahr nach der Nervenverlagerung bezüglich ihrer postoperativen Beschwerden befragt und klinisch-neurologisch nachuntersucht. Zudem wurden elektrophysiologische Untersuchungen (Ableitung somato-sensibel-evozierter Potentiale) durchgeführt. Die Patienten gaben in allen Fällen persistierende Sensibilitätsstörungen an, die bei klinischer und elektrophysiologischer Untersuchung in der Mehrzahl nur zu diskreten Abweichungen vom Normalbefund führten.

Bei Patienten mit Kontinuitätsverlusten des Unterkiefers erfolgt nach der Sicherung der Unterkieferkontinuität durch eine Rekonstruktionsplatte und ein Refobacin-Palacos-Interponat die knöcherne Rekonstruktion mit freien oder mikrochirurgischen Transplantaten sekundär. Enossale Implantate werden bei der Osteosynthesematerialentfernung eingebracht. 153 nach diesem Konzept behandelte Patienten wurden nachuntersucht. Als Knochentransplantat war freier Beckenspan (n = 87), Spongiosa im Titanmesh (n = 15) und mikrovaskulär reanastomosierter Knochen von Beckenkamm (n = 7), Skapula (n = 39) und Fibula (n = 5) verwendet worden. Von 152 in transplantierten Knochen eingebrachten Implantaten waren zum Zeitpunkt der Untersuchung bei einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 32 Monaten 80,3 % in situ. Die Beobachtungszeiten lagen zwischen 6 und 58 Monaten. Die Resorption von freiem Beckekamm und mikrochirurgischen Transplantaten glich sich unter funktioneller Belastung an. Entscheidende Vorteile der mikrochirurgischen Transplantate, insbesondere des Skapulatransplantates, sind in der Zuverlässigkeit im vorgeschädigten Transplantatlager und in der Möglichkeit des kombinierten Knochen-Weichteiltransfers zu sehen.

Es wird über die Anwendung des Bone-Lock-Implantat-Systems zur kaufunktionellen Rehabilitation von tumorbedingten Defekten im Unterkiefer berichtet. Seit 1990 sind bei dieser Indikation insgesamt 134 Implantate bei 43 Patienten gesetzt worden. Zur Verlaufskontrolle wurde der horizontale und vertikale Knochenabbau anhand von Panorama-Schichtaufnahmen bestimmt. Ein Jahr nach Implantation betrug der durchschnittliche horizontale Knochenabbau 1,35 mm, der vertikale Knochenabbau wurde mit 1,6 mm gemessen. Die Festigkeit der Implantate wurde mittels Periotest untersucht. Unter kaufunktioneller Belastung ergab sich eine Abnahme der Periotest-Werte als Zeichen einer vermehrten Festigkeit. Die primäre Erfolgsrate der Implantationen betrug 93 %.

Die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit 4 TPS-Schrauben und Steg gilt als Standardtherapie zur Retention der UK-Prothese, stellt jedoch hohe Anforderungen an die Hygienepraxis der meist älteren Patienten. An unserer Klinik erfolgt als Alternative seit 7 Jahren die Retentionssicherung mit lediglich 2 Implantaten und Steg. Eine Gegenüberstellung beider Patientenkollektive belegt, daß die Erfolgssicherheit der 2-Pfeiler-Lösung gegeben ist, wobei erwartungsgemäß die von der Mundhygiene beeinflußten Parameter besser abschneiden. Es ist zu diskutieren, ob man beim TPS-System letztlich nicht vollständig auf den Steg verzichten sollte, um mit einer teleskopierenden Prothese die besten Voraussetzungen für eine einfach zu handhabende Mundhygiene zu schaffen.

Bisherige Verfahren der Augmentation des atrophierten zahnlosen Unterkiefers bewährten sich z.T. deshalb nicht, weil Anforderungen an eine idealisierte geometrische Gestaltung des Augmentates nicht erfüllbar waren. Die computertomographische Erfassung des atrophierten Unterkiefers ermöglicht die Generierung eines dreidimensionalen rechnerinternen Geometriemodells. Auf dessen Basis kann mittels eines CAD/CAM-Systems das Augmentat in Höhe, Form und Lage frei gestaltet werden: Idealisierte Daten hierfür werden durch computerinterne Geometriedaten von 104 knöchernen Unterkiefern erzeugt. Der rechnerische Abgleich nach der Formel "Idealgeometrie minus Patientengeometrie" ergibt als Differenz Augmentatgeometriedaten, die eine Fünfachsen-Fräsmaschine zur Herstellung des individuellen Augmentates ansteuern können. Erste an einem knöchernen Leichenkiefer erarbeitete In-vitro-Ergebnisse dieses neuartigen Weges werden vorgestellt.

