Prof. Sven Reich

In einer früheren Publikation wurde ein ausschließlich digitales Konzept zur Ebenenrekonstruktion bei verloren gegangener Kauebene im Verschleißgebiss vorgestellt¹. Hierfür war aber ein Facescan unabdingbar. Da dieser aber weniger verfügbar ist als ein Gesichtsbogen, stellt Autor Prof. Sven Reich in seinem Beitrag für das International Journal of Computerized Dentistry 1/19 anhand eines Patientenfalls eine Kombination analoger und digitaler Techniken vor. Dabei wird dem Problem der Neudefinition der Kauebene bei Bisslageänderung Rechnung getragen und die digitale Konstruktion der Kauflächen bei der chairside Behandlung im „luftleeren“ Raum vermieden. Letzteres ist insbesondere eine Gefahr, wenn die Indikation zur Bisshebung sowohl in Ober- als auch in Unterkiefer besteht. 

Die Zeitschrift soll es dem Praktiker wie dem Wissenschaftler ermöglichen, sich umfassend mit allen Gebieten der computergestützten Zahnheilkunde auseinanderzusetzen, um so das neue Medium Computer nutzbringend in die Behandlungskonzepte integrieren zu können. Das Besondere dieser Zeitschrift ist ihre Mehrsprachigkeit: Alle Artikel werden sowohl auf Englisch als auch in der Muttersprache der Autoren veröffentlicht; die Beiträge englischer Autoren zusätzlich auf Deutsch. Damit wird - unter Wahrung der Originalität - ein international zugängliches Forum des Informationstransfers auf diesem Sektor geschaffen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Ein 58-jähriger Patient stellte sich im April 2017 in der Aufnahme der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien vor. Er gab an, dass der Zahn 21, der auf Grund der fortschreitenden Materialschwächung nun frakturiert sei, neben einer zunehmenden Beeinträchtigung der Kautätigkeit besonders störe, so dass jetzt wahrscheinlich eine umfangreiche Therapie notwendig würde (Abb. 1 bis 5).

Abb. 1 Bei der Erstvorstellung des Patienten zeigten sich massive Verschleißerscheinungen der Zahnhartsubstanz in Ober- und Unterkiefer. Ansicht Oberkiefer von okklusal.

Abb. 2 Ausgangsbefund: Ansicht Unterkiefer von okklusal.

Abb. 3 Ausgangsbefund: habituelle Interkuspidation: Ansicht von rechts.

Abb. 4 Ausgangsbefund: habituelle Interkuspidation: Ansicht von links.

Abb. 5 Ausgangsbefund: Frontalansicht.

Allgemeinanamnestisch wies er eine Herzkreislauferkrankung mit entsprechender Medikation auf. Im ausführlichen Gespräch in einer zweiten Sitzung schilderte der Patient, dass er offensichtlich vor allem während der Arbeit, die auch umfangreiche Autofahrten umfasse, mit den Zähnen presse und knirsche. Nächtliches Knirschen sei ihm noch nicht aufgefallen. Im Kindesalter sei er als Fußgänger von einem Auto erfasst und mehrere Meter unter der Stoßstange mitgeschleift worden. Massive Verletzungen im Kieferbereich führten unter anderem zum Verlust eines Unterkieferfrontzahns, so dass sich eine Mittellinienverschiebung bei geringgradiger beidseitiger Mesialbisslage von ca. einer halben Prämolarenbreite nur begrenzt diagnostizieren ließ. Im rechten dorsalen Unterkieferseitenzahnbereich zeigte sich eine Tendenz zum Kopfbiss. Der Unfall belaste den Patienten nach mehr als 40  Jahren weder psychisch noch physisch.

Neben dem dentalen und einem parodontalen Befund, der völlig unauffällig war, wurde auch ein funktioneller Kurzbefund durchgeführt. Die Palpation der Kaumuskulatur sowie der Kiefergelenke von dorsal als auch von lateral war ohne jeglichen Befund. Ebenso waren die Öffnungs- und Lateralbewegungen des Unterkiefers frei und ohne Kiefergelenksgeräusche. Anamnestisch ergab sich kein morgendliches Gefühl der Muskelverspannung („Muskelkater“) oder -ermüdung. 

Da Zahn 24 auf Grund seines Zerstörungsgrades nicht mehr erhaltungswürdig war und der Patient eine Implantattherapie ablehnte, wurde eine dreigliedrige Brücke von 23 auf 25 geplant. Zahn 21 wies die Indikation für eine Krone auf. Für die übrigen Seitenzähne in Ober- und Unterkiefer sowie die übrigen Oberkieferfrontzähne waren defektorientierte Teilkronenpräparationen geplant. Die Unterkieferfrontzähne von 33 bis 43 sollten mit plastischen Kompositaufbauten rehabilitiert werden. Eine Therapie des asymmetrischen Weichgewebe-Verlaufs in der Oberkieferfront lehnte der Patient ab. 

