ZTM Maximilian Götsch

Der komplette Zahnverlust ist für einen Patienten neben anatomischen, funktionellen und ästhetischen Veränderungen auch oft eine psychosoziale Belastung.¹ Die dentale Implantologie bietet heute die Möglichkeit, auch mit festsitzenden Versorgungen wieder für funktionelle Stabilität und Sicherheit zu sorgen und kann somit dabei helfen, negative psychische Folgen der Zahnlosigkeit zu kompensieren.² Autor Maximilian Götschl veranschaulicht in seinem Beitrag für die Quintessenz Zahntechnik 01/2018, wie  vorausschauendes und konsequentes Backward-Planning mit entsprechender Planungs- und Konstruktionssoftware die tatsächliche Behandlungszeit deutlich verkürzen kann, ein minimalinvasiveres chirurgisches Protokoll ermöglicht und Erfolgssicherheit für Zahnarzt, Zahntechniker und Patient bringen kann.⁵ Nach der computergestützten Fertigung von passgenauen und patientenindividuellen Gerüststrukturen für einen optimierten Tragekomfort³ sorgen mittlerweile hochästhetische Konfektionszähne und gingivafarbene Verblendkomposite für naturidentische Ergebnisse.⁴ Im folgenden Fall musste aufgrund einer progredienten Parodontitis die komplette Restbezahnung im Ober- und Unterkiefer extrahiert werden. Die schienengeführte Implantologie, die gekonnt eingesetzte patientenindividuelle Formenvielfalt von naturgetreuen Vita Konfektionszähnen und die modernen Möglichkeiten des Computer-aided Designs halfen dabei, den zahnlosen Patienten wieder vorhersagbar festsitzend zu versorgen.

Die Quintessenz Zahntechnik, kurz QZ, ist die monatlich erscheinende Fachzeitschrift für alle Zahntechniker und zahntechnisch interessierte Fachleute, die Wert auf einen unabhängigen und fachlich objektiven Informationsaustausch legen. Im Vordergrund der Beiträge und Berichterstattung steht die Praxisrelevanz für die tägliche Arbeit. In dieser Zeitschrift finden sich Zahntechniker, Dentalindustrie und die prothetisch orientierte Zahnarztpraxis mit ihren Anliegen nach einer hochwertigen Fortbildung gleichermaßen wieder. Zur Online-Version erhalten Abonnenten kostenlos Zugang. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Abb. 1 Bei dem Patienten zeigten sich röntgenologisch massive horizontale und vertikale Knocheneinbrüche.

Abb. 2 Situation nach multiplen Extraktionen, Sinuslift und Knochenaufbau sowie vorübergehender und definitiver Implantation.

Die klinische Situation

Für den 68-jährigen, rüstigen Patienten, der mitten im Leben steht und bisher festsitzend versorgt war, war die Diagnose, dass die komplette Restbezahnung nicht erhaltungswürdig ist, ein Schock. Klinisch zeigten sich zuvor neben deutlichen Lockerungsgraden bei der parodontalen Sondierung massive Anzeichen einer stark ausgeprägten chronischen Parodontitis, was sich im Anschluss röntgenologisch in Form von massiven vertikalen und horizontalen Knocheneinbrüchen bestätigte (Abb. 1). Der Wunsch des Patienten war klar: Er wollte so schnell wie möglich wieder festsitzend und gaumenfrei versorgt werden. Wegen der geplanten multiplen Extraktionen und der chronischen Infektion entschieden sich Zahnärztin und Patient für eine verzögerte Implantation nach der kompletten Abheilung der Wundbereiche. Strategische Miniimplantate sollten in der Zwischenzeit die Interimsversorgung stabilisieren und dem Patienten in der Übergangsphase funktionelle Sicherheit geben. In einem ersten Schritt wurden Situationsabformungen genommen und entsprechende Modelle erstellt, um dem Labor eine grundlegende zahntechnische Orientierung über die Ist-Situation zu geben und individuelle Löffel herstellen zu können. In einer zweiten Sitzung wurde der Biss registriert, um dimensionsgerecht artikulieren zu können. Abformungen mit individuellen Löffeln wurden als Grundlage für die Erstellung von Arbeitsmodellen genommen. Die verbliebene Bezahnung wurde auf den hergestellten und artikulierten Gipsmodellen radiert, um der Kiefersituation nach den Extraktionen gerecht zu werden. Dann wurden die Vita Physiodens Konfektionszähne aufgestellt, die im Vorfeld mit und am Patienten ausgewählt worden waren. Die bezahnten Situationsmodelle dienten dabei zur Orientierung. Die Aufstellungen wurden in Kunststoff umgesetzt. In der Praxis wurden die nicht erhaltungswürdigen Zähne unter lokaler Anästhesie extrahiert. In regio 13 und 23, 33, 31 und 45 wurden Miniimplante inseriert, um den Interimsprothesen Halt zu bieten (Abb. 2). Die Metallmatrizen für die Knopfanker wurden dafür postoperativ mit Kunststoff in die Prothesenbasen integriert. Abschließend wurde die Okklusion am Patienten eingeschliffen. Nach einer Tragezeit von einem Jahr wollte der Patient schließlich die definitive, grazilere Versorgung mit freiem Gaumen angehen. Dank der guten Mundhygiene während des Tragens der Interimsversorgung konnte die Planungsphase für eine bedingt herausnehmbare, festsitzende Rehabilitation ohne Bedenken begonnen werden.

