Die interdisziplinäre zahnärztliche Versorgung junger Patienten mit Nichtanlagen, Zahnhartsubstanzdefekten oder syndromalen oralen Wachstums- und Entwicklungsstörungen stellt das Behandlungsteam häufig vor große Herausforderungen. Ein übergeordnetes Ziel ist es, die dentale Fehlentwicklung möglichst gut zu kompensieren, um eine Integration dieser Patienten in ihren Alltag und ihr soziales Umfeld gewährleisten zu können, dabei jedoch die Therapie auf den späteren definitiven Zahnersatz auszurichten. Allerdings besteht bei komplexen prothetischen Fällen im Wachstumsalter die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Evaluierung der Versorgungen und häufig ist eine Anpassung und/oder Neuanfertigung der Versorgung oder der Wechsel des Therapiemittels im Laufe der Zeit notwendig. Anhand des vorliegenden Falls stellen Prof. Jan-Frederik Güth et al. in ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 06/2022 die sogenannte Münchner Schiene vor, ein flexibles, minimalinvasives Therapiemittel, das individuell auf die prothetischen Behandlungsbedarfe auch bei Kindern und Jugendlichen mit komplexen Gebissanomalien abgestimmt werden kann.

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Klinische Problematik

Die zahnärztliche Versorgung kindlicher und jugendlicher Patienten mit genetisch beziehungsweise syndromal bedingten Zahnhartsubstanzdefekten, Wachstums- und/oder Entwicklungsstörungen stellt Zahnärztinnen und Zahnärzte in der Regel vor große Herausforderungen. Dies begründet sich einerseits in der Komplexität der klinischen Situation, welche durch Nichtanlagen und in der Folge skelettale Unterentwicklungen, Anomalien der Zahnform oder Zahnhartsubstanzdefekte geprägt sind. Andererseits beschränken sich die Probleme oftmals nicht nur auf einzelne Zähne, sondern liegen generalisiert vor. Gleichzeitig muss auf die grundsätzlichen Limitierungen in dieser Altersphase aufmerksam gemacht werden. Dies beinhaltet zum einen, dass in der Wachstumsphase allenfalls modifizierbare semipermanente Versorgungsformen zum Einsatz kommen können. Das heißt: Definitive prothetische Therapiekonzepte, insbesondere Brücken und implantatgetragener Zahnersatz sind aufgrund einer möglichen Wachstumshemmung vor dem Ende des zweiten Lebensjahrzehnts nicht indiziert. Zum anderen ist zu beachten, dass die Behandlungsfähigkeit in dieser Altersphase oftmals eingeschränkt ist und demzufolge kindgerechte und damit überbrückende Lösungen anzustreben sind. Demgegenüber gehen seltene Erkrankungen der Zähne häufig mit gravierenden Einschränkungen in der Lebensqualität einher. Dies betrifft nicht nur die Funktionalität der primären und permanenten Dentition in Bezug auf die Nahrungsaufnahme und Sprachentwicklung, sondern äußert sich gleichsam als erhebliche physische und psychische Belastung infolge des mitunter deutlich normabweichenden Erscheinungsbilds der Zähne. Der letztgenannte Aspekt gewinnt im zweiten Lebensjahrzehnt immer mehr an Bedeutung und geht potenziell mit Einschränkungen im Sozialverhalten der Kinder und Jugendlichen einher.

Mit Blick sowohl auf die umfangreichen Versorgungsbedarfe als auch die Nichtumsetzbarkeit einer definitiven Therapie im Kindes- und Jugendalter besteht der Bedarf nach vereinfachten beziehungsweise pragmatischen Lösungen⁴. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es daher, das Konzept der semipermanenten, herausnehmbaren, CAD/CAM-gefertigten sogenannten Münchner Schiene fallbasiert vorzustellen, welches für Jugendliche mit generalisierten Anomalien der Zähne indiziert sein kann.

