Prof. Dr. Ulrich Schiffner, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Steigende Lebenserwartung sowie die Erfolge der Karies- und Parodontitisprävention und -therapie bringen es mit sich, dass zunehmend bezahnte Senioren zahnärztliche Betreuung benötigen. Da bei einigen der älteren Patienten das Kariesrisiko steigt, die Fähigkeiten zur eigenverantwortlichen Kariesprävention hingegen eingeschränkt sein können, erwachsen hieraus neue Aufgabenstellungen für die kariespräventive Betreuung älterer Patienten. Der Beitrag "Kariesprävention bei älteren Patienten" aus der „Zeitschrift für Senioren-Zahnmedizin“ gibt einen Überblick über individuell anzuwendende Empfehlungen und Maßnahmen, die durch die Patienten beziehungsweise durch das zahnärztliche Behandlerteam durchzuführen sind (Zeitschrift für Seniorenzahnmedizin 4(2016), Nr. 2: 67-72).

Die „Zeitschrift für Senioren-Zahnmedizin“ der Quintessenz Verlags-GmbH betrachtet die Behandlung und Versorgung älterer und alter Menschen aus verschiedenen Blickwinkeln. Dazu gehören Informationen zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen ebenso wie Fortbildungsbeiträge zur Versorgung der älteren Patienten. Die Zeitschrift möchte mit Beiträgen aus der Zahnheilkunde, Geriatrie und Pflege ihren Lesern im täglichen Umgang mit alten Menschen umfassend zur Seite stehen. Zur Online-Version erhalten Abonnenten kostenlos Zugang. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenloses Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Herausforderungen an Kariesprävention im Alter

Im Zuge des demografischen Wandels wird die Anzahl der Menschen in Deutschland, die älter als 65 Jahre sind, stark zunehmen. Heute gehören 16,9 Millionen Menschen (20,9 % der Bevölkerung) zu dieser Altersgruppe. Unter ihnen befinden sich 4,4 Millionen Menschen (5,4 %) im Alter von 80 Jahren und mehr. Der Anteil dieser Altersgruppe wird bis 2030 auf 6,2 Millionen Menschen (7,8 %) besonders stark anwachsen.³⁹ Dies ist mit einem kontinuierlichen Anstieg der Lebenserwartung verbunden.

Das Lebensalter als solches ist kein Grund, besondere oder andere kariespräventive Maßnahmen anzuwenden als in vorhergehenden Lebensabschnitten. Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit werden mit zunehmendem Lebensalter aber verschiedene persönliche wie auch orale Veränderungen eintreten, die eine Adaptation bisheriger Maßnahmen und Verhaltensempfehlungen indizieren. So kann die Fähigkeit zu adäquat durchgeführten eigenverantwortlichen Präventionsmaßnahmen durch nachlassendes Sehvermögen oder eingeschränkte Motorik verringert sein⁴⁴, während zum Beispiel durch freiliegende Wurzeloberflächen neue Angriffsflächen für die kariöse Zerstörung auftreten. Verschiedene Erkrankungen und Medikationen können zudem infolge nachlassender Speichelproduktion das Kariesrisiko im Alter erhöhen.^27,44

Abb. 1 DMFT-Index und Einzelkomponenten für 65–74-jährige Senioren in Westdeutschland von 1978 bis 2005 (nach Schiffner, 2006).

Lange Jahre war die Karieserfahrung der Senioren in Deutschland praktisch unverändert. Erstmalig konnte 2005 mit der vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie ein deutlicher Rückgang der Karieserfahrung bei den 65–74-jährigen Senioren nachgewiesen werden.³⁵ Dabei war weniger die Verringerung des DMFT-Indexes auf 22,1 Zähne von Bedeutung, als vielmehr der hohe Rückgang der Anzahl kariesbedingt extrahierter Zähne. Die repräsentative Erfassung wies eine durchschnittliche Verringerung dieser Anzahl von 17,6 auf 14,1 Zähne nach. Damit wiesen Senioren in Deutschland im Jahre 2005 rund vier eigene Zähne mehr auf als ihre Altersgenossen nur acht Jahre zuvor.³⁵ Im Gegenzug war die Anzahl mit Füllungen restaurierter Zähne angestiegen (Abb. 1). 

