Die Versorgung von Einzelzahnlücken mittels faserverstärkter Kompositbrücken bietet dem Zahnarzt eine minimalinvasive festsitzende Restaurationsform, die bislang noch wenig Anwendung findet. Diese Versorgungsart stellt eine zusätzliche Alternative zur etablierten Behandlung mit Implantaten und vollkeramischen Adhäsivbrücken dar. Der Beitrag beschreibt die Einsatzgebiete der faserverstärkten Kompositbrücken, die Techniken zur Herstellung und eine Vorgehensweise, wie diese Versorgung im zahnärztlichen Praxisalltag zur Anwendung kommen kann. Anhand konkreter Patientenbeispiele werden die semidirekte und die indirekte Herstellung veranschaulicht.

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Einsatzgebiete

Im Frontzahnbereich können Kompositbrücken nach Zahnverlust beziehungsweise bei Nichtanlage zum Ersatz ein­zelner Zähne angewendet werden. Während der Osseointegrationsphase von Implantaten ist es möglich, die langzeitprovisorische Versorgung und gegebenenfalls Weichgewebskonditionierung mittels Kompositbrücken vorzunehmen. Auch für parodontale Schienungen eignen sich Kompositbrücken, wobei die Klebeflügel dafür über mehrere Zähne extendiert werden. Zur Wiederbefestigung eines extrahierten Zahnes kann ebenfalls eine faserverstärkte Konstruktion zum Einsatz kommen. Im Seitenzahngebiet lassen sich Kompositbrücken für den Ersatz einzelner Zähne als Alternative zu konventionellen Brücken oder Implantaten nutzen.

Im vorliegenden Beitrag werden auch Fallbeispiele gezeigt, die über das klassische Design der einflügeligen Kompositbrücke hinausgehen. Diese sollen die Stabilität des adhäsiven Verbundes auch in Fällen erhöhter Belastung demonstrieren. Die vorgestellten Versorgungen sind mehr als 2 Jahre in situ (zum Zeitpunkt der Erstveröffentlichung des Beitrags in der Quintessenz Zahnmedizin 3/2019, Anm.d.Red.).

Techniken zur Herstellung faserverstärkter Kompositbrücken

Faserverstärkte Kompositbrücken können auf unterschiedliche Weise angefertigt werden:

• indirekte Herstellung im Labor durch den Zahntechniker,
• semidirekte Herstellung am Modell durch den Zahnarzt oder
• direkte Herstellung intraoral durch den Zahnarzt.

Die weiter unten vorgestellten Fallbeispiele zeigen eine von der Autorin semidirekt hergestellte Brücke im Frontzahnbereich sowie vier indirekt hergestellte Restaurationen im Front- und Seitenzahnbereich. Bei der semidirekten Technik erfolgen Abformungen beider Kiefer. Im Praxislabor werden danach Modelle angefertigt und dem Behandler übergeben. Dieser kann dann entweder die gesamte Brücke am Modell oder zum Beispiel nur das Fasergerüst und das Zwischenglied auf dem Modell herstellen. Die Kompositüberschichtung lässt sich anschließend im Mund vervollständigen. Vorteile dieser Technik gegenüber der indirekten, laborgefertigten Versorgung sind die zeitnahe Herstellung und die Möglichkeit, im Fall einer schwierigen Farbgebung das ästhetisch sichtbare Komposit-Zwischenglied im Mund zu gestalten. Bei der direkten Technik erfolgt die Herstellung der Kompositbrücke komplett intraoral. Im Vergleich zum direkten, intraoralen Fertigungsprozess wird bei der semidirekten Technik die Brücke außerhalb der Mundhöhle, das heißt im trockenen Milieu unter optimalen Bedingungen hergestellt, und es können korrekte okklusale Verhältnisse geschaffen werden.