Mit Hilfe einer achtmonatigen Schienentherapie wurde die Toleranz des Patienten gegenüber einer Erhöhung der vertikalen Relation um ca. 5  mm abgeklärt. Der Wert der Bisshebung bezieht sich auf den Nasen-/Kinnpunkt-Abstand, welcher mit dem Zielinskyzirkel im Vergleich zur habituellen Interkuspidation abgegriffen wird. Da der Pa­tient in der Eingangsbefundung weder untersuchungstechnisch noch anamnestisch kraniomandibuläre Symptome aufwies, gibt es für diesen Fall in der neueren Literatur² Hinweise, dass die Austestung der angestrebten vertikalen Relationsänderung mit Hilfe abnehmbarer Therapiemittel nicht notwendig sein könnte, sofern sie 4 bis 5 mm nicht überschreitet. Allerdings lässt die tägliche Praxis aus forensischen Gründen die Austestung des möglichen vertikalen Bisshebung-Spielraums mit einer Schiene trotz ihres abnehmbaren Charakters (Fremdkörpergefühl) noch begründet erscheinen. Ob die Schienentherapie mit einer einfacheren Monoschiene (Schiene entweder im Unter- oder im Oberkiefer) erfolgt oder aufwändiger und auch wesentlich kostenintensiver mit zahnfarbenen Polycarbonatschienen in beiden Kiefern, ist für das vorgestellte Konzept nicht relevant. 

Das Konzept sollte somit ein stressfreies Chairside-­Step-by-Step-Vorgehen unabhängig der vorangegangenen Therapie garantieren. Hierfür wurden folgende Schritte definiert:  

1. Berücksichtigung der Oberkieferfrontzähne als ästhetische „Schrittmacher“
2. Zuverlässige Einstellung der späteren gewünschten vertikalen Relation
3. Die einfache Einrichtung einer realen Konstruktionsebene für das virtuelle Design der Restaurationen
4. Idealisierte Rekonstruktion der Oberkieferseitenzähne mit Hilfe der etablierten Konstruktionsebene und unter Berücksichtigung der späteren Unterkieferseitenzahnrestaurationen
5. Sicherung der eingestellten vertikalen Relation
6. Rekonstruktion der Oberkieferfrontzähne
7. Rekonstruktion der Unterkieferseitenzähne gemäß der eingestellten vertikalen Relation
8. Aufbau der Unterkieferfrontzähne mit entsprechenden Führungseigenschaften
9. Zu jedem Zeitpunkt der Behandlung sollten eine Überprüfung des Konzeptes und eine Korrektur möglich sein

Abb. 6 Freihändig mit Komposit grob modelliertes Frontzahn Mock-up.

Abb. 7 Überprüfung der ästhetischen Akzeptanz unter Einbeziehung des Patienten.

Praktisches Vorgehen und Resultat

Schritt 1: Berücksichtigung der Oberkieferfrontzähne als ästhetische „Schrittmacher“

Die mittleren Oberkieferfrontzähne sind für das ästhetische Erscheinungsbild des Patienten in Form und Farbe entscheidend^3-5. Die Proportionen der mittleren Oberkiefer-Frontzähne sind durch das durchschnittliche Breiten – Längenverhältnis von 75 bis 85 Prozent⁶ gekennzeichnet. Zudem erscheinen obere Einser mit einer Länge über 12  mm generell nicht mehr harmonisch⁶. Die Breite der seitlichen Oberkieferschneidezähne beträgt zwischen 50 und 74 Prozent der Mittleren⁶. Die Inzisalkanten der mittleren Schneidezähne sollten parallel zur Bipupillarlinie verlaufen. Gemäß dieser Anhaltspunkte wurde versucht, in ca. 20 Minuten freihändig ein Mockup mit Komposit (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent) zu modellieren (Abb.  6). Zusätzlich wurde der mit der Lachlinie harmonisch korrespondierende Inzisalkantenverlauf überprüft (Abb.  7). Der Patient wurde bei Formkorrekturen und durch Sprechproben (unter anderem S-Laute) in die Gestaltung mit einbezogen. Die natürliche Zahnhartsubstanz wurde hierfür nicht konditioniert, so dass sich das entstandene Mockup in zwei Teilen entfernen und in der Folgesitzung reponieren ließ. Sicherheitshalber wurde vor dem Entfernen eine Abformung (Impregum, 3M Oral Care) genommen und eine Tiefziehschiene, welche auf den Seitenzähnen abgestützt war, hergestellt. Auf diese Weise konnte die Form des Mockups mit provisorischen autopolymerisierendem Komposit (Luxatemp, DMG) reproduziert werden, als das existierende Mockup durch wiederholtes Ein- und Ausgliedern in den Folgesitzungen zu stark beschädigt wurde.

Abb. 8 Frontzahnjig.