Weniger kariesbedingte Extraktionen, mehr Wurzelkaries

Im Gegensatz zur kariesepidemiologischen Lage bei Senioren im Alter von 65–74 Jahren, deren orale Gesundheit aufgrund von Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation international dokumentiert wird⁴⁷, fehlen entsprechende umfassende Literaturangaben für Senioren, die älter als 74 Jahre sind. In der Berliner Altenstudie wurde bei Senioren im Alter von 75–84 Jahren ein DMFT-Wert von 25,7 und bei noch älteren Untersuchten von 27,0 ermittelt.²⁹

Die zunehmende Anzahl eigener Zähne bei den 65- bis 74-jährigen Senioren dokumentiert nicht nur erfolgreich umgesetzte präventive und therapeutische Betreuungskonzepte in vorhergehenden Lebensabschnitten, sondern stellt neue Herausforderungen an den weiteren Erhalt dieser Zähne dar. Die vermehrt in der Mundhöhle stehenden Zähne sind dem Risiko von Parodontalerkrankungen oder Karies bzw. Wurzelkaries ausgesetzt und erfordern daher spezifische Prophylaxemaßnahmen. Bereits jetzt geht die höhere Anzahl eigener Zähne mit einer deutlichen Zunahme der Wurzelkariesprävalenz und der Ausprägung von Parodontitiden einher: Waren 1997 29,9 % der deutschen Senioren von Wurzelkaries oder deren Restauration betroffen, so wurde im Jahr 2005 bereits bei 45,0 % der 65–74-jährigen Senioren mindestens eine kariöse oder gefüllte Wurzelfläche festgestellt.³⁵ Zudem wiesen 87,8 % an mindestens einem Parodont eine mittelschwere oder schwere Parodontitis auf. Daher erwachsen aus dem Erfolg der Zahnerhaltung bis in das Alter zusätzliche Aufgabenstellungen bezüglich eigenverantwortlicher wie auch professioneller Präventionsmaßnahmen. 

Remineralisation fördern

Der kariöse Prozess an Zahnkronen und -wurzeln älterer Patienten unterscheidet sich prinzipiell nicht von den pathologischen Vorgängen in jüngeren Lebensabschnitten. Karies stellt das Resultat eines Ungleichgewichts der Dynamik zwischen De- und Remineralisation an der Zahnoberfläche dar. Da die skizzierten altersbedingten Veränderungen die Dynamik in Richtung der Demineralisation verschieben, muss es zahnerhaltend-präventives Anliegen sein, demineralisierende Faktoren einzuschränken und die Remineralisation vermehrt zu fördern. Hierzu stehen verschiedene eigenverantwortliche bzw. professionell durchgeführte Präventionsmaßnahmen, die zu einem individuell angepassten Konzept zu optimieren sind, zur Verfügung. Das gewählte Vorgehen muss den Grad der Selbstständigkeit der jeweiligen Patienten berücksichtigen. So unterscheiden sich die Konzepte bei selbstständig ihren Alltag meisternden Senioren von Konzepten bei pflegebedürftigen Patienten, bei denen wiederum zwischen häuslicher Pflege oder Heimpflege zu unterscheiden ist. Die folgenden Hinweise gelten in erster Linie für Senioren, die ihren Alltag selbstständig bewältigen. Für pflegebedürftige Personen müssen oft darüber hinausgehende und speziell angepasste Präventionsmaßnahmen ergriffen werden.

