Immer wieder stellt sich bei einer geplanten Implantatversorgung im ästhetisch relevanten Bereich die Frage, wie das Behandlungskonzept aussehen sollte. Hierbei kommt von der einfachen aufgefüllten Tiefziehschiene über die klammergetragene Prothese oder Valplastprothese bis hin zur komplexen Lösung mit einer Klebebrücke alles in Betracht. Im nachfolgenden Artikel für die Implantologie 3/2022 stellen die Autoren um Prof. Karl Alexander Schlegel als alternative Lösung den Einsatz einer provisorischen Krone und die Vorteile dieser Lösung vor.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.
 

Einleitung

Die implantologische Versorgung im sichtbaren Bereich ist gerade bei der zunehmenden Ästhetisierung der Patienten eine Herausforderung¹. Zum einen ist es heute sicherlich unbedingt nötig, im Vorfeld der Behandlung aufzuklären, welche Alternativen es in Bezug auf die geplante interventionelle Maßnahme gibt, und zu determinieren, welchen Weg man gehen möchte. Schon vor knapp 20 Jahren hat Henning Schliephake in einem Artikel in der Implantologie auf die Vielfalt der möglichen Versorgungskonzepte von klassischer bis Sofortimplantation und erweitert zur Sofortversorgung hingewiesen².

Insbesondere im ästhetisch anspruchsvollsten Bereich des anterioren Oberkiefers muss man erst mehrere Variablen abklären³⁻⁵.

Zunächst einmal stellt sich die Frage, welchen Anspruch der zu behandelnde Patient hat: Geht es nur um Wiederherstellung der (Kau-)Funktion? Aus zahnärztlicher Sicht kommen folgende Aspekte hinzu: Wie ist die Lippenlinie? Haben wir ein „Gummy smile“ oder eine tiefe Lippenlinie vor uns? Wie ist der Zustand der Restbezahnung: Sind benachbarte Zähne schon restauriert oder in der Substanz und im Knochenangebot noch jungfräulich? Welche Art von Weichgewebe finden wir vor; ist es eher dick oder dünn und inwieweit haben hier schon Vorbehandlungen stattgefunden, welche gegebennenfalls auch zu Strukturveränderungen wie Narbenzügen geführt haben? Welche Zahnform im Bereich der Inzisiven liegt vor – eher eine dreieckige mit großen Interdentalpapillen oder eine rechteckige mit entsprechend kleineren Papillen? Neben diesen hauptsächlich morphologischen Kriterien kommen noch individuelle subjektive Wünsche des einzelnen Patienten hinzu, die nicht nur finanzielle Aspekte, sondern auch Kriterien wie die Akzeptanz der möglichen Lösung hinsichtlich der geplanten Zeit bis zur terminalen Versorgung umfassen. Medizinisch gesehen spielt neben dem größtmöglichen Strukturerhalt der Hart- und Weichgewebe insbesondere in einer interdisziplinären Überweiserstruktur der Wunsch nach unaufwendigen und, wie der Amerikaner sagen würde, „Plug and play“-Lösungen eine Rolle. All dies hat in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass von den seit Jahrzehnten etablierten Konzepten − denken wir nur an die Regel, dass der Oberkiefer nach sechs und der Unterkiefer nach drei Monaten zu versorgen sei − abgewichen wurde.

Im folgenden Artikel wird an Fallbeispielen exemplarisch ein Prozedere gezeigt, das abweichend von althergebrachten und etablierten Verfahren bei uns Einsatz findet – die sogenannte Sofortimplantation, das heißt die Entfernung des Wurzelrestes oder Zahns in derselben Sitzung, in der auch die Insertion des Implantats erfolgt. Zeitgleich erfolgt die Versorgung mit einer provisorischen Krone, welche bis zum Eingliedern der definitiven Versorgung in situ belassen wird. Das dargestellte Prozedere wurde seit 2012 insgesamt 380-mal zum Einsatz gebracht − mit einer Gesamtverlustrate von fünf Implantaten (1,3 Prozent).