Design der Kompositbrücken und Präparation

Die Pfeilerzähne zur Aufnahme der Klebebrücke sollten sowohl intakt als auch stabil sein und dürfen keine entzündlichen pathologischen Prozesse aufweisen. Klinische Studien zu Keramikbrücken haben die Vorteile von ein- gegenüber zweiflügeligen Adhäsivbrücken deutlich aufgezeigt. Bei einflügeligen Brücken kann eine Dezementierung sofort bemerkt werden und eine Rezementierung erfolgen, während bei zweiflügeligen Brücken eine vermehrte Kariesbildung durch unbemerktes Loslösen eines Flügels beobachtet wurde³. Die Entscheidung, ob ein- oder zweiflügelige Kompositkonstruktionen zum Einsatz kommen, kann nicht grundsätzlich, sondern immer nur auf den Einzelfall bezogen getroffen werden. Wichtiges Kriterium ist stets die Mobilität der Pfeilerzähne. Bei unterschiedlichen Lockerungsgraden und noch zu erwartendem transversalem Wachstum bei Jugendlichen ist die einflügelige Variante zu favorisieren (vgl. Abb. 12). Falls ein Pfeilerzahn zun Beispiel aufgrund eines hohen klinischen Zerstörungsgrades beziehungsweise einer ausgeprägten parodontalen Destruktion eine ungünstigere Prognose aufweist, empfiehlt es sich, den Zahn mit der günstigeren Langzeitpro­gnose als Ankerzahn zu wählen. Bei parodontal geschädigten Zähnen können die Klebeflügel im Sinne einer Schienung über mehrere Zähne extendiert werden.

Grundsätzlich wird im Frontzahnbereich versucht, auf eine Präparation zu verzichten und über die Klebefläche am Echtzahn ausreichend Haftung zu generieren. Durch das Auffächern der Faserbündel lässt sich eine größere Verbundfläche erzeugen. Das Design jeder Klebebrücke sollte aber immer individuell bestimmt werden. Im Seitenzahnbereich hat es sich als günstig erwiesen, bukkale und orale Faserflügel zu modellieren, um gegen Torsionskräfte zu stabilisieren (vgl. Abb. 20). Sind die Pfeilerzähne aufgrund von Vorschäden wie zum Beispiel insuffizienten Füllungen nicht mehr intakt, können Auflagekavitäten präpariert werden, die durch ihre Tiefenausdehnung ebenfalls gegen Torsion stabilisieren. Diese Auflagen sollten 1 bis 2 mm tief und in orovestibulärer Ausdehnung 2 bis 3 mm breit sein, so dass der Glasfaserstrang noch mit Komposit überschichtet werden kann².

Positionierung des Glasfaserstrangs

Wichtig bei der Planung sind ausreichende Platzverhältnisse für die Positionierung des Glasfaserstrangs. Dies bedeutet konkret in der Planungsphase: Wenn eine kieferorthopädische Vorbehandlung erfolgt, kann der Pfeilerzahn so eingestellt werden, dass genügend Platz zum Antagonisten für die Positionierung des Glasfaserstrangs besteht, wobei 1 bis 2 mm in diesem Fall ausreichen. Im Rahmen der Herstellung und Verarbeitung sollte darauf geachtet werden, dass die Glasfasern nicht an der Oberfläche freiliegen, sondern immer mit Verblendkomposit abgedeckt sind. Durch Kontakt mit Speichel und Feuchtigkeit kann es ansonsten zur hydrolytischen Spaltung und Zersetzung der Silanschicht kommen.

Grundsätzlich wirken bei einer Kaubelastung auf die Brückenkonstruktion eine Druckbelastung im okklusionstragenden Anteil und eine Zugbelastung im gingivanahen Bereich des Brückengliedes. Diese Zug- und Biegebelastungen stellen das größte Risiko für Frakturen dar. Deshalb wird empfohlen, den Glasfaserstrang so gingivanah wie möglich und nicht auf Höhe der Okklusionsebene zu positio­nieren⁵.