Strukturierte Diagnostik

Während Kinder und Jugendliche oft mit einer übergeordneten Diagnose in der Sprechstunde vorgestellt werden, kann diese aus verschiedenen Gründen auch fehlen. Dazu zählen beispielsweise Situationen, die primär nicht einer genetisch bedingten Erkrankung zugeordnet werden können und in denen keine genetische Untersuchung durchgeführt wurde beziehungsweise diese ergebnislos blieb. Aus zahnärztlicher Sicht ist es jedoch von größerer Bedeutung, eine dezidierte, zahnbezogene Diagnostik umzusetzen. Diese umfasst die klinische Untersuchung und indikationsgerechte Hinzuziehung röntgenologischer Verfahren⁵. In komplexen Situationen erscheint zudem die Anfertigung der digitalen Volumentomografie (DVT) gerechtfertigt, um anatomische Variabilitäten und pathologische Prozesse dreidimensional erkennen und bewerten zu können¹. Anhand dieser Informationen gelingen zahnbezogene Diagnosen, welche mehrheitlich mit zahnerhaltenden Therapiestrategien verknüpfbar sind. Umgekehrt kann die Zusammenführung aller diagnostischen Informationen auch die Nichterhaltungsfähigkeit von Zähnen begründen. Diagnostische Untersuchungen sind in regelmäßigen Abständen bedarfs- und indikationsgerecht zu wiederholen.

Therapiemaßnahmen in der Wachstumsphase

Der (Kinder-)Zahnarzt ist typischerweise der erste Ansprechpartner für Kinder und Jugendliche mit generalisiert auftretenden Anomalien der Zähne. Dies begründet sich in seinem Kompetenz-, Erfahrungs- und Behandlungsspektrum. Letzteres umfasst einerseits die Sicherstellung der Präventivbetreuung mit dem übergeordneten Ziel der Gesunderhaltung der Zähne und Abwendung möglicher Erkrankungsfolgen und Komplikationen. Andererseits ist der Kinderzahnarzt in der kindgerechten Umsetzung indizierter zahnerhaltender Maßnahmen in der primären und bleibenden Dentition versiert. Das Spektrum reicht dabei von restaurativen über endodontische bis hin zu herausnehmbaren prothetischen Lösungen. Auch ist daran zu erinnern, dass im Einzelfall umfangreiche Behandlungsmaßnahmen nur in Allgemeinanästhesie umgesetzt werden können. Dies dürfte zudem in einem kinderzahnärztlichen Setting bevorzugt gelingen.

Im zweiten Lebensjahrzehnt wird der Wunsch nach einer dauerhaften und normerfüllenden Versorgung der bleibenden Zähne dringlicher geäußert. Dies führt dann zur Einbeziehung des Spezialisten für zahnärztliche Prothetik, um eine erste Eingrenzung späterer Versorgungsformen vornehmen zu können. Diese Einschätzung kann zudem die kieferorthopädische Behandlungsstrategie beeinflussen. Übergeordnetes Ziel ist es, dentale Fehlentwicklungen auszugleichen und individuelle Lösungen anzubahnen. Mit der Verfügbarkeit des Münchner Schienenkonzepts^2,3 besteht darüber hinaus die Möglichkeit, eine mittelfristige Versorgungsform in der jugendlichen, bleibenden Dentition anbieten zu können. Darüber hinaus bestehen im ersten und zweiten Lebensjahrzehnt gute Möglichkeiten, um eine erfolgreiche kieferorthopädische Behandlung zu initiieren, wobei das Hauptaugenmerk sich hier auf die Behandlung der Dysgnathie konzentriert. Nicht zu vernachlässigen ist darüber hinaus der Übergang in die prothetische Rehabilitation. Hier sind gegebenenfalls weitere präprothetisch-kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich, um eine optimale Anordnung und Positionierung der Zähne zu erreichen, bevor diese einer definitiven prothetischen Versorgung unterzogen werden können. Zudem sollte dieser Behandlungsübergang möglichst nahtlos und für den Patienten so komfortabel wie möglich erfolgen. Unabhängig von den genannten Grundpfeilern in der zahnärztlichen Versorgung müssen jedoch Einschränkungen genannt werden, welche einer optimalen Behandlungsabfolge möglicherweise entgegenstehen. Diese sind gerade in der Patientengruppe mit seltenen Erkrankungen der Zähne gehäuft zu beobachten. Dazu zählen beispielsweise kooperative Einschränkungen, welche einerseits in der psychologischen „Bürde“ des notwendigen Behandlungsumfangs zu suchen und andererseits als Teil der Gesamterkrankung anzusehen sind. Dieser Aspekt signalisiert – trotz der Komplexität der Gesamtsituation – den Bedarf an einfachen und pragmatischen Vorgehensweisen und Therapiekonzepten.