Vorgehen und Behandlungsschritte

Der nachfolgend geschilderte Algorithmus liegt allen durchgeführten Behandlungen zugrunde und sollte bei der Wahl des Falles immer Grundlage der operativen Maßnahme sein. Zunächst einmal ist, wie immer, abzuklären, ob sämtliche vor einer geplanten Implantation wünschenswerten Behandlungsschritte, wie eine generalisierte Parodontitisbehandlung, abgeschlossen sind. Der Zustand der Nachbarzähne sollte so beschaffen sein, dass diese durch ihren eigenen Zahnhalteapparat ihre Festigkeit erhalten und nicht initial der Stützung durch das Implantat bedürfen. Auch schränken wir das Indikationsgebiet auf die Versorgung bis zum zweiten Prämolaren ein und führen dieses Protokoll nicht im Molarenbereich durch. Bezüglich der schon genannten Vorbehandlungen bestätigen auch hier Ausnahmen die Regel, und zwar dann, wenn die Behandlung traumabedingt kurzfristig erfolgen soll. Bei Traumafällen sollten im Operationsbereich keine Frakturen des Alveolarfortsatzes vorliegen und eine Integrität der Weichgewebe vorhanden sein. Ein wesentlicher Faktor, wenn auch subjektiver Natur, ist die Compliance des Patienten, da dieser maßgeblich zum Erfolg/Misserfolg der Behandlung beiträgt. Wenn wir von Compliance sprechen, so ist hiermit die Bereitschaft gemeint, in den ersten postoperativen Wochen einige Grundprinzipien zu beachten, welche für den Behandlungserfolg unseres Erachtens maßgeblich sind.

Die ersten Schritte im Behandlungsprozess sind immer die klinische Inspektion und das ausführliche Patienten­gespräch, welches alle möglichen Alternativbehandlungen beinhalten muss. Ein dabei wesentlicher und nicht einfach abzuschätzender Punkt ist, wie vorab dargestellt, die Patienten­-Compliance, die bei der Versorgung respektive möglichen verfrühten Krafteinleitung eine zentrale Rolle spielt.

Nach Entscheidung für das Therapiekonzept, welches natürlich auch die Kosten der geplanten Versorgung beinhalten muss, erfolgt die Abformung der intraoralen Situation; diese kann entweder ganz konventionell über Alginatabdrücke oder über das intraorale Scannen bewerkstelligt werden. Im Anschluss wird ein digitales Volumen­tomogramm (DVT) der geplanten Operationsregion erstellt. Abschließend erfolgt neben der Operationsaufklärung und Einwilligung noch die Farbwahl. Die gewonnen Daten werden an das gewünschte Labor gesendet, in welchem entweder nach Digitalisierung der Modelle oder unter Zuhilfenahme der intraoralen Scans die Daten der Ab­drücke mit den Daten des DVTs gematched und entsprechend ein virtuelles Bild der intraoralen Situation der Weichgewebe und der Hartgewebe an dem geplanten Operationsort erstellt werden. Im nächsten Arbeitsschritt erfolgt die Analyse der Knochensituation im Operationsbereich. Hierbei kann über den noch existenten Zahn/Wurzelrest virtuell das Implantat geplant werden. Wesentlich ist eine korrekte vestibuloorale Planung, das heißt eine wie schon von Araujo et al.^6,7 beschriebene Positionierung nach oral respektive palatinal oder lingual. Die Planung sollte so erfolgen, dass aus chirurgischer Sicht apikal des Endpunktes der Wurzel ein Bereich im ortständigen Knochen existiert, welcher eine Primärstabilität des Implantates erwarten lässt. Zeitgleich sollte darauf geachtet werden, dass der inzisale Durchtritt der Verschraubung oral zu liegen kommt. Dies ist nicht in allen Fällen zu erreichen und kann dann zu Schrauben­kanälen führen, welche vestibulär inzisal oder flächig penetrieren.