Modellation des Weichgewebes

Das Emergenzprofil des Zwischengliedes, also der Übergang vom Zahnfleisch zum Kompositzwischenglied, hat einen bedeutenden Einfluss auf die optische Wirkung der Brücke. Deshalb sollte das vorliegende Weichgewebe vorab klinisch aufmerksam untersucht werden. Zwei Möglichkeiten können auftreten: Gewebsüberschuss und Gewebsunterschuss. Wenn ausreichend Gewebe vorhanden ist, zum Beispiel bei Nichtanlagen im Frontzahngebiet, sind die Resilienz und die Form des Weichgewebes unterhalb des Brückenzwischengliedes zu überprüfen. Hintergrund dabei ist, dass es für die Ästhetik sinnvoll sein kann, auf dem Modell leicht zu radieren. Dann wird die Klebebrücke in diesem Bereich geringfügig überdimensioniert und unter Druck auf das Zahnfleisch gesetzt, welches für kurze Zeit danach anämisch ist. Das Emergenzprofil wirkt dadurch bedeutend natürlicher.

Bei deformiertem Weichgewebe, zum Beispiel Gewebs­über­schüssen im Fall von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, kann es sinnvoll sein, vor der definitiven Abformung das Weichgewebe zu reduzieren, etwa hochtourig unter Wasserkühlung mit einem eiförmigen Diamanten. Bei zu wenig Weichgewebe ist ein Aufbau vonnöten. Dies kann erforderlich sein, wenn starke Destruktionen des Knochens nach Zahnverlust mit einem daraus resultierenden Verlust an Weich­gewebe vorliegen. Möglicherweise sind parodontalchirurgische Maßnahmen zur Deckung des Defektes (Augmentation, Punch-Technik etc.) notwendig. Wenn dann ein Weichgewebsaufbau erfolgt ist, kann dieses Weichgewebe optimal modelliert werden. Die dazu nötige Technik setzt den Einsatz einer Tiefziehschiene voraus. In diese wird im Bereich der Lücke ein Komposit-Ersatzzahn eingebracht, der durch seine Beschaffenheit an der Unterseite Druck auf das Zahnfleisch ausüben und so die Gingiva im betreffenden Bereich ausformen und modellieren kann. Dieses Provisorium muss durch Kunststoffan- oder -abtrag sukzessive verändert werden, bis sich damit das Zahnfleisch langsam in die gewünschte Form entwickelt.

Bei der Brückenplanung ist auf eine adäquate Reinigbarkeit und Hygienefähigkeit zum Beispiel mittels Superfloss oder Zahnzwischenraumbürsten zu achten. Weiter unten verdeutlicht ein Fallbeispiel, dass bei ungenügender Reinigbarkeit keine Toleranz beim Patienten zu erwarten ist und Misserfolge eintreten können.

Material Komposit

Bei der Versorgung mit Keramikbrücken handelt es sich mittlerweile um eine etablierte Behandlungsform, zu der evidenzbasierte Langzeitstudien und eine S3-Leitlinie existieren. Der Einsatz von Kompositbrücken stellt eine weitere Therapieoption dar, die in ihrer klinischen Anwendung noch nicht so weit entwickelt ist wie die Versorgung mit Keramik­brücken, was sich auch in der Zahl der verfügbaren klinischen Studien widerspiegelt.

Ein Vorteil der Kompositmaterialien ist die Möglichkeit der Reparierbarkeit. Falls es zu einer Chipfraktur kommen sollte, kann sie unverzüglich intraoral repariert werden. Bei einer weiteren Lückenöffnung, zum Beispiel aufgrund eines transversalen Wachstums, sind Ergänzungen mit Komposit möglich. In solchen Fällen erfolgt entweder ein Kompositantrag an die bestehende Klebebrücke, oder der Nachbarzahn kann mittels Komposit verbreitert werden. Allerdings ist der Anspruch an den Zahnarzt bei der direkten oder semidirekten Technik deutlich höher, da er die Modellation selbst vornimmt. Bei Keramikbrücken wird dieser Arbeitsschritt komplett in zahntechnische Hand verlagert und erfordert vom Zahnarzt keine eigenständige Herstellung.

