PD Dr. med. dent. Christian Kirschneck

Kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) stellen für den Behandler im klinischen Alltag aufgrund ihrer Komplexität und Vielschichtigkeit meist keine einfache Therapieaufgabe dar. Wenn bei Patienten mit CMD kieferorthopädische Maßnahmen anstehen oder CMD-Symptome während einer kieferorthopädischen Behandlung neu auftreten, herrscht sowohl beim Patienten als auch beim Zahnarzt und Kieferorthopäden oft große Unsicherheit, ob die Therapie gefahrfrei durchgeführt oder fortgesetzt werden kann und welche Voraussetzungen dafür gegebenenfalls erfüllt sein müssen. Daneben wird häufig angenommen, dass kieferorthopädische Maßnahmen in Form einer Korrektur bestehender, potenziell CMD-relevanter Dysgnathien und Malokklusionen auch präventiv-kurativ in der CMD-Therapie eingesetzt werden können. Der Beitrag von PD Dr. Christian Kirschneck aus der Quintessenz 11/17 versucht daher, eine Übersicht über den derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand bezüglich möglicher Zusammenhänge zwischen Dysgnathien, Malokklusionen, kieferorthopädischer Behandlung und CMD zu geben. Hierbei finden auch unterschiedliche Therapieformen wie die Extraktion bleibender Prämolaren und in Betracht kommende kieferorthopädische präventiv-kurative Ansätze Berücksichtigung. Darüber hinaus werden klinische Empfehlungen für das diagnostisch-therapeutische Vorgehen bei Patienten mit CMD-Problemen vor, während und nach kieferorthopädischer Therapie in einem interdisziplinären Behandlerteam vorgestellt.

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Einführung

Die Behandlung von Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) ist in der alltäglichen Praxis oftmals eine Herausforderung, da Ätiologie und Symptomatik sehr vielschichtig sind und der Therapieerfolg nicht immer sicher vorhersehbar ist. Umso schwieriger gestaltet es sich, wenn bei diesen Patienten kieferorthopädische Behandlungen anstehen, die zwangsläufig mit einer Veränderung der okklusalen Situation einhergehen. Epidemiologische Studien zeigen, dass neben Erwachsenen auch Kinder und Jugendliche, die Hauptpatientengruppe in der Kieferorthopädie, von CMD betroffen sein können^10,29. Darüber hinaus hat in den vergangenen Jahren unter anderem aufgrund neuer, minimal sichtbarer und mechanisch verbesserter Behandlungsverfahren (Lingualtechnik, Alignerschienen, Miniimplantate etc.), die auch beiPersonen mit parodontaler Problematik eine kieferorthopädische Therapie ermöglichen^14,15, der Anteil erwachsener Patienten in kieferorthopädischen Praxen² und in gleichem Maße die Prävalenz kieferorthopädischer Patienten mit CMD-Symptomen²⁸ stark zugenommen. Es stellt sich daher die Frage, ob kieferorthopädische Interventionen bei diesen Patienten ohne erhöhtes Risiko einer Verschlechterung der Symptomatik vorgenommen werden können oder vielleicht sogar CMD-­Symptome ­verbessern könnten.

CMD durch KFO – oder umgekehrt?

Auf der anderen Seite entwickeln sich selbst bei anfangs symptomfreien Patienten während einer kieferorthopädischen Behandlung bisweilen CMD, was sowohl bei den Betroffenen als auch bei den Behandlern die Frage aufkommen lässt, ob diese Dysfunktionen kausal mit der Therapie in Zusammenhang stehen. So ergab beispielsweise eine 2015 unter brasilianischen Kieferorthopäden durchgeführte Umfrage³, dass ein Großteil der Meinung war, eine kieferorthopädische Behandlung stelle einen wesentlichen ätiologischen Faktor für CMD dar. Aufgrund der Komplexität der Problematik und der Vielzahl unterschiedlicher Meinungen zu diesem Thema herrscht deshalb oft bei Patienten, Zahnärzten und Kieferorthopäden eine Unsicherheit bezüglich der tatsächlichen Zusammenhänge zwischen Dysgnathie, kieferorthopädischer Behandlung und CMD, welche auch haftungsrechtliche Probleme mit sich bringen kann³³. Im Rahmen dieses Beitrags wird daher der Versuch unternommen, auf der Grundlage der zurzeit verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz mögliche Zusammenhänge zu beleuchten und Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis abzuleiten.