Prothetische Lösungsansätze und Therapieziele

Während die definitive prothetische Versorgung konventionelle und neue prothetische Konzepte – insbesondere auch implantatgetragener Zahnersatz – einschließt, ist dies bei Heranwachsenden (noch) nicht angezeigt und besonders kritisch abzuwägen⁶. Das Risiko einer verfrühten prothetischen Therapie und Versorgung ist das noch vorhandene Restwachstum der jungen Erwachsenen, das beispielsweise durch eine definitive, primäre Verblockung vorhandener Zähne negativ beeinflusst werden kann. Zugleich verbietet sich eine verfrühte Implantation mit Blick auf das regional unterbrochene Wachstum und die daraus resultierenden ästhetisch-funktionellen Einschränkungen. Daher wird die Umsetzung der definitiven prothetischen Rehabilitation vor dem 18. Lebensjahr gegenwärtig nach wie vor als nicht indiziert erachtet. Zudem ist der Übergang aus der konservierend-kieferorthopädischen in die prothetische Behandlungsphase fließend und wird zudem von den individuellen Gegebenheiten maßgeblich mit beeinflusst. Davon unberührt bleibt die Frage nach der Möglichkeit einer semipermanenten Versorgung der Zähne in der jugendlichen bleibenden Dentition. Als prothetische Versorgungsform stehen hier langzeitprovisorische Konzepte im Fokus. Diese sollten die folgenden Eigenschaften ausweisen:

• keine beziehungsweise minimalinvasive Präparation von Zähnen,
• Behandlungsablauf mit wenigen und kaum belastenden Therapiesitzungen,
• unmittelbare funktionelle und ästhetische Verbesserungen,
• gute Hygienemöglichkeit des Zahnersatzes für den Patienten,
• Anpassungsfähigkeit des Zahnersatzes im Fall wachstumsbedingter Veränderungen,
• breite therapeutische Flexibilität hinsichtlich späterer Anpassungen im Hinblick auf den definitiven Zahnersatz.

Darüber hinaus bietet sich die Nutzung des Langzeitprovisoriums als Grundlage für die Planung und Umsetzung der späteren definitiven prothetischen Versorgung an. Neben dem Feedback hinsichtlich der Kaufunktion ist für den Patienten die Ästhetik jedoch oftmals von größerer Bedeutung. Gelingt es, seine Bedürfnisse bereits in der ersten Therapiephase möglichst optimal umzusetzen, kann diese temporäre Situation später in die definitive Lösung überführt werden. Daher ist das Langzeitprovisorium auch als „Kommunikationstool“ zwischen dem Patienten und dem Behandlungsteam zu betrachten und trägt dazu bei, aufwendige Korrekturen am definitiven Zahnersatz zu vermeiden. Idealerweise sollte die semipermanente Versorgungsform auch funktions- beziehungsweise wachstumsbedingte Modifikationen ermöglichen und damit zugleich als Werkzeug zur Austestung der Akzeptanz des Zahnersatzes dienen. Gleichzeitig sollte es das Ziel sein, durch langzeitprovisorische Maßnahmen nicht nur eine unmittelbare funktionelle Verbesserung der Situation zu erzielen, sondern die Zeit bis zur definitiven prothetischen Versorgung überbrückend zu nutzten, um das spätere Ziel gemeinsam mit dem Patienten zu konsentieren. Nur so erscheint es möglich, das individuelle, therapeutische Optimum bei reduziertem Aufwand und überschaubaren Kosten zu finden. Damit wird auch deutlich, dass die Entscheidungsfindung ein Prozess ist, welcher vom Patienten beeinflussbar ist und im interdisziplinären Team umgesetzt wird.

Konzept der bimaxillären, zahnfarbenen Münchener Schiene

Digitale Technologien und neue Materialien haben in den vergangenen Jahren immer wieder zu neuen Behandlungskonzepten geführt – so auch im Bereich der Schienentherapie. Zunächst ermöglichten subtraktive Fertigungstechnologien die Herstellung klassischer Aufbissbehelfe mithilfe der CAD/CAM-Technologie aus industriell polymerisierten Rohlingen^2,3. Die Verwendung von Polycarbonat, das sich in seinen Materialeigenschaften deutlich vom Polymethylmethacrylat (PMMA) unterscheidet, bietet die Möglichkeit, Schienen in Zahnform und -farbe herzustellen^2,3. Hierbei spielt die gegenüber PMMA höhere Zähigkeit bei gleichzeitig erhöhter Elastizität eine entscheidende Rolle. Diese sogenannten Münchner Schienen haben sich in der kurzfristigen Anwendung zur Vorbehandlung komplexer prothetischer Fälle in den vergangenen Jahren bewährt, insbesondere bei einer notwendigen Erhöhung der Vertikaldimension der Okklusion. Aufgrund der guten Erfahrungen der Erstanwender wurde das indikatorische Spektrum schrittweise erweitert und auf langzeitprovisorische Versorgungen aus Polycarbonat bei Jugendlichen ausgedehnt.