Herstellung und Befestigung

Für die Herstellung einer faserverstärkten Brücke in semidirekter Technik wird mittels einer Polyether­ab­formung (Impregum, Fa. 3M Oral Care, Seefeld) ein Superhartgipsmodell angefertigt und im Bereich der Kompositbrücke mit Isolationsmittel (Gips gegen Kunststoff) überzogen. Danach können die Positionie­rung und die Polymerisation des Glasfaserstrangs am Modell erfolgen (vgl. Abb. 4). Hierfür wird das Material everStick (Fa. Stick Tech, Turku, Finnland) verwendet. Die weiteren Arbeitsschritte können entweder im Mund oder auf dem Modell vorgenommen werden. Als Nächstes erfolgt die Modellation des Zwischengliedes nach vorausgegangener Farbwahl. Dazu eignen sich alle gängigen Kompositmaterialien – die Autorin verwendete Enamel HRI (Fa. Micerium, Avegno, Italien). Es ist ratsam, mit dem basalen An­teil zu beginnen und den Zahn dann Schritt für Schritt nach der dem Komposit entsprechenden Schichttechnik zu rekonstruieren. Die Ausarbeitung kann dann mit gängigen Kompositpolierern erfolgen.

Bei der Befestigung der Kompositbrücken empfiehlt es sich, nach einem standardisierten Protokoll vorzugehen. Da die Klebebrücke durch das Einprobieren am Patienten an den Flügeln mit Speichel kontaminiert ist, sollte die Oberfläche kurz angeraut (Arkansassteinchen, alternativ Cojet, Fa. 3M Oral Care) und danach ein Adhäsiv mit kurzkettigen Monomeren (zum Beispiel Optibond FL, Fa. KerrHawe, Bioggio, Schweiz) oder ein vom Hersteller mitgeliefertes Resin (Haftvermittler) mit entsprechender Einwirkzeit aufgebracht werden. In der Zwischenzeit erfolgt die Vorbereitung der Pfeilerzähne: Die Klebeflächen werden mit Phosphorsäure angeätzt und mit einem Adhäsivsystem (zum Beispiel Optibond FL) ohne Polymeri­sation vorbehandelt. Nun erfolgt die Applikation eines fließfähigen Komposits (zum Beispiel Tetric EvoFlow, Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen) auf die Klebeflügel der Kompositbrücke. Danach wird diese mit zwei Heidemann-Spateln intraoral in der korrekten Position fixiert und mindestens 40 Sekunden lichtpolymerisiert. Mögliche Überschüsse des fließfähigen Komposits können mittels Skalpell vorsichtig entfernt werden. Nach einer Okklusions- und Artikulationskontrolle wird der Patient in der Durchführung der entsprechen­den Mund­hygienemaßnahmen unterwiesen (Superfloss-Anwendung und Aussuchen der geeigneten Zahnzwischenraumbürste).

Fallbeispiele

Abb. 1 Ausgangssituation: Rezession an Zahn 32 weit über die mukogingivale Grenze hinaus bis zum Apex.

Abb. 2 Situation nach Extraktion und Augmentation, Beginn der Ausformung des Weichgewebes.

Abb. 3 Tiefziehschiene mit Kompositdorn-Provisorium zur Ausformung des Ponticbereichs.

Abb. 4 Herstellung der Kompositbrücke mit gingivanaher Positionierung des Glasfaserstrangs.

Abb. 5 Fertiggestellte zweiflügelige Kompositbrücke.

Abb. 6 Situation nach Einsetzen der Kompositbrücke: unauffälliges Emergenzprofil.

Abb. 7a Röntgenbild Zahn 32 vor der Extraktion.

Abb. 7b Röntgenbild nach Einsetzen der Kompositbrücke und knöcherner Augmentation.

Die 34-jährige Patientin wurde zur Beratung im Hinblick auf den Erhalt des Zahnes 32 überwiesen. Aufgrund des massiven Knochenabbaus, der weit fortgeschrittenen Rezession (Miller-Klasse II, Abb. 1) und des Vorliegens einer apikalen Parodontitis (vgl. Abb. 7a) wurde zur Extraktion geraten. Die Patientin entschied sich für die schonende Zahnentfernung, nach welcher eine knöcherne Augmentation mit schwer resorbierbarem Knochenersatzmaterial und ein bindegewebiger Aufbau mit einem freien Schleimhauttransplantat (durch Prof. Dr. S. Fickl) vorgenommen wurden. Im Anschluss erfolgte die Lückenversorgung mit einer semidirekt hergestellten Kompositbrücke. Direkt nach der Extraktion wurde der extrahierte Echtzahn 32 eingekürzt und als Provisorium an den Nachbarzähnen fixiert.