Die Frage nach Ursache und Wirkung

Zunächst stellt sich die Frage, ob eine bestehende Dysgnathie oder Malokklusion ein ätiologischer Faktor für das Auftreten von CMD-Symptomen ist. In diesem Fall könnte eine kieferorthopädische Behandlung, welche die vorhandene Anomalie korrigiert, im Hinblick auf die CMD präventiv wirken oder sogar zur CMD-Therapie eingesetzt werden. Der Hals-Nasen-Ohren-Chirurg James B. Costen war einer der ersten Forscher, die sich wissenschaftlich mit diesem Thema auseinandergesetzt haben. Er beschrieb einen möglichen Zusammenhang zwischen der Okklusion des Patienten (vor allem Tiefbiss) und Veränderungen im Kiefergelenk, die als Costen-Syndrom bekannt wurden⁴. Dieses ist durch Gelenkgeräusche, Tinnitus, muskuläre Schmerzen, Schwindel, eingeschränkte Mundöffnung und Hörminderung sowie idiopathischen Gesichtsschmerz charakterisiert. Costen prägte mit seiner Veröffentlichung in den 1930er Jahren die weitverbreitete Auffassung, dass okklusale Störfaktoren einen wichtigen ätiologischen Faktor für CMD darstellen. So entstand das gnathologische Primat einer optimalen funktionellen und statischen Okklusion als Voraussetzung für ein gesundes stomatognathes System²⁸.

Bei näherer Betrachtung der Originalpublikation von Costen fällt jedoch auf, dass er lediglich elf Patienten untersuchte, was keine wissenschaftlich gesicherte Datenlage für eine Verallgemeinerung seiner Beobachtungen darstellt. Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass zahlreiche in den vergangenen Jahrzehnten erschienene, auch randomisiert kontrollierte klinisch-prospektive beziehungsweise Querschnittsstudien mit teilweise großen Patientenkohorten und systematische Übersichtsarbeiten zu dem Schluss kamen, dass die statische und dynamische Okklusion tatsächlich nicht oder nur bedingt, das heißt, erst ab einem gewissen Schweregrad der Dysgnathie beziehungsweise Malokklusion mit CMD in Zusammenhang steht^9,18,26,30.

Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Okklusion allenfalls einen Kofaktor für die Entstehung von CMD-Symptomen darstellt, während emotionaler Stress, psychosoziale Störungen, zentral gesteuerte Mechanismen, Parafunktionen, Traumata, das Geschlecht und die genetische Veranlagung einen wesentlich höheren Stellenwert einnehmen^11,35. Dies zeigt sich schon allein daran, dass die Prävalenz von CMD bei Frauen mittleren Alters deutlich erhöht ist, wohingegen diejenige von Dysgnathien und Malokklusionen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede aufweist²⁸. Nach der sogenannten generalisierten Hypervigilanzhypothese²⁵ scheint es vielmehr der Fall zu sein, dass vor allem bei einer individuell übersteigerten Wahrnehmung der eigenen Okklusion, also einem psychologischen Problem, eine bestehende Malokklusion als CMD-verstärkender Kofaktor wirksam werden kann¹¹. Auch funktionell lässt sich nach gegenwärtigem Kenntnisstand keiner spezifischen dynamischen Okklusion eine klare CMD-protektive Wirkung zuschreiben, da neben einer Front-Eckzahn-Führung eine ungestörte Gruppenführung mit (leichten) Balancekontakten ebenfalls eine natürlicherweise auftretende Variante ist³⁶, die langfristig stabil sein kann und zudem von kieferorthopädischer Seite im Gegensatz zur Front-Eckzahn-Führung keine unnatürliche Extrusion der Eckzähne beziehungsweise deren Einstellung in Richtung einer unästhetisch wirkenden Klasse-II-Verzahnung erfordert¹¹.