Abb. 3 Auf die eingeheilten Implantate wurden Analoga aufgeschraubt und auf diesen Abformkäppchen positioniert.

Abb. 4 Die Fixationsabformung erfolgte anschließend ...

Abb. 5 ... mit geschlossenem Löffel.

Diagnostik und Planung

Als Basis für die implantologische Planung dienten die beiden Interimsprothesen, mit denen der Patient – bis auf den verminderten Komfort aufgrund der Ausdehnung des Funktionsrands und des bedeckten Gaumens – über die gesamte Tragedauer hinweg funktionell gut zurechtgekommen war. Beide Prothesen wurden mit durchsichtigem Kunststoff dupliert. Indem mehrere räumlich versetzte, röntgenopake Guttaperchapunkte eingearbeitet wurden, wurden diese Duplikate zu Röntgenschablonen für die Computertomografie umfunktioniert. Ein vorab abgenommenes Bissregistrat wurde zur radiologischen Diagnostik mitgegeben, um die korrekte vertikale Dimension zwischen Ober- und Unterkiefer während des bildgebenden Verfahrens präzise reproduzieren und fixieren zu können. Die digitale Volumentomografie (DVT) war die Grundlage für die virtuelle implantologische Planung und ermöglichte eine strategische Positionierung und prothetische Ausrichtung der Pfeiler unter optimaler Nutzung des vorhandenen Knochenangebots. Anhand der Planung wurde eine Bohrschablone hergestellt, mit der die Implantate über die Bohrhülsen kontrolliert gesetzt werden konnten. Ein intraoperativer, beidseitiger Sinuslift ermöglichte einen Knochenaufbau im Oberkiefer-Molarenbereich. Im Oberkiefer wurden so insgesamt acht Bone Level Implantate, im Unterkiefer sechs Bone Level Tapered Implantate (Straumann, Basel, Schweiz) inseriert (Abb. 2). In der Einheilungsphase wurde der Patient wieder mit den vorhandenen Interimsprothesen versorgt. Nach sechs Monaten konnten die Implantate mit Abformpfosten und -käppchen versehen und eine geschlossene Fixationsabformung mit Impregum (3M, Seefeld) genommen werden (Abb. 3 bis 5).

Abb. 6 Die Meistermodelle wurden mittels Interims­prothesen und neu erstelltem Bissregistrat einartikuliert.

Die definitive Aufstellung

Auf dieser Grundlage konnten im Labor Meistermodelle mit Silikongingivamasken hergestellt werden. Die Modelle wurden mittels Interimsprothesen und neu erstelltem Bissregistrat einartikuliert (Abb. 6). Um die geeigneten Konfektionszähne für die definitive Aufstellung zu eruieren, wurde der Patient über seine Erfahrungen mit der Interimsversorgung befragt. 