Drei Wochen nach der Extraktion und Abheilung der Extraktionsalveole begann die Ausformung der Gingiva im Bereich des Pontics der Kompositbrücke. Dazu wurde eine Tiefziehschiene hergestellt, die in der Region des fehlenden Zahns einen Kompositzahn enthielt, welcher Druck oder Entlastung auf die Gingiva ausüben konnte. Sukzessive erfolgte nun ein Kom­positan- oder -abtrag basal an diesem Kompositzahn, um das Emergenzprofil optimal auszuformen (Abb. 2 und 3). Hierzu wurde die Patientin regelmäßig im Abstand von drei Tagen einbestellt.

An die Ausformung schloss sich eine Retentionszeit von vier Wochen an, um ein stabiles parodontales Ergebnis zu erhalten. Für die semidirekte Herstellung wurden eine Polyetherabformung und eine Farbwahl vorgenommen. Am selben Tag erfolgte im angrenzenden Labor durch die Autorin die Anpassung des Glas­faserstrangs am Modell (Abb. 4). Nun wurde die Patientin wieder einbestellt und die Klebebrücke aus Komposit semidirekt angefertigt. Dies beinhaltete, dass die Kompositbrücke am Modell direkt am Patientenstuhl modelliert (Abb. 5) und sofort einprobiert werden konnte. Nach der Anpassung wurde die Brücke dann definitiv mit fließfähigem Komposit adhäsiv eingegliedert (Abb. 6 und 7).

Im vorliegenden Fall erfolgte eine Modifizierung des Brückendesigns. Aufgrund der bestehenden Parodontitis wurde entschieden, eine zweiflügelige Klebe­brücke herzustellen, um somit auch eine Schienung der Nachbarzähne vornehmen zu können, welche zu­vor über einen Retainer gewährleistet worden war.

Abb. 8 Ausgangssituation: Zahn 12 provisorisch versorgt, tief reichender Defekt.

Abb. 9 Situation nach Extraktion, Beginn der Ausformung des Weichgewebes.

Abb. 10 Tiefziehschiene mit Kompositdorn zur Gestaltung des Ponticbereichs.

Abb. 11 Optimale Ausformung des Weichgewebes nach Retentionszeit.

Abb. 12 Fertiggestellte Kompositbrücke mit vestibulärer Flügelverstärkung.

Abb. 13 Situation nach Einsetzen der Kompositbrücke.

Abb. 14 Zustand nach 2 Jahren: stabiles, ästhetisch unauffälliges Ergebnis.

Abb. 15a Röntgenbild der Ausgangssituation: tief reichender Defekt an Zahn 12, apikale Parodontitis an Zahn 11.

Abb. 15b Röntgenbild nach Extraktion von Zahn 12 und Wurzelkanalfüllung an Zahn 11.

Fall 2: Kompositbrücke zum Ersatz eines Oberkieferfrontzahns

Die 31-jährige Patientin stellte sich mit einer pro­visorisch versorgten Kronenfraktur an Zahn 12 vor (Abb. 8 und 15a). Zunächst wurde geplant, Zahn 12 zu extrudieren und nach einer Revision mit einer Krone zu versorgen. Es zeigte sich jedoch im Verlauf der Behandlung, dass der Wurzelrest 12 aufgrund des ausgeprägten Substanzverlustes auch mittels Extrusion nicht zu erhalten war. Daraufhin wurde entschieden, den Zahn zu extrahieren und die Einzelzahnlücke nicht mit einem Implantat, sondern mit einer faserverstärkten Kompositbrücke zu versorgen. Der Zahn 11 musste wurzelkanalbehandelt werden und erfuhr im Anschluss ein internes Bleichen. Nach Extraktion des Zahnes 12 wurde die Alveole mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatz­material (Geistlich Bio-Oss, Fa. Geistlich Pharma, Wolhusen, Schweiz) aufgefüllt. Der weichgewebige Verschluss erfolgte mit einer porcinen Kollagen­matrix (durch Prof. Dr. S. Fickl).