Als Material für die digital geplante Bohrschablone kommt ein im 3-D-Druckverfahren hergestelltes, chemisch hochbeständiges Harz zum Einsatz, das zum Beispiel in vergälltem 96-prozentigem Ethanol oder einmalig per Dampfsterilisation autoklavierbar (3 min, 134°C, 2 bar) gereinigt und desinfiziert werden kann. Wichtig zu erwähnen ist, dass es sich hier um einen validierten Prozessablauf handelt.

Die Materialauswahl für die provisorischen Kronenversorgungen ist ein mehrschichtiges Acrylpolymer auf Basis von Polymethylmethacrylat (PMMA) in der Klassifizierung IIa nach „Medical Device Regulation“ (MDR). Die provisorischen Kronen werden im CAM-Verfahren in einer 5-Achs-Fräsmaschine hochpräzise hergestellt.

Diese Planung zeigt die Machbarkeit des Prozederes und wird nun abschließend mit dem Patienten besprochen und dann das weitere Vorgehen entschieden, das heißt, Wahl des vorgeschlagenen Prozederes oder eines alternativen Vorgehens.

Nach Abschluss der Planung stellt der Techniker nicht nur die gewünschte „Full guided“-Bohrschablone her, sondern auch die provisorische, in Kunststoff gefertigte Einzelkrone, welche beidseits approximal mit kleinen Nasen versehen ist. Diese dienen zum einen als Rotationschutz beim Einbringen und zeigen zeitgleich die richtige Positionierung der Krone auf dem Implantatkörper an, die dann zusätzlich radiologisch geprüft wird.

Am Operationstag erfolgen unter lokaler Anästhesie zunächst die behutsame Entfernung des Zahns und der Wurzelreste. Hierbei wird in dem von uns verfolgten Protokoll keine Aufklappung durchgeführt, sondern es werden zunächst die Sharpey'schen Fasern mit dem Periotom gelöst und unter Erhalt der interdentalen Papillenstruktur der Zahn idealerweise mit der kompletten Wurzel entfernt. Sollte dies nicht gelingen, müssen die Residuen der Wurzel vorsichtig unter Erhalt der Weichgewebestrukturen entfernt werden. Dies kann gerade bei schon im Vorfeld wurzelbehandelten Zähnen eine Osteotomie der Wurzelreste erfordern. Gegebenenfalls muss durch einen horizontalen Schnitt im Vestibulum ein Zugang geschaffen werden, der es erlaubt, den Wurzelrest von apikal zu mobilisieren und dann nach koronal zu luxieren. Unbedingt ist darauf zu achten, die Integrität der Weichgewebe nicht zu tangieren. 

Nach erfolgter kompletter Entfernung des Zahns und der Wurzel erfolgt die nun erst mögliche Einprobe der Bohrschablone. Hierbei sollte in jedem Fall schon in der Planungsphase darauf geachtet werden, dass entsprechende Sichtfenster zur idealen Lagekontrolle in der digitalen Planung mit angelegt werden und die Schablone zwar eine gute Friktion hat, aber nicht unter den Zahnäquator der Restbezahnung reichen sollte. So kann nun nach Protokoll das Lager für die geplante Implantatinsertion aufbereitet werden. Im Anschluss erfolgt wiederum unter Zuhilfenahme der herstellerspezifischen Einbringhilfen das Einbringen des Implantats. Wie schon im Schritt zuvor sollte hierbei auf einen 100-prozentig korrekten Sitz der Schablone geachtet werden. Nach Einbringen des Implantatkörpers erfolgen die Entfernung der Einbringhilfe sowie nachfolgend der Bohrschablone. Klinisch sollte jetzt zum einen geprüft werden, ob eine Primärstabilität vorhanden ist und inwieweit vestibulär des Implantatkörpers ein Spalt von zwei oder mehr Millimetern entsteht, welcher dann eine Augmentation mit einem nichtresorbierbaren Ersatzmaterial zwingend erforderlich macht.

Der nächste Schritt beinhaltet das Einbringen der Krone und ihre Fixation mit der okklusalen Schraube, wobei die schon erwähnten Nasen dazu dienen, den korrekten Sitz schon vor der später noch durchzuführenden radiologischen Kontrolle zu kontrollieren (Abb. 1).