Aus diesen Informationen wurde eine Vorauswahl der definitiven Konfektionszähne getroffen und schließlich in Absprache mit dem Patienten der Vitapan Excell in A2 ausgewählt. Zahnachsen, Kontaktflächen, Winkelmerkmale, Zahnhalsdimension, Gingivaverlauf und Längen-Breitenverhältnis des Konfektionszahns entsprechen dem allgemeingültigen ästhetischen Regelwerk. Die natürliche Oberfächentextur und die anatomische Schichtung sorgen für ein lebendiges Erscheinungsbild. Gerade für Kombinationsarbeiten mit Gerüststrukturen eignen sich diese Konfektionszähne, da sie auch nach dem Ausschleifen zur Anpassung an die Platzverhältnisse farbtreu bleiben. Für den Seitenzahnbereich wurde der Vita Physiodens in A2 ausgewählt, um eine schnelle und eindeutige zentrische Verzahnung zu erreichen.

Abb. 7 Der Vita Physiodens machte eine effiziente Aufstellung im Seitenzahnbereich möglich.

Abb. 8 Der Frontzahnbereich wurde leicht verschachtelt und mit Zahndrehungen arrangiert.

Abb. 9 Durch die leichte Verschachtelung wirken die Zähne natürlicher.

Abb. 10 Im Auflicht werden die natürliche Morphologie und Oberflächentextur der Vitapan Excell Konfektionszähne deutlich.

Um bei der Bissnahme und Einprobe einen sicheren und eindeutigen Sitz der Aufstellung im Mund zu gewährleisten, sollten die beiden Bissregistrate auf beiden Kiefern triangulär auf konisch zulaufenden Titanabutments abgestützt werden. Auf den Meistermodellen wurden deswegen jeweils ein Abutment in der Frontzahnregion und zwei Abutments in den endständigen Molarenbereichen aufgeschraubt und darauf aus lichthärtenden Kunststoffplatten die lagestabile Basis für die Wachswälle geschaffen. Mit den intraoral aufgeschraubten Abutments konnte die Bissregistrierung klinisch absolut präzise und reproduzierbar durchgeführt werden. Nach der erneuten Artikulation folgte die Aufstellung der Konfektionszähne in Wachs. Hier wünschte sich der Patient eine natürlich wirkende Positionierung der Frontzähne. Der Zahnbogen sollte also nicht absolut gerade gestaltet werden, sondern eine individuelle Note mit leichten Verschachtelungen und Zahndrehungen aufweisen (Abb. 7 bis 10).

Abb. 9 Die Wachsaufstellung des Set-ups bei der klinischen Einprobe.

Abb. 10 Funktion, Mimik, Phonetik und Ästhetik wurden penibel am Patienten geprüft.

Abb. 11 In der Ruheschwebelage wurde ein unharmonischer Verlauf der Inzisalkanten deutlich.

Abb. 12 Der inzisale Überschuss an 12 und 22 wurde markiert, um entsprechende Änderungen vorzunehmen zu können.

Bei der klinischen Anprobe konnten Okklusion, Phonetik und auch die Ästhetik final überprüft werden (Abb. 9 bis 12). In der Ruheschwebelage wurde der suboptimale Verlauf der Inzisalkanten deutlich. Die Zähne 11 und 12 waren hier zu stark exponiert, 22 überhaupt nicht mehr sichtbar. Mit einem wasserfesten Stift wurde der inzisale Überschuss markiert (Abb. 11 und 12) und im Anschluss das Erscheinungsbild durch eine leichte Infraposition von 11 und 12 sowie einer Supraposition von 22 entsprechend harmonisiert. Erst als Patient und Zahnärztin mit dem ästhetischen Ergebnis zu hundert Prozent zufrieden waren, wurde mit der definitiven Umsetzung im Labor begonnen.

Abb. 13 Der Scanner ist nicht in der Lage, zwischen Gingivamaske und Gipsmodell zu unterscheiden.

Abb. 14 In der DentalCad Software konnte die Gingivamaske manuell definiert werden.

Abb. 15 Auch zwischen Set-up und Modell kann der Laborscanner nicht ausreichend differenzieren.