Schritt 2: Einstellung der später gewünschten vertikalen Relation

Mit eingesetztem Mockup wurde ein Frontzahnjig aus lichthärtendem Komposit (Tetric Evo Ceram) erstellt. Es wurde darauf geachtet, dass sich die mit dem Jig eingestellte Relation in folgendem „Korridor“ bewegte:

• die mit Hilfe der Schienentherapie angehobene Relation durfte nicht überschritten werden. Dies wurde mit dem Zielinski-Zirkel überprüft, indem auf der Nasenspitze und am Kinn des Patienten bei maximaler Interkuspidation mit getragenen Ober- und Unterkieferschienen je ein Punkt mit einem Stift markiert wurde. Der durch die Punkte „Nase“/„Kinn“ definierte Abstand wurde mit dem Zirkel abgegriffen. Der Zielinski-Zirkel wurde arretiert. So konnte die mit dem Jig eingestellte Vertikale jederzeit mit der Schienenposition verglichen werden. 
• die gedachte spätere (= prospektive) Länge der Unterkieferfrontzähne sollte das Breiten-Längen-Verhältnis von ca. 0,6 für die mittleren und seitlichen UK-Frontzähne nicht überschreiten⁷. Auch der Jig wurde so gestaltet, dass er wie das Mockup immer wieder auf demselben reponiert werden konnte (Abb.  8).

Schritt 3: Einrichtung einer realen Konstruktions­ebene für das virtuelle Design der Restaurationen

Da die Oberkieferfront wie oben beschrieben in Form des Mockups als fester Parameter definiert ist, besteht der nächste Schritt darin, die Oberkieferseitenzähne harmonisch und funktionell an die Oberkieferfront anzuschließen. Auch dies kann innerhalb eines Handlungskorridors idealisiert gestaltet werden. Da im Verschleißgebiss der Zerstörungsgrad der einzelnen Zähne in der Regel uneinheitlich ist, ist es erforderlich, die Ausrichtung der Kauflächen der Oberkieferseitenzähne nach bekannten, reproduzierbaren Konstruktionsebenen und Funktionsbeziehungen zum Antagonisten zu vollziehen. Folgende Parameter bestimmen den Handlungskorridor: Die Kauebene muss neu definiert werden. Sie ist bekanntlich über den Unterkiefer und parallel zur Camperschen Ebene definiert. Auf Grund der Schrittmacherfunktion der Oberkieferfront muss erst die Oberkieferzahnreihe rekonstruiert werden. Daher ist es naheliegend, auf einen Behandlungsschritt aus der Totalprothetik zurückzugreifen, bei der ja das gleiche Problem der „verlorenen“ Kauebene besteht: Die Etablierung einer real existierenden Ebene. Dieser entscheidende Schritt für ein definiertes Anordnen der Oberkieferkauflächen lässt sich einfach umsetzen. Es werden folgende Dinge benötigt:

• ein Gesichtsbogen (unabhängig, ob dieser dafür konzipiert ist, nach der Frankfurter Horizontalen oder der Camperschen Ebene ausgerichtet zu werden. Wichtig ist die Konnektorverbindung – siehe unten), 
• eine Hirschgeweih-Bissgabel (Okklusionom), die fest mit der zum Gesichtsbogen passenden Bissgabel verbunden ist (Abb.  9). Die Bissgabel kann wiederum über einen Konnektor mit dem Gesichtsbogen verbunden werden (Abb.  9). Dabei ist zu beachten, dass das Okklusionom kranial auf der normalerweise mit Perforationen versehenen Bissgabel aufsitzt (Abb.  9), da auf diese strukturlose Fläche, die leicht mit flüssiger Vaseline isoliert werden kann, später ein autopolymerisierender Kunststoff (hier: Luxatemp, DMG) aufgebracht wird. Zunächst wird aber der Gesichtsbogen angelegt und dieser über den Konnektor mit dem Bissgabel-Okklusionom-Komplex verbunden. Die Arretierung am Konnektorteil wird erst fixiert, wenn

– der anteriore intraorale Anteil des Okklusionoms Kontakt mit den Inzisalkanten der mittleren Schneidezähnen des Mockups hat.

– dabei der transversale Verbinder der Hirschgeweih-Bissgabel parallel zur Bipupillarlinie ausgerichtet ist und

– die lateralen Indikatoren des Okklusionoms beidseits parallel zur Camperschen Ebene ausgerichtet sind (Abb. 10).

Abb. 9 So genannte Hirschgeweih-Bissgabel (Okklusionom), die fest mit der zum Gesichtsbogen passenden Bissgabel verbunden ist.

Abb. 10 Gemäß Textbeschreibung angelegter Gesichtsbogen und Hirschgeweih-Bissgabel.

Abb. 11 Die Kompositbarren (Splinte) beidseits, die mit Hilfe der intraoralen Anteile der Hirschgeweih-Bissgabel geformt wurden, bilden nun eine Leitschiene für die digitale Kauflächenrekonstruktion parallel zur Camperschen Ebene.