Bedeutet dies nun, dass die Okklusion bezüglich CMD außer Acht gelassen werden kann? Pullinger et al.³⁴ untersuchten CMD- sowie asymptomatische Patienten im Hinblick auf okklusale Faktoren und kamen zu dem Ergebnis, dass Patienten mit einem anterior offenen Biss, einem unilateralen posterioren Kreuzbiss, einem Overjet von mehr als 6 Millimetern sowie Patienten, die fünf oder mehr bleibende Zähne verloren hatten, ein erhöhtes CMD-Risiko aufwiesen. Auch Manfredini et al.²³ stellten in einem aktuellen Übersichtsartikel fest, dass eventuell ein Zusammenhang zwischen skelettalen Klasse-II-Profilen beziehungsweise einem hyperdivergenten Wachstumsmuster und degenerativen Erkrankungen des Kiefergelenks sowie Diskusverlagerungen besteht. Obwohl Malokklusionen nicht der zentrale ätiologische Faktor für CMD-Beschwerden sind, deuten diese und weitere Studienresultate also darauf hin, dass bestimmte Dysgnathien und Malokklusionen vor allem ab einem gewissen Ausprägungsgrad in Abhängigkeit von der individuellen psychisch-psychosomatischen Reaktionslage des Patienten durchaus einen prädisponierenden Faktor für CMD darstellen können¹⁸. Stabile statische und funktionelle Okklusionsverhältnisse sollten daher bei jeder zahnärztlich-kieferorthopädischen Behandlung schon aus Gründen der Rezidivprophylaxe ein anzustrebendes Ziel sein¹⁹, das aber insbesondere bei erwachsenen Patienten therapeutisch nicht immer erreicht werden kann³⁵. Nach heutigem Kenntnisstand führt jedoch ein Verfehlen „idealer“ okklusaler Verhältnisse unter gnathologischen Gesichtspunkten im Rahmen einer zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Therapie nicht vermehrt zu CMD^18,35.

Kieferorthopädische Therapie – eine Ursache für CMD?

Da die okklusalen Verhältnisse des Patienten allenfalls ein Kofaktor für die Entstehung von CMD sind, ist anzunehmen, dass eine Veränderung derselben im Rahmen einer kieferorthopädischen Therapie ebenfalls keinen ätiologischen Faktor für CMD darstellt. In der Tat zeigen mehrere systematische Übersichtsarbeiten^22,26,27,31 und eine Metaanalyse¹³ aus dem Jahr 2002 übereinstimmend, dass es bislang keine wissenschaftliche Evidenz dafür gibt, dass eine kieferorthopädische Behandlung das Auftreten von CMD in einem klinisch relevanten Maß erhöht¹⁷. Auch scheint durch eine Therapie das allgemeine Risiko, in höherem Alter CMD-Beschwerden zu entwickeln, nicht zuzunehmen, so dass die kieferorthopädische Behandlung im Grundsatz als „CMD-neutral“²⁴ betrachtet werden kann¹⁷.

Neben dieser allgemeinen Aussage ist es im klinischen Alltag differenzialtherapeutisch von Interesse, ob nicht bestimmte Behandlungstechniken oder -maßnahmen wie insbesondere die Extraktion bleibender Zähne im Rahmen der kieferorthopädischen Therapie mit der CMD-Prävalenz in Zusammenhang stehen könnten. Obwohl die derzeit rückläufige Häufigkeit kieferorthopädischer Extraktionen wahrscheinlich eher mit dem Wunsch der Patienten nach einer „minimalinvasiven“ Behandlung zu erklären ist¹⁸, gaben beispielsweise bei einer Befragung in den USA 14,9 Prozent der Kieferorthopäden an, dass sie generell wegen „Bedenken bezüglich CMD“ die Extraktion bleibender Zähne vermeiden³².