Abb. 16 Der Funktionsrand muss deswegen ebenfalls mit der Konstruktionssoftware definiert werden.

Abb. 17 Die Schraubenkanäle können maximal 20˚ anguliert konstruiert werden.

Abb. 18 Der Verlauf des Schraubenkanals kann also prothetisch sinnvoll gewählt werden.

Der digitale Workflow

Zunächst wurden die beiden Meistermodelle mit aufgeschraubten Scanbodies in dem Laborscanner IScan D104i (Imetric, Courgenay, Schweiz) digitalisiert. Anschließend wurden jeweils die Set-ups auf den Modellen gescannt. Ein abschließender Scan der Set-ups im Artikulator gab Aufschluss über die vertikale Dimension und die korrekte Verzahnung. In der DentalCAD Konstruktionssoftware (Exocad, Darmstadt) konnte anschließend genau definiert werden, in welchem Bereich sich die Gingivamasken auf den Modellen befinden (Abb. 13 und 14). Da der Scanner nicht zwischen Modell und Aufstellung unterscheiden kann, wurden die Funktionsränder des Set-ups ebenfalls mithilfe der Software manuell definiert (Abb. 15 und 16). Die Möglichkeit, die Schraubenkanäle bis zu 20˚ abgewinkelt abgestimmt auf das Set-up zu konstruieren, gab anschließend die nötige prothetische Freiheit (Abb. 17 und 18).

Abb. 19 Über dem gelben, virtuell geschrumpften Set-up sind die Originaldimensionen in grün erkennbar.

Abb. 20 Vor der zweiten Schrumpfung wurden gewünschte retentive Elemente blau markiert.

Um eine anatomisch unterstützte und dimensionsgerechte Gerüststruktur zu erhalten, wurden die zuvor definierten Set-ups in einem ersten Schritt ganzheitlich virtuell geschrumpft (Abb. 19). Die geschrumpften Zähne wurden vor der zweiten virtuellen Schrumpfung manuell blau markiert, damit sie als retentive Elemente für die Gerüststruktur erhalten bleiben konnten (Abb. 20). 

Abb. 21 Im zweiten Schrumpfungsschritt blieben die markierten Bereiche in ihrer Dimension erhalten.

Abb. 22 Die kontrolliert geschrumpften Gerüststrukturen harmonierten prothetisch mit dem Set-up.

Abb. 23 Auch die zuvor definierten Schraubenkanäle fanden sich in den Gerüststrukturen wieder.

Abb. 24 Die Gerüststrukturen saßen spannungsfrei auf den Meistermodellen.

Abb. 25 Mit einem Kontrollschlüssel wurden die vestibulären Platzverhältnisse des Gerüsts kontrolliert.

Während die restlichen Strukturen in der zweiten Reduktion alle weiter virtuell geschrumpft wurden, blieben die Retentionselemente in den zuvor definierten Dimensionen erhalten (Abb. 21). Durch dieses Backward-Planning ergab sich eine Gerüststruktur, die automatisch prothetisch mit dem klinisch verifizierten Set-up und der Implantatpositionierung harmonierte (Abb. 22 und 23). Der STL-Datensatz der Konstruktionen wurde an ein Fräszentrum (Millhouse, Wallau) geschickt und dort aus einer NEM-Ronde CAD/CAM-gestützt gefertigt (Abb. 24). Mit einem Kontrollschlüssel des Set-ups aus Silikon konnten die vestibulären Platzverhältnisse vor der Fertigstellung noch einmal im Labor kontrolliert werden (Abb. 25).

Abb. 26 Auch bei der intraoralen Anprobe saßen die aufgeschraubten Gerüststrukturen spannungsfrei.

Abb. 27 Über Silikonschlüssel wurde die Aufstellung auf die Gerüste übertragen und die Basis mit Wachs ausmodelliert.