Abb. 12 Strukturierte Kompositbarren, damit die intraorale optische Abformung dieser Barrenstruktur erleichtert wird. Die Barren sind bereits eingekürzt, so dass sie die endständigen Zähne 17 und 27 gerade nicht mehr überdecken.

Stimmen diese Einstellungen, wird der Arretierungshebel des Gesichtsbogenkonnektors fixiert. Der Konnektor und der Okklusionom-Bissgabel-Komplex werden nun im Ganzen vom angelegt bleibenden Gesichtsbogen entfernt. Der dorsale kraniale Teil des intraoralen Anteils des Okklusionoms wird mit einem autopolymerisierenden Kunststoff beschickt und das Ganze wieder mit dem noch angelegten Gesichtsbogen verbunden. Dabei sind ein gewisses Augenmaß und Erfahrung mit dem Material hilfreich, um einerseits genügend Material aufzubringen, so dass sich ein beidseitiges entfernbares Plateau auf den Seitenzähnen ausbildet, anderseits nicht zu viel Material zu verwenden, damit nicht zu viel Überschuss entsteht. Existieren stark unter sich gehende Bereiche, sollten diese vorher mit Ausblockwachs verschlossen werden. Ansonsten genügt eine speichelfeuchte Isolierung der Oberkieferkauflächen, um das Komposit nach dem Aushärten wieder entfernen zu können. Wenn das Material abgebunden hat, wird der gesamte Gesichtsbogenkomplex entfernt. Die Kompositbarren (Splinte) beidseits bilden nun eine Leitschiene für die digitale Kauflächenrekonstruktion parallel zur Camperschen Ebene (Abb.  11). Diese können nun abgenommen werden und etwas schlanker zugerichtet werden. Zusätzlich sollten noch unregelmäßige Strukturen eingebracht werden, ohne die plane Flächenstruktur vollständig zu zerstören, damit die intraorale optische Abformung dieser Barrenstruktur erleichtert wird (Abb. 12).

Abb. 13 Die mit aufgenommene Barrenstruktur dient als Konstruktionsleitschiene bezüglich der vertikalen Positionierung der virtuellen Kauflächen in vertikaler Position. Hier Zahn 27.

Abb. 14 Aspekt: Okklusale Beziehungen: Transversalschnitt durch die virtuelle Konstruktion Teilkrone 26: Bei Regelverzahnung wird die Kaufläche so positioniert, dass die Stützhöcker der Oberkieferseitenzähne in die später gedachte Fissur/Grube der Unterkieferantagonisten eingreifen. Aspekt: Beachtung der Restzahnsubstanz für eine harmonische Fortführung der Lateralflächen in der Restauration: Bei Betrachtung des Übergangs Hartsubstanz/ Restauration ist die leichte Tendenz zum „Kochmützencharakter“ zu erkennen: Die Restauration wirkt wie eine zweite Schicht „aufgesetzt“, eben wie eine „Kochmütze“. Alternativ müsste noch weiter zervikal präpariert werden. In diesem Fall (s. auch Abschlussfotos) war der Status Quo der Modellation und der Präparation unter dem Gesichtspunkt der Zahnhartsubstanzschonung akzeptabel.

Abb. 15 Teilkrone 27. Einprobe im Metasilikatzustand, insbesondere um die Zuordnung der Kaufläche in Relation zum Splint und zum Gegenkiefer nochmals in der Realität zu visualisieren.

 Schritt 4: Idealisierte Rekonstruktion der Oberkieferseitenzähne 

Die definitive Versorgung begann an den Zähnen 17 und 27. Hierfür wurden die Kompositbarren soweit eingekürzt, dass sie die endständigen Zähne 17 und 27 gerade nicht mehr überdeckten (Abb. 12). Die Zähne wurden defektorientiert präpariert und es wurde kontrolliert, dass die Mindestschichtstärken der verwendeten Lithiumdisilikatkeramik eingehalten wurden. Bei adhäsiver Befestigung beträgt diese okklusal 1  mm. Mit eingesetzten Splinten wurde jeweils die Präparationsaufnahme mit der Omnicam SW 4.6 (Dentspy Sirona) erstellt. Dabei wurde darauf geachtet, dass genügend okklusale Splintabschnitte erfasst wurden, so dass diese als Konstruktionsleitschiene bezüglich der vertikalen Positionierung der virtuellen Kauflächen verwendet werden konnten (Abb.  13). Zudem wurde der Bukkalbiss bei eingesetztem Frontzahnjig sowie die jeweiligen Antagonistenzähne aufgenommen. Gerade weil die Oberkieferkauflächen idealisiert positioniert werden müssen, ist die virtuelle Abbildung der Antagonisten für die sagittale und transversale Höckerpositionierung der Oberkieferrestaurationen notwendig (Abb.  14). Bei Regelverzahnung wird die Kaufläche so positioniert, dass die Stützhöcker der Oberkieferseitenzähne in die gedachte Fissur/Grube der später ebenfalls zu restaurierenden Unterkieferantagonisten eingreifen. Zudem werden bestehende Restzahnflächen als Anhalt für eine morphologisch harmonisch periphere Restaurationskontur verwendet (Abb. 14). Die virtuellen Konstruktionen wurden in IPS e.maxCAD HT Farbe A4 (Ivoclar Vivadent) im Schleifmodus EF (Extra Fein) umgesetzt und im Metasilikatzustand einprobiert, insbesondere um die Zuordnung der Kaufläche in Relation zum Splint und zum Gegenkiefer nochmals in der Realität zu visualisieren (Abb.  15). Von einem Zahntechniker wurden die Kauflächen nachgearbeitet, kristallisiert und individualisiert. Unter Kofferdam erfolgte die „klassische“ adhäsive Befestigung:  