Kariesprophylaxe bei Älteren 

Auch im Alter ist die Prävention von Kronenkaries eine aktuelle Herausforderung.⁴⁴ Es sind jedoch vergleichsweise nur wenige Studien zur Kariesprävention bei Erwachsenen durchgeführt worden. Oft werden die bei Kindern und Jugendlichen gewonnenen Kenntnisse auf ältere Patientengruppen übertragen.³⁴ Die Kariesprophylaxe basiert auch im fortgeschrittenen Alter auf den bekannten, als wirkungsvoll nachgewiesenen Strategien der Primärprophylaxe: Mundhygiene zur Reduktion des kariogenen Biofilms, angemessene Ernährungsweise zur Verringerung der Saccharosebelastung und Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz. Oft treten die neuen kariösen Läsionen als Sekundärkaries an den Rändern von Restaurationen auf.^25,44 Die Präventionsmaßnahmen unterscheiden sich im Kern jedoch nicht von den Handlungsweisen zur Vorbeugung der Primärkaries. 

Mundhygiene

Im Grundsatz unterscheidet sich die häusliche Zahnpflege der Senioren nicht von den Maßnahmen in jüngeren Lebensabschnitten. Die mechanische Plaquekontrolle erfolgt durch mindestens zweimal tägliches Zähneputzen sowie die Anwendung von Interdentalbürsten. Dabei sollte eine systematische Vorgehensweise ausgeübt werden.

Die unter Verwendung von Zahnpasten durchgeführte mechanische Mundhygiene ist praktisch untrennbar mit der lokalen Fluoridanwendung verbunden. Während jedoch die karies­prophylaktische Effektivität des Zähneputzens mit fluoridhaltiger Zahnpasta mit hoher Evidenz erwiesen ist, liegen keine randomisierten klinischen Studien vor, aus denen eine Karieshemmung allein durch mechanische Mundhygienemaßnahmen hervorgehen würde.²⁸

Aufgrund vielfältiger mit dem Alter eintretender Veränderungen wie nachlassender Sehkraft und Geschicklichkeit ist es beim betagten Patienten oft schwer, den gewohnten Mundhygiene-Standard aufrecht zu erhalten.⁴⁴ Die für die Mundhygiene empfohlenen Hilfsmittel sind daher der jeweiligen körperlichen und kognitiven Situation der Patienten anzupassen.⁹ Individuell angepasste Zahnbürstengriffe können die Durchführung manueller Mundhygienemaßnahmen erleichtern.⁸ Eventuell muss auch die Prothesenhygiene berücksichtigt werden. Die jahrzehntelang ritualisierten Zahnputzgewohnheiten sollten im Alter jedoch nicht fundamental korrigiert werden.⁸ Vielmehr sollten die Informationen sich auf wesentliche und zugleich von den jeweiligen Patienten umsetzbare Hinweise beschränken, um so – bei aller sachlichen Berechtigung für Hinweise auf eine verbesserungsfähige Mundhygiene – eine Balance zwischen den oralen Erfordernissen und der Lebenssituation der Senioren zu wahren. 

Alternative elektrische Zahnbürste

An schwer erreichbaren Lokalisationen der Mundhöhle wie den posterioren Interdentalräumen, aber auch unter Brückengliedern und anderen prothetischen Konstruktionen, wird die Plaque oft nicht mehr hinlänglich entfernt. Dann kann es sinnvoll sein, die mechanische Mundhygiene von der manuellen auf die elektrisch betriebene Zahnbürste umzustellen. Eine elektrische Zahnbürste lässt sich leichter handhaben als eine Handzahnbürste und sie erzielt bessere Plaque- und Gingivitisreduktionen.⁴⁸ Ob das ausreicht, um eine signifikant bessere Karieshemmung zu erzielen, ist allerdings unsicher⁴⁸ und von weiteren Faktoren abhängig, die die Dynamik zwischen De- und Remineralisation an der Zahnoberfläche beeinflussen.