Es folgte die klinische Gerüsteinprobe und Verschraubung am Patienten (Abb. 26). Auch hier zeigte sich eine absolut spannungsfreie Passung, wie zuvor auf den Meistermodellen. Über Silikonschlüssel wurden die Vitapan Excell Konfektionszähne in Wachs auf die Gerüststrukturen übertragen. Im Rahmen der Ausmodellation des Plattenwachses wurden die Zähne im zervikalen Bereich morphologisch verlängert und die Alveolarfortsätze grob ausgeformt (Abb. 27). Obwohl die Vitapan Excell Konfektionszähne ausgeschliffen werden mussten, um den Platzverhältnissen gerecht zu werden, blieben diese absolut farbtreu. 

Abb. 28 Über einen retralen Zugang in der Silikonmatrix konnte das zahnfarbene Kaltpolymerisat VITA VM CC einfließen.

Um die Situation mit dem zahnfarbenen Kaltpolymerisat Vita VM CC Base Dentine in der passenden Farbe A2 in Kunststoff umsetzen zu können, wurde diese mit Knetsilikon dubliert. Zähne und Gerüste wurden anschließend ausgebrüht. Beide Gerüste und die basal-zirkulären Anteile der Konfektionszähne wurden mit Aluminiumoxid abgestrahlt, um eine mikroretentive Oberfläche zu generieren. Die Zähne wurden mit Sekundenkleber im Dublierschlüssel fixiert und die Chemie basal und zervikal mit dem Haftvermittler Vitacoll angefrischt. Daraufhin wurde die Silikonmatrize auf dem Meistermodell reponiert. Das Vita VM CC ­Pulver wurde mit dem zugehörigen Liquid fließfähig angerührt und in eine Injektionsspritze eingefüllt. Über eine retrale Öffnung im Dublierschlüssel konnte nun der Hohlraum mittels Injektionsverfahren mit zahnfarbenem Kunststoff ausgefüllt werden (Abb. 28).

Abb. 29 Die polymerisierte Basis konnte anschließend ausgearbeitet werden.

Nach der Abnahme des Schlüssels zeigte sich die Farbtreue zwischen dem homogen ausgelaufenen Kaltpolymerisat und den Konfektionszähnen. Die Schraubenkanäle mussten allerdings wieder freigelegt werden, um die Arbeit vom Meistermodell zu lösen und vollständig ausarbeiten zu können (Abb. 29). In die Schraubenkanäle wurde nun der Schaft von rotierenden Instrumenten als Platzhalter und Formgeber positioniert, um die Trepanationsöffnungen mit Vita VM CC wieder kontrolliert zu Schraubenkanälen ausformen zu können. 

Abb. 30 Final wurden die vestibulären Anteile mit dem Verblendkomposit VITA VM LC flow individualisiert.

Abschließend konnte das gingivale Erscheinungsbild des Patienten mit dem fließfähigen und lichthärtenden Verblendkomposit Vita VM LC flow vestibulär reproduziert werden. In dem System stehen fünf verschiedene Gingivafarben zur Verfügung, sodass man den unterschiedlichen Gingivatypen gerecht werden und eine dreidimensional-natürliche Tiefenwirkung erzielen kann. Dank seiner thixotropen Eigenschaft konnte das Verblendkomposit analog zur keramischen Schichtung mit Pinseln der Größe 0 und 1 detailgetreu aufgetragen werden. Der Gingivalsaum wurde mit G1 (altrosa) und G2 (orangerosa) kreiert, interdental mit EE1 (weißlich) und G3 (rosa) geschichtet. Der Übergang zur befestigten Gingiva wurde mit einer Kombination aus G5 (schwarzrot) und G4 (braunrot) gestaltet. Im mukogingivalen Bereich wurde mit einer Wechselschichtung aus den Malfarben PT12 (bordeaux), PT17 (blau) und G4 (braunrot) (Abb. 30) gearbeitet. 

Abb. 31 Bei der finalen Ausarbeitung wurde auf eine geringe Auflagefläche geachtet, um eine gute Reinigung um die Implantate zu gewährleisten.

Abb. 32 Die fertig ausgearbeiteten Rehabilitationen mit aufgeschraubten Implantat­analoga zeigen, wie grazil die finale Arbeit gefertigt werden konnte.

Abb. 33 und 34 Die natürliche Morphologie und Oberflächentextur der Oberkieferinzisiven im Auflicht. Die verspielte Aufstellung und der individuelle gingivale Verlauf sorgen für Natürlichkeit.