Den verfügbaren Untersuchungen zufolge existieren auch bezüglich der verwendeten Behandlungstechnik keine Zusammenhänge mit dem Auftreten von CMD¹⁸. Dies trifft vor allem auf die Extraktion bleibender Zähne im Rahmen einer kieferorthopädischen Therapie zu, wie in mehreren kontrollierten prospektiven wissenschaftlichen Studien gezeigt werden konnte^5,6,18,21. Die weitverbreitete Meinung, dass eine Extraktion bleibender Zähne zwangsläufig eine Bissvertiefung mit Kondylusverlagerung und CMD-Beschwerden zur Folge hat, wird durch verschiedene klinische Studien widerlegt. Staggers³⁸ untersuchte beispielsweise Klasse-I-Patienten mit und ohne Extraktion bleibender Prämolaren vor und nach der Behandlung hinsichtlich einer vermuteten Reduktion der vertikalen Dimension. Interessanterweise konnte er sogar eine Zunahme derselben im Rahmen der Therapie in beiden Gruppen ohne signifikante Gruppenu feststellen. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zeigt zudem, dass okklusal-vertikale Veränderungen im stomatognathen System von bis zu 5 mm durch Adaptation toleriert werden können³¹. Von einer kieferorthopädisch indizierten Extraktion bleibender Zähne sollte daher nicht aus Gründen der CMD-Prävention abgesehen werden, da sie für viele Patienten unumgänglich ist, um sowohl funktionell-anatomisch als auch ästhetisch ein langfristig gesundes und stabiles Behandlungsergebnis zu erreichen^18,19,37.

Abb. 1 30-jährige Patientin mit skelettaler Klasse III ...

Abb. 2 ... transversal schmalem Oberkiefer und skelettal offener Konfiguration vor kieferorthopädischer Behandlung ...

Abb. 3 ... mit druckdolentem Kiefergelenk sowie reziprokem Knacken mit anteriorer Diskusverlagerung rechts.

Abb. 4 Situation während der kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung ...

Abb. 5 ... nach bimaxillärer Umstellungsosteotomie ...

Abb. 6 ... und vor Entfernung des OP-Splints.

Abb. 7 Behandlungsabschluss nach sechsmonatiger Schienentherapie mit einer Michiganschiene, ...

Abb. 8 ... anschließender kieferorthopädischer Behandlung und skelettaler Umstellungsosteotomie in Ober- und Unterkiefer.

Abb. 9 Die Patientin weist auch zwei Jahre nach Ende der kieferorthopädischen Therapie keine CMD-Symptomatik mehr auf.

Kieferorthopädische Maßnahmen als CMD-Prävention oder -Therapie?

Da eine kieferorthopädische Therapie wie bereits erwähnt nach derzeitigem Kenntnisstand als weitgehend „CMD-neutral“ anzusehen ist, darf von kieferorthopädischen Maßnahmen im Hinblick auf CMD weder eine präventive Wirkung noch eine Verbesserung bestehender Symptome erwartet werden¹⁷. Dies bedeutet jedoch nicht, dass im Einzelfall nicht positive Effekte auftreten können (Abb. 1 bis 9). Über solche Effekte wurde auch in einigen klinischen Studien bezüglich CMD-assoziierter myofaszialer und Kopfschmerzen berichtet, während Kiefergelenkgeräusche mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu beeinflussen sind^7,17,39. Eine mögliche präventive Wirkung kieferorthopädischer Maßnahmen wird vor allem bei Patienten mit unilateralem posteriorem Kreuzbiss angenommen. Pullinger et al.³⁴ wiesen beispielsweise darauf hin, dass in einer Untersuchung an 413 Patienten der unilaterale Kreuzbiss 3,3- beziehungsweise 2,6-mal häufiger mit einer Diskusverlagerung mit/ohne Reposition in Zusammenhang stand, während Thilander und Bjerklin⁴⁰ in einer systematischen Übersicht der verfügbaren Studien von 1970 bis 2009 dem funktionellen posterioren Kreuzbiss eine Assoziation mit Kopf-, Kiefergelenk- und Muskelschmerzen sowie Kiefergelenkgeräuschen zuschrieben. Unter diesen Gesichtspunkten erscheint daher eine frühzeitige Korrektur der Kreuzbisssituation sinnvoll, um einer skelettal-funktionellen Fehladaptation des stomatognathen Systems vorzubeugen¹⁷. Allerdings fehlen bislang systematische prospektive klinische Studien, welche die mögliche präventive Wirkung einer Kreuzbissumstellung im Wachstum bzw. einer forcierten Gaumennahterweiterung eindeutig belegen, so dass hier weiterer Forschungsbedarf besteht^17,28.