Ungünstige anatomische Situationen können die Implantatinsertion bei Patienten mit einem atrophierten zahnlosen Kiefer erschweren und limitieren. Es wurden im Zeitraum vom 1.1.89 bis 30.6.1992 186 zweiteilige und 64 einteilige durchmesserreduzierte enossale ITI-Bonefit-Implantate im atrophierten zahnlosen Unterkiefer eingesetzt. 124 zweiteilige und 56 einteilige Implantate konnten dabei regelmäßig im Recall nachuntersucht werden, wobei eine Stegversorgung über 2 und 4 Implantaten oder ein festsitzender Zahnersatz auf 5 oder 6 Implantaten als Suprakonstruktion vorlag. Eine unterschiedliche Progression des periimplantären Knochenabbaus bei den unterschiedlichen prothetischen Konstruktionen wurde festgestellt.

Die Häufigkeit einer erfolgreichen prothetischen Versorgung nach verschiedenen Resektions- und Rekonstruktionsverfahren im Unterkieferbereich wurde in einem Patientenkollektiv (n = 163) aus den Jahren 1988-1992 retrospektiv ermittelt, um die Wertigkeit der Op-Varianten in Hinsicht auf eine kaufunktionelle Rehabilitation vergleichen zu können. Konventionelle oder implantatgetragene prothetische Neuversorgungen waren fast ausschließlich in Patientengruppen mit unterkieferkontinuitätserhaltenden Resektionen ("Rim Resection") oder nach Wiederherstellung der Kontinuität mit autologem Knochen möglich. Der höchste Prozentsatz von Patienten mit eingegliedertem Zahnersatz fand sich nach Sekundärrekonstruktionen des Unterkiefers mit revaskularisierten Knochentransplantaten. Dennoch favorisieren wir die Sofortrekonstruktion des Unterkiefers, wenn die onkologische Situation einen Kontinuitätserhalt nicht zuläßt. Für Patienten mit malignen Mundhöhlentumoren bedeuten entfallende Zweiteingriffe ein Mehr an frei verfügbarer Lebenszeit.

Es wird über den Fall einer intraoperativen Komplikation im Rahmen einer Unterkieferimplantation mit IMZ-Implantaten berichtet. Bei einer 80jährigen Patientin wurde im Rahmen der Implantatbettpräparation nur mit einem Spiralbohrer (#216 2 mm) die linguale Kompakta der Mandibula perforiert. In deren Folge kam es zu einer massiven, zunächst nicht beherrschbaren Blutung aus dem Versorgungsgebiet der Arteria sublingualis ins Gewebe. Innerhalb kürzester zeit entwickelte sich ein ausgedehntes sublinguales Hämatom mit Schwellung der Zunge und Mundbodenhochstand mit lebensbedrohender Atemwegsobstruktion. Die Patientin mußte intubiert werden und einige Tage stationär aufgenommen werden. Die spätere prothetische Versorgung verlief im wesentlichen planmäßig. Die Dokumentation des Fallverlaufes wird präsentiert und mögliche Ursachen diskutiert.

In einer klinischen Follow-up-Studie wurde die Auswirkung der Verblockung von Prothesenpfeilern sowohl unter Verwendung von Klammern als auch von Teleskopen als Verbindungselemente im intra-individuellen Vergleich untersucht. Durch die besonderen Konstruktionsmerkmale der dabei verwendeten Freiendprothesen konnten die Verbindungselemente unter Erhaltung der Sättel und Zahnreihe ausgewechselt werden. Dadurch war ein direkter Vergleich nicht nur prinzipiell unterschiedlicher Verbindungselemente, sondern auch verschiedenartiger Belastungssituationen der Prothesenpfeiler im verblockten wie auch im unverblockten Zustand möglich. Es zeigte sich, daß die Verblockung von Prothesenpfeilern eine sinnvolle Maßnahme für den Erhalt ihres Funktionszustandes ist. Dabei üben Klammern als Verbindungselemente einen weniger günstigen Einfluß als beispielsweise Teleskopkronen aus, was sich insbesondere am sattelnahen Pfeiler im unverblockten Zustand deutlich bemerkbar macht. Die Patienten favorisieren die teleskopgestützte Prothese auf verblockten Prothesenpfeilern.