Noch weniger gesichert ist der Zusammenhang zwischen der Anwendung von Zahnzwischenraumbürsten oder Zahnseide und Karies.¹⁹ Das bedeutet jedoch nicht, dass ein derartiger Zusammenhang nicht bestehen würde. Die Empfehlung zur Approximalraumhygiene ist aber in erster Linie auf der Kenntnis begründet, dass Plaque approximal mit Zahnzwischenraumbürsten oder Zahnseide besser entfernt werden kann als mit der Zahnbürste allein und dass hierdurch positive parodontale Effekte erzielt werden; hieraus wird auf eine karieshemmende Wirkung geschlossen.

Wenn Möglichkeit und Fähigkeit zur Plaqueentfernung nicht hinreichend gegeben sind, können zusätzliche Maßnahmen der antibakteriellen Plaquekontrolle von Bedeutung sein. Plaquehemmende Mundspüllösungen können hinsichtlich der Plaque- und Gingivitishemmung Effekte erzielen, die denen einer intensivierten mechanischen Mundhygiene entsprechen.³⁶ Aber auch hier muss zwischen Effekten, welche die Plaque zwar vermindern, aber nicht vollständig eliminieren, und einer erkennbaren Auswirkung auf die Kariesentstehung differenziert werden. Häufig reichen die plaque- und gingivitishemmenden Effekte von Mundspüllösungen nicht aus, um auch einen signifikanten Beitrag zur Karieshemmung zu leisten.^3,21,34 Insbesondere bei Patienten, die eine angemessene Karies­prophylaxe mit Fluoridpräparaten betreiben, lässt sich bei Anwendung von chemischen Plaque­inhibitoren kein zusätzlicher kariesprophylaktischer Effekt feststellen.⁴¹

Ernährung

Aus Tierstudien sowie durch epidemiologische und experimentelle Studien bei Menschen ist belegt, dass es einen grundsätzlichen Zusammenhang zwischen der Menge und der Häufigkeit der Aufnahme von Saccharose oder anderer Zucker und der Entstehung von Karies gibt. Allerdings wird auch dieser Zusammenhang durch die Etablierung von Fluoridierungsmaßnahmen abgeschwächt.¹⁰ Dennoch gilt unverändert, dass die Häufigkeit der Zuckeraufnahme einen Einfluss auf die Kariesentstehung hat.² Im Gegensatz zu der in den vergangenen Jahrzehnten in den Vordergrund gestellten Frequenz des Zuckerkonsums, wird die Kariesentstehung aber neuerlich wieder auf die Gesamtmenge aufgenommener Zucker bezogen – auch für Erwachsene und Senioren.^7,26

Die partielle Verwendung von Zuckeraustauschstoffen wie Sorbit oder Xylit verspricht positive dentale Effekte, da die Substanzen nicht oder nur in sehr geringem Maß zu Säuren verstoffwechselt werden und deshalb nicht kariogen sind. Durch die Verwendung von Zuckeraustauschstoffen kann daher das Kariesrisiko vermindert werden.¹⁵ Da die meisten Studien mit Zuckeraustauschstoffen diesen in Form von Kaugummis verwenden, bleibt aber unklar, ob eine karieshemmende Wirkung auf den Zuckeraustauschstoff oder auf das gesteigerte Kauen zurückgeführt werden kann.^5,15 Lediglich in einer Studienauswertung mit Bezug auf Wurzeloberflächenkaries konnte ein signifikanter kariespräventiver Effekt nachgewiesen werden.³³

Lokale Fluoridanwendung 

Einen hohen Stellenwert in der Kariesprophylaxe hat die lokale Fluoridierung. Der kariespräventive Effekt der lokalen Fluoridanwendung wurde auch bei Erwachsenen und Senioren nachgewiesen.¹⁷ Die regelmäßige Fluoridapplikation mittels Zahnpasten wird als Hauptgrund für den seit einigen Jahrzehnten beobachteten Kariesrückgang bei Kindern und Jugendlichen angesehen^18,23,43, der über mittlere Sicht zu einem weiteren Kariesrückgang bei Senioren führen wird. 