Nach vier Wochen konnte dann mit Hilfe einer angefertigten Tiefziehschiene das Weichgewebe über den Kompositdorn sukzessive ausgeformt werden (Abb. 9 und 10), bis es ein optimales Emergenzprofil zuließ (Abb. 11). Dazu wurde die Patien­tin im Abstand von drei Tagen einbestellt, um den Kompositdorn in seiner Form durch Kompo­sitan- oder -abtrag immer wieder zu verändern. Nach einer Retentionszeit von sechs Wochen erfolgten eine Ab­formung mit Polyether und die Herstellung einer laborgefertigten faserverstärkten Kompositbrücke (Abb. 12). Diese wurde dann unter absoluter Trockenlegung eingesetzt (Abb. 13 und 15b).

Der Eckzahn 13 war klinisch fest, wies keine Taschentiefe über 3 mm auf und war somit als Pfeilerzahn geeigneter als der wurzelkanalbehandelte Zahn 11. Zur Ver­größerung der Haftfläche und zur Versteifung gegen Torsionskräfte wurde an der Kompositbrücke vestibulär ebenfalls ein Glasfaserstrang modelliert (Abb. 13), der optisch im Gesamtbild nicht auffiel. Zwei Jahre nach der Behandlung war das Resultat stabil (Abb. 14, Nachkontrolle durch Prof. Dr. S. Fickl).

Dieses Fallbeispiel soll veranschaulichen, wie mit einer exakten, länger dauernden Vorbehandlung ein bezüglich der roten Ästhetik optimales Endergebnis erreicht werden kann.

Abb. 16 Ausgangssituation: fehlender Zahn 42, verengte Lücke.

Abb. 17 Situation nach Einsetzen der Kompositbrücke zum Ersatz von Zahn 42.

Abb. 18 Zustand 6 Monate nach Lückenschluss mittels Kompositverbreiterungen der Zähne 41 und 43.

Fall 3: Grenzen der Brückenversorgung im Frontzahngebiet

Die überwiesene 60-jährige Patientin stellte sich mit der Bitte um eine Adhäsivbrückenversorgung in Regio 042 vor (Abb. 16). Der Zahn war Jahre zuvor aus parodontalen Gründen extrahiert worden, und die Lücke hatte sich seit­dem verengt. Nach Beratung der Patientin wurde Zahn 41 distal zervikal minimal mit Komposit aufgebaut, um das spätere inter­dentale Dreieck zu verkleinern. Anschließend erfolgten eine Abformung und die Eingliederung einer laborgefertigten faserverstärkten Kompositbrücke (Abb. 17). Die Patientin erhielt Instruktionen zur häuslichen Interdentalraumhygiene.

Nach zehn Tagen stellt sie sich erneut vor und klagte, dass sie mit der Adhäsivbrücke nicht zurechtkäme und deren Reinigung nur schwer möglich sei. Daraufhin wurde mit der Patientin besprochen, die Brücke zu entfernen und die Lücke mit Komposit zu schließen, auch wenn die Zähne 41 und 43 dadurch optisch sehr breit wirken würden. Nachdem dieser Lückenschluss nach der Technik von Prof. Dr. B. Klaiber⁴ unter Verwendung des Kompositmate­rials Enamel HRI durchgeführt worden war, kam die Patientin mit der Situation sehr viel besser zurecht. Bei einem Kontrolltermin nach sechs Monaten zeigten sich un­auffällige dentale und parodontale Ver­hältnisse (Abb. 18).

Dieser Fall soll demonstrieren, dass die Reinigbarkeit durch den Patienten ein ernstzunehmender Aspekt ist und Zahnverbreiterungen auch bei ungünstigen Ausgangssituationen zu ansprechenden Ergebnissen führen können. Im Nachhinein be­trachtet wäre es sinnvoller gewesen, diese Art der Versorgung schon vorab zu wählen, da die Lücke für eine Kompositbrücke zu klein war.

Abb. 19 Ausgangssituation 2 Monate nach Extraktion von Zahn 16.

Abb. 20 Zweiflügelige Kompositbrücke zum Ersatz von Zahn 16 mit Auflagen an den Zähnen 17 und 15.

Abb. 21 Situation nach Einsetzen der Kompositbrücke.