Kieferorthopädie und CMD im klinischen Alltag

CMD-Diagnostik und -Aufklärung vor kiefer­orthopädischer Therapie

Vor einer kieferorthopädischen Behandlung ist es unabhängig von klinisch manifesten CMD-Symptomen hilfreich, ein initiales CMD-Kurz-Screening (zum Beispiel nach Ahlers und Jakstat¹) durchzuführen, um frühzeitig eine bestehende CMD-Problematik zu erkennen und zu dokumentieren¹⁶. Falls dieses Screening tatsächlich begründete Anhaltspunkte für das Vorliegen von CMD ergibt (etwa bei Überschreiten eines bestimmten Scorewertes), sollte man eine detaillierte klinische CMD-Untersuchung vornehmen und alle positiven wie auch negativen CMD-Befunde zu Dokumentationszwecken schriftlich festhalten^11,28,41. Generell ist es ratsam, kieferorthopädische Patienten vor der Behandlung in einem persönlichen Aufklärungsgespräch über das mögliche (behandlungsunabhängige) Risiko zu informieren, dass während der Therapie CMD-­Symptome auftreten beziehungsweise bestehende Symptome sich nicht vorhersehbar verschlechtern, aber auch verbessern können¹⁶.

Kieferorthopädische Therapie bei CMD-Patienten – indiziert oder kontraindiziert?

Gemäß den derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Daten, die der Kieferorthopädie bezüglich CMD eine Neutralität zuschreiben, können kieferorthopädische Maßnahmen auch bei Patienten mit CMD-Symptomen durchgeführt werden, ohne dass prinzipiell ein höheres Risiko für eine Verschlechterung der klinischen Problematik besteht¹⁶. Da allerdings in Einzelfällen adverse Wirkungen nach der aktuellen Datenlage nicht völlig auszuschließen sind, sollten kieferorthopädische Maßnahmen zur Sicherheit auf das erforderliche Minimum beschränkt werden (eventuell nur Einzelzahnkorrekturen) und unter Nutzung möglichst gelenkschonender Mechaniken erfolgen⁸. Darüber hinaus ist insbesondere bei Erwachsenen und geringem Ausprägungsgrad der Fehlstellung stets abzuwägen, ob alternativ oder ergänzend zur kieferorthopädischen Therapie nicht auch eine zahnärztlich-prothetische Korrektur von Zahnfehlstellungen sinnvoll erscheint^8,16. Bei Unversehrtheit der Zähne können außerdem minimal­invasive Verfahren wie okklusal geklebte Tabletop-Vollkeramikrestaurationen zum Einsatz kommen¹². Falls zusätzlich zu kieferorthopädischen (definitive) prothetische Maßnahmen geplant sind, müssen diese jedoch immer nachgeschaltet erfolgen, damit die orthodontische Stellungskorrektur der Zähne nicht erschwert oder gar unmöglich gemacht wird^8,16.

Sofern eine kieferorthopädische Therapie indiziert ist, sollte sie frühestens sechs Monate nach Abschluss einer erfolgreichen konservativen CMD-Behandlung mit anhaltender Schmerzfreiheit und Kompensation bzw. Stabilisierung der CMD begonnen werden^11,28,41. Hierzu bieten sich neben einer zahnärztlichen Schienentherapie (Michiganschiene) auch pharmako-, physio- und in Einzelfällen psychotherapeutische Maßnahmen an¹⁶. Progressive Entspannungstechniken von Patientenseite können sich ebenfalls positiv auf den CMD-Befund auswirken²⁰.

Interdisziplinäres Behandlerteam

Aufgrund der Vielschichtigkeit der CMD-Problematik und ihrer multifaktoriellen Ätiologie kann die Kieferorthopädie trotz ihrer „CMD-Neutralität“ dazu beitragen, in einem interdisziplinären Diagnostik- und Behandlerteam, das aus einem Zahnarzt/Gnath