Abb. 1 Flowchart zur Erarbeitung einer provisorischen Sofortversorgung mit den Aufgabenteilungen zwischen Praxis (gelb) und Labor (blau).

Abb. 2 OPG nach Insertion von zwei Implantaten im anterioren Oberkiefer, provisorische Versorgung mithilfe einer Klebebrücke.

Nach Kontrolle des Erreichens der Endposition werden die Kronen auf okklusale Störkontakte kontrolliert und der Schraubenkanal mit Teflonband und Cavit verschlossen. Abschließend wird ein Abdruck des operierten Kiefers erstellt und eine Tiefziehschiene hergestellt. Der Patient wird instruiert, die Schiene für die nächsten sechs Wochen immer nachts und soweit möglich auch tagsüber zu tragen. Damit sollen etwaige Scherkräfte vermieden werden. Der Patient wird weiterhin schriftlich und mündlich aufgeklärt, dass er in den ersten Wochen nur weiche Kost und keine harten Speisen, wie zum Beispiel Rohkost, essen sollte, um eine Überlastung der Implantate in der Einheilphase zu vermeiden. Das Provisorium dient dem Patienten natürlich zeitgleich dazu zu überprüfen, ob er bezüglich Form und Farbe noch Änderungen wünscht.

Am ersten postoperativen Tag erfolgt die tele­fonische Kontaktaufnahme. Danach folgen in den ersten vier Wochen, wenn möglich einmal wöchentlich, die klinischen Kontrollen. Nach vier Wochen werden der provisorische Verschluss entfernt und die Schraube nochmals nachgezogen sowie anschließend der Kanal mit Teflonband und lichthärtendem Kunststoff verschlossen. Nach drei Monaten erfolgen die abschließende klinische und radiologische Kontrolle (Abb. 2) und im Anschluss die Vorstellung beim überweisenden Hauszahnarzt zur definitiven Versorgung.

Kasuistik

Im Folgenden soll das Prozedere an drei typischen Fällen exemplarisch erläutert werden.

Fall 1

Junge 27-jährige Patientin mit persistierenden doppelt angelegten lateralen Schneidezähnen im Oberkiefer, welche entfernt werden sollten: Zunächst wurde eruiert, ob der vorhandene Platz beidseits für die Versorgung unter Berücksichtigung der nötigen Abstandsregeln zu den benachbarten Wurzeln möglich war. Dann folgten entsprechend des schon geschilderten Prozederes die vorbereitenden Maßnahmen und der Patientin wurde anhand der virtuellen Planung das Vorgehen noch einmal erläutert. Am OP-Tag fand unter Lokalanästhesie die vorsichtige Entfernung der Zähne statt. Nach Einbringen der Bohrschablone und Überprüfung des optimalen Sitzes erfolgten die Aufbereitung der Implantatstollen und die Insertion der Implantate. Danach wurden die Bohrschablone entfernt sowie die Kronen eingebracht und handfest verschraubt. Die Kontrolle der Okklusion und der provisorische Verschluss des Schraubenkanales schlossen sich an. Abschließend wurden ein Abdruck genommen und die Tiefziehschiene erstellt. Da die Patientin sich postoperativ wieder für ihr Studium in Lettland befand, erfolgten die nachfolgenden Kontrolltermine nur telefonisch. Eine Wiedervorstellung fand erst nach drei Monaten zur Freigabe der Versorgung für den Hauszahnarzt statt (Abb. 3 bis 6).

Abb. 3 Klinisches Bild einer Patientin mit akzessorischen lateralen Incisivi der 1. Dentition, welche aufgrund der zunehmenden Mobilität zur Entfernung anstehen.

Abb. 4 Meistermodell mit den erstellten provisorischen Kronen. Deutlich zu erkennen sind die palatinal angebrachten Flügel und der Schraubenkanal.

Abb. 5 Klinisches Bild am ersten postoperativen Tag mit den eingebrachten Provisorien.