• Vorbehandlung des Zahns: 37-prozentige Phosphorsäure (Schmelzätzung 30 s, Dentinätzung 15 s), Dentinad­häsiv Syntac classic (Primer 20 s und Adhesive 20 s, Ivoclar Vivadent), Heliobond (Ivoclar Vivadent)
• Vorbehandlung der Restauration: Flusssäureätzung (20 s), Monobond Plus (60 s) (Ivoclar Vivadent) und Heliobond
• Befestigungskomposit (Tetric classic A3, Ivoclar Vivadent)

Abb. 16 Einprobe des Konstruktionsergebnisses Teilkrone 26: Orientierung an Zahn 27 und dem Splint regio 23 bis 25.

Abb. 17 Abformung der für die Brücke 23 und 25 präparierten Zähne inklusive Radierung des noch zur Zeit der Abformung in situ befindlichen Zahnes 24.

Abb. 18 Virtuelle Konstruktion der Krone Zahn 13 und der Teilkrone 15. Ansicht von oral. Die Höcker(spitzen) sind so positioniert, dass sie auf die Approximalbereiche der Unterkiefer-Antagonistenzähne (hier oben abgebildet) zeigen.

Abb. 19 Einprobe der Krone 13 und der Teilkrone 15: Die orale und die vestibuläre Höcker- sowie die Fissurenverbindungslinie sollten jeweils auf einer harmonischen gedachten Linie stehen. Dabei ist auch die ursprüngliche Zahnposition zu berücksichtigen, hier bei Zahn 17.

Im I. Quadranten wurden nach entsprechender Zurichtung der Splinte die Zähne 14 und 16 methodisch analog zu 17 und 27 restauriert, nachdem die entsprechenden digitalen Modelle generiert wurden. Im II. Quadranten wurde zunächst Zahn 26 fertiggestellt. Bei der Konstruktion wurde sich nun an der Morphologie des Zahn 27 und dem Splint Regio 23 bis 25 orientiert (Abb.  16). In diesem Quadranten wurden nach adhäsiver Befestigung der Teilkrone 26 die Stümpfe 23 und 25 präpariert und abgeformt. Der noch in situ befindliche extraktionswürdige Zahn 24 wurde im Arbeitsschritt „Modell bearbeiten“ mit der Funktion „Ersetzen“ und „Abtragen“ für eine Ponticgestaltung virtuell radiert (Abb.  17). Die Brücke wurde selbstverständlich erst provisorisch aus dem Polymermaterial Telio CAD (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) im Nass-Fräsprozess in der Cerec MCXL umgesetzt, während der Zahn 24 extrahiert wurde. Die Brücke wurde provisorisch mit Temp Bond NE (Kerr, Biberach) befestigt. Im I. Quadranten wurden dann Zahn 13 und Zahn 15 unter Orientierung an den nun definitiv restaurierten Zähnen 14, 16 und 17 sowie am Mockup der Front rekonstruiert. Die Höckerorientierung sollte bei regelhafter Zahnstellung und bisheriger korrekter Orientierung der bereits befestigten Restaurationen automatisch eine harmonische gedachte orale und vestibuläre Höcker- sowie eine ebensolche Fissurenverbindungslinie ergeben (Abb.  18 und 19).

Abb. 20 Auf Grund der Mesialbisslage wurden die ersten Unterkieferprämolaren für die Abstützung und die Einstellung der Unterkieferführung ausgewählt: Die über Mockup und Frontzahnjig eingestellte Relation wurde durch die Kompositstopps auf die Zähne 34 und 44 übertragen, so dass das Mockup und der Frontzahnjig nun entfernt werden konnten. Brücke 23-25 noch nicht versäubert nach provisorischem Einsetzen.