Fall 4: Ausgedehnte faserverstärkte Kompositbrücke im Seitenzahngebiet

Auch im Seitenzahngebiet kann eine Versorgung mit Kompositbrücken erfolgen. Allerdings liegen hierzu nur wenige wissenschaftliche Daten vor.

Der 69-jährige Zahnarzt wurde mit dem Anliegen vorstellig, die Lücke Regio 016 mit einer Kompositbrücke und nicht mit einem Implantat versorgen zu lassen (Abb. 19). Nach ausführlicher Beratung über die ungesicherte Langzeitprognose und die wissenschaftliche Datenlage dieser Versorgungsart entschied sich der Patient für die Insertion einer laborgefertigten faserverstärkten Kompositbrücke.

Am Pfeilerzahn 17 befand sich eine suffiziente Goldteilkrone und an Zahn 15 eine Kompositfüllung. Es wurde geplant, die Teilkrone zu belassen, allerdings vor dem Einsetzen die Klebeflächen vorzubehandeln sowie die Füllung an Zahn 15 zu entfernen und mit in die Präparation einfließen zu lassen. Generell wird empfohlen, eine Auflagekavität von mindestens 1 mm Tiefe zu präparieren⁵, damit der Faserstrang in der Kavität versenkt und mit Komposit überschichtet werden kann. Da die Teilkrone im mesialen Bereich keinen Antagonistenkontakt aufwies, konnte die Klebebrücke im Sinne eines Ankers auf die Kaufläche des Zahnes 17 extendiert werden (Abb. 20). Um die Brückenkonstruktion gegen Torsionskräfte zu versteifen, wurden laterale Flügel modelliert, die den Pfeilerzahn 15 oral und vestibulär umfassten.

Nach der Abformung mit einem Polyether erfolgte die adhäsive Befestigung unter absoluter Trocken­legung. Dafür wurde die Teilkrone mit Cojet und Silan (Monobond-S, Fa. Ivoclar Vivadent) vorbehandelt. Die Befestigung erfolgte dann mit fließfähigem Komposit (Abb. 21). Bei den Nachuntersuchungen zeigte sich die Situation stabil. Die Brücke ist seit nunmehr zwei Jahren funktionell und ästhetisch unverändert in situ.

Abb. 22 Ausgangsituation 3 Monate nach Extraktion von Zahn 26, defektorientierte Präparation der Zähne 27 und 25.

Abb. 23 Kompositbrücke zum Ersatz von Zahn 26.

Abb. 24 Zustand nach Einsetzen der Kompositbrücke. Palatinal an Zahn 27 keine positive Stufe, sondern Echtzahnwölbung ersichtlich (vgl. Ausgangssituation).

Fall 5: Faserverstärkte Kompositbrücke im Seitenzahngebiet

Der 32-jährige Patient stellte sich mit der Anfrage bezüglich einer Kompositbrückenversorgung in Regio 026 vor (Abb. 22). Im Anschluss an eine ausführliche Beratung und Aufklärung über die Risiken dieser Versorgung und die wissenschaftlich nicht gesicherte Langzeitprognose entschied er sich für eine laborgefertigte faserverstärkte Komposit­brücke.

Bei dem mit einer ausgedehnten insuffizienten Aufbaufüllung versehenen Zahn 27 erfolgte eine rein defektbezogene Präparation für die Aufnahme der Klebebrücke. Ebenso wurde an Zahn 25 eine insuffiziente Kompositfüllung entfernt und eine Auflage präpariert. Nach der Abformung mit Poly­ether konnte dann 2 Wochen später unter relativer Trockenlegung die Kompositbrücke eingesetzt werden (Abb. 23 und 24). Diese Brücke ist seit nunmehr drei Jahren stabil in situ. Der Patient kommt mit der Versorgung und deren Reinigung gut zurecht.

Umsetzbarkeit des Konzeptes in der Praxis

Damit das vorgestellte Therapiekonzept auch in der Praxis umsetzbar ist, war es sinnvoll, vor der Einfüh­rung in den zahnärztlichen Praxisalltag eine genaue Kalkulation mit Kostenaufwand und benötigtem Zeit­rahmen aufzustellen. Je nach Dauer der Vorbehandlung, also zum Beispiel der Weichgewebskonditionierung nach Extraktion, musste ein entsprechender Zeitaufwand veranschlagt werden. In Tabelle 1 ist ein Beispiel eines Kostenvoranschlages für eine semidirekte Kompositbrücke als Analogposition aufgeführt.