Die lokale Fluoridapplikation, z. B. mittels fluoridhaltiger Zahnpasten, dient auch der Prävention der Sekundärkaries, insbesondere bei ungenügender Plaquekontrolle.⁴⁴

Die karieshemmende Wirkung von Fluorid beruht auf dessen lokalen Effekten an der Zahnoberfläche. Dabei liegt eine Konzentrations-Wirkungs-Beziehung vor, d. h. höher konzentrierte Fluoridzubereitungen bewirken eine höhere Kariesreduktion.⁴⁵ Aus diesem Grund kann bei erhöhtem Kariesrisiko bei Erwachsenen und Senioren die Verwendung einer hoch konzentrierten Fluoridzahnpaste mit 5.000 ppm Fluorid indiziert sein.²⁰ Unter Anwendung dieser Paste, die ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel ist, sind auch bei ungenügendem Mundhygieneverhalten signifikante Kariesreduktionen nachgewiesen worden.³⁰

Auch fluoridhaltige Gele sind bei Erwachsenen kariesprophylaktisch wirksam.¹⁷ Die professionell angewendeten, noch deutlich höher konzentrierten Fluoridlacke führen – bei Kindern und Jugendlichen – zu höheren Kariesreduktionsraten.²⁴ Diese Kenntnis wird auf die Anwendung bei Erwachsenen zur Prävention der Kronenkaries übertragen¹; die Angemessenheit dieser Analogie wird durch Studien über die Wurzelkaries gestützt. Die Lacke sollten gezielt an Lokalisationen mit erhöhtem Kariesrisiko aufgetragen werden. 

Wurzelkaries

Eine besondere Herausforderung besteht in der Kariesprävention an freiliegenden Zahnwurzeln. Freiliegende Zahnwurzeln entwickeln unter einer stoffwechselaktiven Plaque schneller eine Karies, als es am Zahnschmelz der Fall ist.¹⁴ Neben der oftmals erschwerten Mundhygiene, ist hierfür auch die höhere Säurelöslichkeit des Wurzeldentins verantwortlich.³⁷

Die Literaturübersicht von Griffin¹⁷ bestätigt das Potenzial fluoridhaltiger Zahnpasten zur Prävention auch von Wurzelkaries. Auch hier gilt aber, dass höher konzentrierte Zahnpasten mit bis zu 5.000 ppm Fluorid bessere Karieshemmungsraten nach sich ziehen.¹³ Zur Prävention der Wurzelkaries wurde auch die Wirksamkeit fluoridhaltiger Mundspüllösungen³² oder Fluorid-Gelees mit bis zu 12.600 ppm Fluorid nachgewiesen.²²

Als professionell durchgeführte Maßnahme führt die vierteljährliche Behandlung mit Fluoridlack bei Patienten mit freiliegenden Zahnwurzeln mit hoher Evidenz zu einer Karies­reduktion.^16,32,40

Neben Fluoridpräparaten wird zur Prophylaxe der Wurzelkaries auch die Anwendung von Chlorhexidin diskutiert.¹¹ Unter dem Gesichtspunkt steigender Zahlen bezahnter Senioren wird auf die wahrscheinlich zunehmende Bedeutung der chemischen Plaquereduktion als Ergänzung bei nicht optimaler mechanischer Mundhygiene hingewiesen. Eine Literaturübersicht kommt jedoch zu der Schlussfolgerung, dass CHX-Mundspülungen die Inzidenz von Wurzelkaries nicht hemmen können.³⁸ Demgegenüber scheinen CHX-Lacke bei Patienten mit sehr hohem Wurzelkaries-Risiko dieses Potenzial zu besitzen.^31,38,40,46