Schritt 5: Sicherung der eingestellten vertikalen Relation

Bevor nun das noch bestehende Frontzahn Mockup entfernt werden konnte, um die vier Oberkiefer-Frontzähne zu restaurieren, musste mit Hilfe des Frontzahnjigs die bisher festgelegte Unterkieferposition konserviert werden: Die Kauflächen der Zähne 34 und 44 wurden mit 37-prozentiger Phosphorsäure angeätzt, Heliobond und Tetric Evo Ceram (Ivoclar Vivadent) aufgetragen und der Patient gebeten, unter eingesetztem Mockup und Frontzahnjig den Unterkiefer zu schließen. Als Antagonisten dienten die Zähne 23 und 13, die bereits versorgt waren. Das Komposit wurde lichtpolymerisiert (Abb.  20). Anschließend wurde bei abgenommenen und eingesetztem Frontzahnjig die stabile Abstützung des Unterkiefers kontrolliert. Auf Grund der Mesialbisslage wurden die Unterkiefervierer für die Abstützung und die Einstellung der Unterkieferführung ausgewählt (Abb. 20). Als Oberkieferantagonisten dienten der bereits definitiv versorgte Zahn 13 sowie der Pfeilerzahn 23 der provisorischen Brücke von Zahn 23 auf Zahn 25. Um in diesem Stadium die nun eingestellte Unterkieferposition bis zur nächsten Behandlungssitzung zu testen, wurden zusätzlich an den Zähnen 36 und 46 ebenfalls provisorische Aufbisse geschaffen: Die vorhandenen Zahnoberflächen wurden mit Phosphorsäure und Heliobond konditioniert, dann lichthärtendes Komposit (Tetric Evo Ceram) aufgebracht. Die Antagonisten wurden mit Speichel isoliert und der Patient gebeten, Funktionsbewegungen über die bereits installierten Kau- und Führungsflächen der Zähne 34 und 44 durchzuführen. Auf diese Weise wurde das Bewegungsmuster der Gegenkieferzähne in das auf 36 und 46 applizierte Komposit eingraviert. Da die Relation nun definitiv gesichert war, konnten Mockup und Jig entfernt werden.

Abb. 21 Oberkieferfront versorgt. Die Bisslage ist durch die Kompositstopps auf den Unterkiefervierern und ersten Molaren gesichert.

Schritt 6: Rekonstruktion der Oberkieferfrontzähne

Die Oberkieferzähne 12, 11, 21 und 22 wurden als so genannte Veneerkronen präpariert. Dies bedeutet eine möglichst weitgehende Präparation im Schmelz. Wie die Seitenzahnrestaurationen wurden auch die Veneerkronen aus IPS e.max hergestellt und adhäsiv einzeln unter Kofferdam befestigt. (Abb.  21).

Schritt 7: Rekonstruktion der Unterkieferseitenzähne gemäß der eingestellten vertikalen Relation

Da der Patient bereits mit der in Schritt 5 beschriebenen rudimentären partiellen Abstützung des Unterkiefers über die Zähne 36, 34, 44 und 46 funktionell gut zurechtkam, konnte mit der Unterkieferversorgung begonnen werden.

Abb. 22 Präparationen im Unterkiefer: Minimalinvasive Präparation: vestibulär wurde nur eine leichte Anschrägung angelegt.

Abb. 23 Gegenchecken des Bukkalbisses durch Einblenden des Funktionsregistrats (im Aufnahmekatalog Untere Gingiva). Die Funktionsbewegungen beginnen aus der habituellen Interkuspidation. Im vorliegenden Fall stimmt die initiale dynamische Bewegung mit der statischen über den Bukkalbiss gewonnenen virtuellen Okklusion überein. Hier Zahn 47.

Abb. 24 Verhältnisse wie in Abb. 23. Hier Zahn 45. Da im Konstruktionsmodus Biogenerik Individuell designt wird, können die Aufnahmekataloge BioKopie UK und Untere Gingiva für zusätzliche Informationen wie zum Beispiel Registrate genutzt werden. Diese Informationen können dann eingeblendet werden. Die Kontaktpunktanzeige auf der Restauration selbst richtet sich nach der Zuordnung Präparationskiefer/Antagonistenkiefer über die Bukkalbissaufnahme. Den Aufnahmekatalog Untere/Obere Gingiva kann man für diesen Zweck nur bei Einzelzahnrestaurationen verwenden, da bei Brücken der Vorschlag des Zwischengliedes beeinträchtigt wird.

Abb. 25 Fertig designte Restauration Zahn 47.

Abb. 26 Fertig designte Restauration 45.