Die zeitliche Planung in der niedergelassenen Praxis kann wie folgt aussehen:

• Beratung über Kompositbrücken, Aufklärung über Alternativen und Langzeitergebnisse, Erstellen der Ausgangsbefunde (klinische Situation der Pfeilerzähne, Röntgen, Platzverhältnisse, Bisssituation);
• Erstellen eines Kostenvoranschlages;
• je nach Ausgangssituation ggf. Vorbehandlung des Weichgewebes nach Extraktion, Verkleinerung der Lücke (durch Verbreiterung der Nachbarzähne mit Komposit);
• Termin für Abformung und Farbwahl (ca. 30 bis 45 Minuten);
• Herstellung der Kompositbrücke im Eigenlabor (ca. 2 Stunden);
• Termin für das Einsetzen (ca. 45 Minuten);
• Kontrolltermin.

Wissenschaftliche Evidenz

Bislang gibt es nur wenige klinische Studien über die Langzeitstabilität indirekt hergestellter glasfaser­ver­stär­kter Kompositbrücken, aber die bisherigen Ver­öf­fen­t­lichungen weisen auf positive Ergebnisse hin. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 mit 592 derartigen Brücken berichtete über eine Kaplan­Meier­Überlebenswahrscheinlichkeit von 94,5 Prozent innerhalb eines Nachuntersuchungszeitraums von zwei Monaten bis acht Jahren¹. Es gab keine signifikan­ten Unterschiede in der Überlebenswahrscheinlich­keit zwischen Front- und Seitenzahn­restauratio­nen. Hauptversagensgrund war eine Materialfraktur der Kompositverblendschicht. In einer kürzlich publizierten prospektiven Studie mit 26 untersuchten Kompositbrücken zeigte sich ein funktionelles Überleben von 73,5 Prozent nach vier Jahren⁶. Die gemessenen parodontalen Parameter änderten sich während des Beob­achtungszeitraumes nicht. Nach den USPHS/Ryge-­Kriterien stiegen nur die Parameter Abnutzung und Oberflächenglanz im Zeitraum von vier Jahren signi­fikant an.

Fazit

Die vorgestellten Fälle sollten das Indikations­spektrum für Kompositbrücken verdeutlichen und die praktische Vorgehensweise anschaulich de­monstrieren. Auch im Seitenzahnbereich erscheinen so zukünftig umfangreichere Sanierungen möglich. Die Restauration mit Kompositbrücken stellt eine vielversprechende Behandlungsform und eine zusätzliche Therapieoption bei der Versorgung vor­handener Lücken dar. Das Material Komposit bietet dem Zahnarzt neue Möglichkeiten der minimal­invasiven Versorgung, was auch hinsichtlich Er­weiterbarkeit und Reparierbarkeit gilt.

Für den Erfolg der Restauration spielen die korrekte Indi­kationsstellung, die Qualität des verwendeten Ma­terials und die sorgfältige Verarbeitung durch den Zahnarzt eine entscheidende Rolle. Da die Arbeitsschritte zur Herstellung vom behandelnden Zahnarzt durchgeführt werden, liegt die Verantwortung für die Qualität und Langzeitstabilität der Versorgung bei ihm.

Unter Berücksichtigung der genannten Indikationen kann der klinische Einsatz von faser­verstärkten Kompositbrücken empfohlen werden. Wünschenswert sind weitere Fallberichte und klinische Studien, die zur Verbreitung der Technik und zur Etablierung dieser Restaurationsform beitragen könnten.

Danksagung

Die Autorin bedankt sich bei Prof. Dr. S. Fickl, Fürth, für die durchgeführten parodontalchirurgischen Behandlungen und bei ZT K. Halbleib, N.I.C.E. Zahntechnik, Veitshöchheim, für die Her­stellung der laborgefertigten Kompositbrücken.

Dr. Eva Wirsching, Würzburg

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de