Abb. 6 Klinisches Bild mit den definitiven Kronen, welche nach 3 Monaten vom Hauszahnarzt angefertigt wurden.

Fall 2

25-jähriger Patient, welcher zu seiner Schulzeit ein Frontzahntrauma mit kompletter Avulsion und Replantation der oberen Inzisiven erlitten hatte: Bei ihm hatte sich nun eine relativ fortgeschrittene Wurzelresorption an beiden Zähnen manifestiert, welche auch zu zunehmender Lockerung der Zähne geführt hatte. Der Patient wurde vom Hauszahnarzt mit der Bitte um implantologische Versorgung vorstellig. Nach Rücksprache mit dem Patienten und dem Hauszahnarzt erfolgte die Planung in den schon beschriebenen Schritten. Aufgrund der existenten Kieferkonfiguration musste man hier bei der Planung feststellen, dass eine Penetration der Schraubenkanäle in der vestibulären Fläche der Inzisiven nicht vermeidbar war. Daher wurden laborseitig Kunstoffinlays gefertigt, welche zum Verschluss der Schraubenkanäle dienen sollten. Eine weitere Besonderheit bei diesem Fall war, dass aufgrund der Position der beiden Implantate eine verblockte Kronenlösung angewendet wurde (Abb. 7 bis 13).

Abb. 7 Exaktes Matchen des digitalisierten Abdruckes mit dem DVT zur Gewinnung eines idealen Ausgangsbefundes zur präoperativen Planung.

Abb. 8 Festlegen der idealen Implantatposition in allen drei Achsen. Am Schnitt wird schon deutlich, dass eine Perfora­tion des Schraubenkanales nach inzisal nicht zu vermeiden ist.

Abb. 9 Virtuelle Erstellung der Bohrschablone mit den entsprechenden Sichtfenstern zur Verifizierung des exakten Sitzes.

Abb. 10 Fertiggestellte Führungsschablone.

Abb. 11 Auf dem Modell fertiggestellte Kronen mit den vestibulär liegenden Schraubenkanälen.

Abb. 12 Zum Verschluss der Schraubenkanäle wurden laborseitig kleine Inlays zum Verkleben angefertigt.

Abb. 13 Klinisches Bild 4 Wochen nach dem operativen Eingriff.

Fall 3

28-jährige Patientin, die ähnlich wie im Fall 2 als Teenager ein Frontzahntrauma mit kompletter Avulsion und Replantation der Inzisiven des II. Quadranten erlitten hatte: Jetzt lag eine klinisch und radiologisch zunehmend ungünstige Situation mit beginnender Rezession und mangelhafter Stabilität der Zähne vor. Aufgrund des radiologischen Befunds und des reduzierten Knochenangebots wurde entschieden, durchmesserreduzierte Implantate in den entsprechenden Positionen 21 und 22 zu inserieren. Hierbei wurde zunächst, auch wegen der Mobilität der Zähne, auf eine konventionelle Abdrucknahme verzichtet und ein intraoraler Scan durchgeführt. Ansonsten waren die Planung und Durchführung identisch mit dem in den ersten zwei Fällen beschriebenen Prozedere (Abb. 14 bis 19).

Abb. 14 Orthopantomogramm: deutlich zu erkennen die zwei wurzelbehandelten Inzisiven im II. Quadranten, welche Zeichen der Wurzelresorption aufweisen.

Abb. 15 Im Zahnfilm wird das Ausmaß der Resorption, insbesondere beim Zahn 22, noch offensichtlicher.

Abb. 16 Scan des Falles zur Dokumentation der enoralen Situation und Erstellung der OP-Unterlagen.

Abb. 17 Planung der Implantatpositionen zum Ersatz der Zähne 21 und 22.

Abb. 18 Orthopantomogramm postoperativ.

Abb. 19 Klinische Erscheinung von extraoral 4 Wochen nach dem operativen Eingriff.