Auf Grund der Definition der Unterkieferbewegungen über die Kontakt- und Führungsflächen der Zähne 34 und 44 sowie 36 und 46 konnte die Versorgung alternierend durchgeführt werden: Die Zähne 35 und 37 sowie 45 und 47 wurden minimalinvasiv präpariert. Dies bedeutete, dass nach der Entfernung alter Füllungen und Karies ex lediglich scharfe Kanten beseitigt wurden und vestibulär eine leichte Anschrägung angelegt wurde (Abb.  22), falls nicht auf Grund größerer vestibulärer Verschleißerscheinungen eine entsprechende Fassung des Defekts notwendig gewesen ist. Um funktionellen Aspekten beim Design Rechnung zu tragen, wurden neben dem Bukkalbiss zusätzlich Funktionsregistrate (abgelegt im Aufnahmekatalog Untere Gingiva) aus Silikon (Metalbite, R-dental, Hamburg) angefertigt, die nach dem Aushärten in jedem Fall auf der Präparation verbleiben und sogleich optisch abgeformt (Abb.  19 und 20) werden sollten. Ein Reponieren vor dem Abformen führt zu Ungenauigkeiten. Somit war es möglich die Übereinstimmung zwischen Bukkalbiss und dynamischen Registrat zu kontrollieren (Abb.  23 und 24), da jede Funktionsbewegung aus der habituellen Interkuspidation beginnt. Somit müsste theoretisch stets die unmittelbare initiale Bewegung mit der statischen Okklusion übereinstimmen (Abb.  23 und 24). Die im Konstruktionsmodus Biogenerik Individuell designten Restaurationen (Abb.  25 und 26) wurden aus Kompositblöcken (Tetric CAD HT A3,5; Ivoclar Vivadent) herausgeschliffen (Modus EF). Dass im Unterkiefer die Wahl auf Kompositblöcke fiel, hatte vor allem folgenden Gründe: Komposite lassen sich auf Grund ihrer im Vergleich zu Keramiken wesentlich größeren Kantenstabilität im Randbereich dünn auslaufend ausschleifen. Dies war insbesondere bei den vestibulären Restaurationsausläufern und im Bereich der Anschrägungen von Vorteil.

Weiterhin ist beschrieben, dass es offensichtlich möglich ist, auf Grund ihrer Materialeigenschaften Komposite auch im Okklusalbereich unterhalb ihrer angegebenen Mindestschichtstärken auszuschleifen⁸. Unter Kofferdam wurden die Restaurationen adhäsiv befestigt. Der Zahn wurde mit der total etch technique mit 37-prozentiger Phosphorsäure und Universaladhäsiv (Adhese Universal, Ivoclar Vivadent) konditioniert. Die Klebeflächen der Restaurationen wurden mit 50 µm Aluminiumoxid mit einem 1 bar Strahldruck abgestrahlt, in Ethanol gereinigt und ebenfalls mit Adhese Universal konditioniert. Als Befestigungskomposit wurde Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent) verwendet. Mit dieser Methode ist es gut möglich, mit einem eingespielten Team den Patienten mit den vier Restaurationen 35, 37 und 45 und 47 in einer Sitzung von der Präparation bis hin zur definitiven Eingliederung zu versorgen. Da jetzt die Bisslage mit definitiven Restaurationen gesichert war, konnten die provisorischen Okklusionsstopps an den Zähnen 34, 36 sowie 44 und 46 entfernt werden und nun diese Zähne anlog zu den bereits existierenden Unterkieferrestaurationen versorgt werden.

Abb. 27 bis 31 Abschlussbilder: Bei der Brücke mit den Pfeilerzähnen 23 und 25 handelt es sich noch um das beschriebene Telio CAD Provisorium. Es bleibt ca. drei Monate inseriert, bis sich die Extraktionsalveole stabilisiert hat. Die Restauration an Zahn 16 zeigt eine weißliche Klebefuge, was auf einen leichten Unterschuss schließen lässt. Klinisch ist die Fuge akzeptabel und wird entsprechend kontrolliert.

Abb. 28

Abb. 29

Abb. 30

Abb. 31

Schritt 8: Aufbau der Unterkieferfrontzähne mit entsprechenden Führungseigenschaften

Nachdem die Unterkieferseitenzähne rehabilitiert waren, wurden nun die Unterkieferfrontzähne von 33 bis 43 mit plastischem Komposit (Tetric Evo Ceram) unter Kofferdam freihändig aufgebaut. Die Abbildungen 27 bis 31 zeigen das Abschlussergebnis.