Professionelle Zahnreinigung

Dem im Alter erhöhten Risiko von Zahnhals- und Wurzelkaries kann nicht zuletzt auch durch regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und professionelle Zahnreinigungen (PZR) begegnet werden. Dabei kommt professionellen Zahnreinigungen in individuell angepassten Zeitabständen große Bedeutung zu. Axelsson⁴ konnte den langfristig zahnerhaltenden Effekt regelmäßiger PZRs mit einer Betreuungsdauer von 30 Jahren eindrucksvoll unter Beweis stellen. Die konsequente Adaptation dieses präventiven Betreuungskonzeptes an die Bedingungen deutscher Zahnarztpraxen konnte ebenso überzeugend die Effektivität 15 Jahre lang kontinuierlich durchgeführter PZRs bei Erwachsenen und Senioren aufzeigen.⁶ Bei Senioren im Alter von mehr als 75 Jahren wurde die Effektivität regelmäßiger PZRs einschließlich einer Fluoridlackapplikation bezüglich der Inaktivierung von Wurzelkaries nachgewiesen.¹²

Inaktivierung der Initialkaries

Auch Senioren weisen Zähne mit aktiven Initialläsionen der Zahnkronen auf. Die mittlere Anzahl dieser Initialdefekte, aus denen sich ohne präventive Intervention mit hoher Wahrscheinlichkeit Kavitäten entwickeln werden, ist mit 0,3 Zähnen zwar gering, entspricht jedoch genau der Anzahl unversorgter, bis in das Dentin reichender kariöser Läsionen.³⁵ Initialläsionen dokumentieren ein Überwiegen demineralisierender Einflüsse an den Zahnhartsubstanzen. Die beginnende Karies sollte daher Anlass zu intensivierten präventiven Maßnahmen sein, um das Fortschreiten der Erkrankung zu unterbinden (Sekundärprävention). 

In der Kariologie werden zur Sekundärprävention die geschilderten Maßnahmen der Primärprävention eingesetzt. Da diese initialkariösen Defekte jedoch die Unzulänglichkeit der bislang durchgeführten Präventionsmaßnahmen zeigen, ist der Erfolg der üblichen primärpräventiven Maßnahmen unsicher, und es müssen darüber hinausgehende Betreuungskonzepte angewendet werden.

Unter den oben diskutierten Präventionsmaßnahmen haben vor allem Fluoridapplikationen das Potenzial zur Inaktivierung von Initialkaries.⁴² Dabei sind insbesondere höher konzentrierte Fluoridlacke effektiv. Gleiches gilt für die Inaktivierung initialer Wurzelkaries: Sowohl die Anwendung einer 5.000 ppm Fluoridzahnpasta¹² und fluoridhaltiger Gele²² als auch ein 3-monatlich applizierter Fluorid-Lack^16,46 stoppte das Fortschreiten von Wurzelkaries bei Senioren signifikant. Alle Fluoridapplikationen sollten jedoch stets von eigenverantwortlichen oder professionellen Verfahren der Plaquekontrolle begleitet werden.

Fazit

Auch bei älteren oder betagten Patienten können individuelle Präventionsmaßnahmen umgesetzt werden, die indikationsbezogen die oralen Gegebenheiten sowie die Fähigkeiten der Patienten berücksichtigen. Unverändert kommt den Maßnahmen der mechanischen Plaquekontrolle eine grundlegende Bedeutung zu, die ggf. durch chemisch-antibakterielle Wirkstoffe unterstützt werden können. Während die Reichweite dieser Maßnahmen für die Kariesprävention Gegenstand der Diskussion ist, besteht an der Bedeutung der lokalen Fluoridapplikation für die Kariesvorbeugung kein Zweifel. Bei erhöhtem Kariesrisiko ist dabei sowohl für den häuslichen Gebrauch als auch bei der professionellen Betreuung auf die häufigere Anwendung höher konzentrierter Fluorid-Pasten oder -lacke auszuweichen. Bei unzureichender eigenverantwortlicher Zahnpflege kommt den professionellen Betreuungsmaßnahmen eine erhöhte Bedeutung zu.

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Titelbild: „Der mobile Einsatz – vier unterschiedliche ­Praxiskonzepte“, Zeitschrift für Senioren-Zahnmedizin, Ausgabe 1/18