Diskussion

Eine zunehmende Anzahl von Patienten wünscht aus unterschiedlichen Gründen implantatgetragenen Zahnersatz. Sicherlich ist neben dem Aspekt der Funktion auch oder insbesondere der Aspekt der Ästhetik zu nennen¹. Zeitgleich sind die Patienten auch bereit, hierfür in der Regel höhere finanzielle Mittel aufzubringen als für alternative Versorgungsformen. Dies bedeutet aber in der Regel auch, dass der Wunsch nach einem optimalen klinischen Erscheinungsbild kombiniert mit einer möglichst kurzen „Ausfallzeit“ zunehmend eine Rolle spielt. Der Zahnverlust soll nicht zum Verlust des ästhetischen Gesamtkonzeptes und zur vorübergehenden Stigmatisierung Anlass geben. Daher wünscht eine Vielzahl von Patienten gerade im ästhetisch anspruchsvollsten Bereich der oberen Frontzähne eine Therapiealternative, welche ihnen die zeitlich möglichst nicht begrenzte Fortführung ihres Lifestyles ohne Perzeption der Veränderung durch ihr Umfeld erlaubt. Dieses in Kombination mit den sich in den letzten zwei Jahrzehnten verändernden technischen Möglichkeiten der dreidimensionalen Darstellung von Oberflächen durch Intraoralscanner und der Möglichkeit, ohne die strahlenintensive Computertomografie durch den Einsatz des digitalen Volumentomogramms und das Matchen der Daten zu realitätsnahen Gesamtbildern zu gelangen, erlaubt es uns, unter Berücksichtigung einiger immer noch bestehender Engpässe, heute Versorgungen anzubieten, welche vor kurzer Zeit nur unter großem Aufwand und unter Zuhilfenahme von etlichen Hilfskonstruktionen möglich waren. Damit werden sie für eine breite Masse an Versorgungen mit einem zunehmend finanziell vertretbaren Einsatz verfügbar.

Selbstredend sind diese Alternativen, wie der Name schon sagt, als eine mögliche Versorgungsform zu sehen. Auch muss vonseiten des Behandlers und des Patienten der fachliche und finanzielle Rahmen zur Durchführung gegeben sein. Daneben gelten die in der Konsensuskonferenz 2014 aufgeführten Regeln für die Durchführung einer erfolgreichen Sofortimplantation immer noch fort⁸.

Das heißt, wir müssen uns anhand der anam­nestisch, klinisch und radiologisch erfolgten individuellen Daten ein Gesamtbild vor Behandlungsbeginn machen und mit dem Patienten auch mögliche intraoperative Abbruchkriterien der gewählten Versorgungsart erwähnen. Hier ist zuallererst die Möglichkeit zu nennen, dass der Wurzelrest nicht oder nur inkomplett entfernt werden kann, und als wichtigstes Abbruchkriterium die Tatsache, dass eine stabile Verankerung des Implantats nicht möglich ist. Der minimalinvasive Zugang, der ohne Inzisionen und Aufklappungen auskommt, hat den Vorteil, dass postoperativ keine respektive eine vom Patienten nicht feststellbare Schwellung auftritt⁹.

Durch das gewählte Vorgehen reduziert sich das Risiko der Veränderung der Hart- und Weichgewebestrukturen durch Aufklappungen und es kommt zu einer idealen Abstützung des für die Ästhetik wesentlichen Emergenzprofils im Bereich des Schleimhautdurchtrittes. Als wesentliches Kriterium für die Akzeptanz der dargestellten Lösung patientenseitig gilt wohl die sofortige Wiederherstellung einer festsitzenden Lösung und der dadurch mögliche Verzicht auf herausnehmbare Lösungen. Überweiserseitig ist die geschilderte Vorgehensweise auch deutlich einfacher, weil er kein Provisorium anfertigen muss, Form und Farbgebung der provisorischen Lösung mit den Wünschen des Patienten abgleichen und gegebenenfalls korrigieren kann und sogar, wenn gewünscht, auf das intraoperativ gefertigte Meistermodell zurückgreifen kann.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Karl Alexander Schlegel, Dr. Sabine Falk, beide München,  Oliver Hüsken und Alexandros Touloupis, beide Geretsried alle Kiel

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de