Diskussion 

Das vorliegende Konzept wurde auf Grund der in der Vergangenheit gesammelten praktischen Erfahrungen entwickelt. Ziel ist es, ein vorhersehbareres und geplanteres Vorgehen bei der Chairside Behandlung von Bisslageänderungen in beiden Kiefern zu ermöglichen. Da die Definition der Kauebene über das Oberkiefer-Frontzahn Mockup, die Bipupillarlinie und die Camperschen Ebene erfolgt, ist das Konzept unabhängig von einer vorher durchgeführten Therapie anwendbar. Eine Schienentherapie ist gemäß neuerer Literatur aus funktionellen zahn(medizinischen) Gründen bei Patienten ohne Anhalt auf Funktionsstörungen offensichtlich nur noch bedingt indiziert. Unter anderem findet sich dieses Postulat in einem so genannten Consensus Statement aus dem Jahr 2017, welches sich mit dem Vorgehen bei starkem Zahnhartsubstanz-Verschließ beschäftigt⁹. Das Consensusstatement wiederum beruft sich auf eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012². Die Autoren der letzteren Arbeit machen vielmehr das Ausmaß der vertikalen Relationserhöhung von der Notwendigkeit abhängig, dass sie den Platz für vernünftig gestaltete und ästhetisch ansprechende Restaurationen schaffen soll². Dabei soll der additive Aufbau der Zahnhartsubstanz mittels Adhäsivtechnik bevorzugt werden⁹. Hinsichtlich der dafür zu verwendenden Materialien gibt es keine Evidenz^9,10. Bei dem hier vorgestellten Fall wurden im Oberkiefer Lithiumdisilikatrestaurationen gewählt, da diese im Seitenzahnbereich lediglich eine „Entgratung“ scharfkantiger Schmelzresiduen erforderten. Die Mindestschichtstärke konnte ohne weitere Präparation eingehalten werden. Im Unterkiefer wurde im Seitenzahnbereich auf indirekte Kompositrestaurationen zurückgegriffen, da diese dünn auslaufend ausgeschliffen werden können. Zudem ist eine Unterschreitung der Mindestschichtstärke bei Kompositen offensichtlich unkritischer zu sehen⁸.  

Ein entscheidender Vorteil des vorgestellten Konzeptes ist die einfache Etablierung der Konstruktionsebene über das Mockup der Oberkieferfrontzähne und in Relation zur Bipullarlinie und zur Camperschen Ebene direkt am Patienten. 

Wem das freihändige intraorale Gestalten eines Mockups zu unsicher und ästhetisch unzulänglich (Abb.  6) ist, kann dieses über das Labor erstellen lassen. Allerdings sind dann Informationen über die Physionomie des Patienten limitiert oder nicht vorhanden. Selbst bei vorliegendem Facescan fehlt häufig die dynamische Simulationsmöglichkeit. 

Durch die schrittweise Versorgung im Oberkiefer kann zu jedem Zeitpunkt kontrolliert werden, inwieweit sich die virtuell generierten Restaurationen in die Realität umgesetzt harmonisch zum Gegenkiefer, zu Nachbarzähnen und zum Konstruktionsebenensplint einfügen. Allerdings erfordert das virtuelle Gestalten der idealisiert zu positionierenden Oberkieferkauflächen etwas Erfahrung und dreidimensionales Vorstellungsvermögen hinsichtlich der späteren Verzahnung. Hier ist das klassische Vorklinikwissen über die Zahnbeziehungen (Einzahn/Zweizahn); über die Tripodisierung; über A-, B- und C- Kontakte und die Variationen einer Spee'schen Kurve¹¹ von Vorteil. Indem zusätzlich auf den unpräparierten Unterkieferzähnen ebenfalls eine virtuelle Modellation erstellt wird, kann diese Herausforderung vereinfacht werden. Das Festlegen der neuen Relation über den Frontzahnjig ist ein entscheidender Arbeitsschritt. Gemäß der aktuellen Literatur sollte die vertikale Bisshebung eine Distanz von 4 bis 5  mm in einem Behandlungsschritt nicht überschreiten². Eine Schwäche des Konzeptes ist sicherlich die Sicherung der Okklusion über lediglich je einen okklusalen Stopp rechts und links (Abb.  20), mit dem gleichzeitig die dynamischen Führungsflächen simuliert werden. Durch das Hinzufügen des dritten und vierten Stopps regio Zahn 36 und 46 wird zwar die okklusale Sicherung dorsal etabliert und ermöglicht eine eingeschränkte funktionelle Testung der Unterkiefer-Führung, verhindert aber nicht das Risiko einer möglichen Kompression des Kiefergelenks. 

Die Autoren hoffen, dass das Konzept für eingefleischte Chairside-Freaks eine Handreichung für ein gerichtetes Vorgehen darstellt und freuen sich über ein Feedback. 

Danksagung

Der Dank der Autoren gilt Zahntechnikermeister Kurt Fiedler (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), der für die Ausarbeitung und Individualisierung der Lithiumdisilikat-Restaurationen im Oberkiefer sowie das Polymer-Brücken-Provisorium im Oberkiefer verantwortlich zeichnet.

Ebenso möchten wir der Firma Ivoclar Vivadent für die großzügige Materialunterstützung danken, die es unter anderem ermöglichte, die optimale farbliche Abstimmung zu finden. Herrn Axel Honné, dem Leiter der wissenschaftlichen Werkstatt der RWTH Uniklinik Aachen, der innerhalb eines Tages ein modifiziertes Okklusionom anfertigte, möchten wir ebenfalls unseren Dank aussprechen.

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. Sven Reich, Aachen, Oliver Hartkamp, Bad Hersfeld, und Dr. med. dent. Bernd Reiss, Malsch