Abb. 34

Abb. 35 und 36 Auf den Schwarz-Weiß-Bildern werden die natürliche Morphologie und die detailgetreue Oberflächentextur von Vitapan Excell deutlich.

Abb. 36

Aufgrund der bedingten Abnehmbarkeit der Rehabilitationen wurde bei der abschließenden Ausarbeitung mit Diamanten in verschiedenen Größen penibel darauf geachtet, die gingivalen Auflageflächen so klein wie möglich zu halten, um vor allem zirkulär um die Implantate eine einfache Reinigung für den Patienten zu ermöglichen (Abb. 31). Anschließend wurden die Arbeiten mit feinem Bims poliert und zuletzt mit Diamantpolierpaste auf Hochglanz gebracht. Schon außerhalb des Munds zeigten die Rehabilitationen ein absolut natürliches Erscheinungsbild (Abb. 32 bis 36). 

Abb. 35 Bei leichter Öffnung zeigte sich final ein harmonischer Verlauf der Inzisalkanten.

Abb. 36 Auch in der Ruheschwebe war ein optimales Zusammenspiel zwischen Lippenverlauf und Insisalkanten gegeben.

Fazit

Das Backward-Planning auf der Grundlage eines aktiv und akribisch mit dem Patienten erarbeiteten Set-ups ermöglichte einen effizienten und zielgerichteten digitalen Workflow. Die fertigen Arbeiten konnten schließlich spannungsfrei auf die Implantate verschraubt werden. Funktionell, phonetisch und ästhetisch gab es keinerlei Abweichungen von der vorher definierten Zielsetzung (Abb. 35 und 36). Die grazile und gaumenfreie Fertigung mit CAD/CAM-gestützt gefrästen NEM-Gerüsten auf der Grundlage einer zweizeitigen, virtuellen Schrumpfung des Set-ups sorgte jetzt sogar für eine noch größere Akzeptanz. 

Abb. 37 Dank der akribischen Planung mit einem präzisen Set-up fühlte sich der Patient sofort wohl mit seinen neuen Zähnen.

Da die Aufstellung dem Patienten schon bekannt war, fühlte er sich gleich sichtlich wohl mit seinem neuen Erscheinungsbild (Abb. 37). Unter der breiten Farb- und Formenauswahl der Vita Konfektionszähne konnten die passenden Zähne durch aktive Kommunikation mit dem Patienten gefunden werden. Letztlich gab der Vitapan Excell dem Patienten sein altersgerechtes und natürliches Lächeln zurück. Der farbtreu und chemisch aufeinander abgestimmte Materialmix aus Konfektionszähnen, Kaltpolymerisat und Verblendkomposit hatte schließlich im Rahmen der manuellen Fertigung kontrolliert und verlässlich zu einem hochästhetischen Ergebnis geführt. 

Eine komplexe zahntechnische Rehabilitation wie diese erfordert Know-how und eine enge und präzise Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker. Mein besonderer Dank für die hervorragende klinische Betreuung und Versorgung gilt deswegen der MKG Praxis und Klinik Dr. Meiß in Ravensburg und der behandelnden Zahnärztin Frau Lena Kuhlmann, Fachzahnärztin für Oralchirurgie.

Ein Beitrag von ZTM Maximilian Götsch, Ravensburg

Literatur

1. Albaker AM. The oral health-related quality of life in edentulous patients treated with conventional complete dentures. Gerodontology 2013;30:61-66.

2. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O , Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1-132.

3. de França DG, Morais MH, das Neves FD, Barbosa GA. Influence of CAD/CAM on the fit accuracy of implant-supported zirconia and cobalt-chromium fixed dental prostheses. J Prosthet Dent 2015;113:22-28.

4. Freitag J. Einfache und sichere Kompositverblendungen für hochästhetische herausnehmbare Rehabilitationen. Quintessenz Zahntech 2017;43:2–9.

5. Katsoulis J, Pazera P, Mericske-Stern R. Prosthetically driven, computer-guided implant planning for the edentulous maxilla: a model study. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:238-245.