Abb. 1a Intraoraler Ausgangs­befund bei einer 16-jährigen Patientin, Frontalansicht.
Bilder: Güth et al.

Abb. 1b und c Die linke und rechte Seitenansicht.
Bilder: Güth et al.

Abb. 1b und c Die linke und rechte Seitenansicht.
Bilder: Güth et al.

Abb. 1d und e Die Ober- und Unterkieferaufnahmen.
Bilder: Güth et al.

Abb 1d und e Die Ober- und Unterkieferaufnahmen (d und e). Der Fotostatus der bleibenden Dentition dokumentiert multiple Zahnformanomalien und Zahnlücken.
Bilder: Güth et al.

Abb. 2 Panoramaschichtaufnahme (PSA) vor langzeitprovisorischer Versorgung.
Bilder: Güth et al.

Fallbeschreibung und klinisches Vorgehen zur Herstellung der Münchner Schienen

Die Erstvorstellung der Patientin an der Poliklinik erfolgte im Alter von 10 Jahren mit der Diagnose eines nicht näher bezeichneten Fehlbildungssyndroms. Als wesentliche orthopädische Befunde wurden eine ausgeprägte Skoliose der Lendenwirbelsäule und rechtsseitige Fibulaaplasie bei verkürzter Beinlänge diagnostiziert. Der zahnärztliche Befund wies – neben der Nichtanlage multipler Zähne – unterschiedlichste Zahnformanomalien aller bleibenden Zähne bei einer eingeschränkten Mundöffnung auf. Das Therapiespektrum umfasste seinerzeit die regelmäßige Präventivbetreuung, restaurative Maßnahmen zur Korrektur der Zahnform mit direkten adhäsiven Restaurationen, endodontische Behandlungsmaßnahmen sowie die Extraktion nichterhaltungsfähiger Zähne. Erschwert wurde die zahnärztliche Betreuung durch eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit, welche dazu führte, dass etliche konservative und kieferorthopädische Therapieziele nicht erreicht werden konnten. Im Alter von 16 Jahren (Abb. 1 und 2) bestand jedoch der Wunsch nach einer ästhetischen Verbesserung des Zahnstatus. Daher wurde ein Spezialist für zahnärztliche Prothetik zur Beratung und Therapieplanung hinzugezogen. Im Zuge der umfassenden interdisziplinären Diskussion aller zahnärztlichen Befunde, unter Abwägung möglicher Therapieoptionen sowie unter Einbeziehung der Patientin und deren Eltern wurde die gemeinsame Entscheidung für die Anfertigung von zahnfarbenen Polycarbonat-Schienen im Ober- und Unterkiefer getroffen. Die klinische und technische Umsetzung erfolgte wie im Folgenden beschrieben.

Wax-up und Mock-up

Im ersten Schritt erfolgten Abformungen des Ober- und Unterkiefers mit einem Präzisionsabformmaterial (Flexitime, Kulzer), die Kieferrelationsbestimmung in zentriknaher Position, die Farbnahme sowie intra- und extraorale Fotoaufnahmen. Auf Basis der klinischen Ausgangssituation wurde im zahntechnischen Labor ein Wax-up er-stellt und eine entsprechende Tiefziehschiene (Duran 0,5 mm,  Scheu Dental) hergestellt. Nach der Einprobe der Tiefziehschienen erfolgte das Mock-up (Abb. 3a und b) mit einem temporären Kronen- beziehungsweise Brückenmaterial (Protemp 4, 3M Espe). Anhand des Mock-ups konnte der im Labor generierte Restaurationsentwurf erstmalig klinisch analysiert werden. Wichtige Parameter wie die korrekte Lage der Okklusionsebene, die Länge und Position der Schneidekanten und auch die Mittellinie im Verhältnis zum Gesicht wurden evaluiert und gegebenenfalls modifiziert (Abb. 3c). Im vorliegenden Fall waren aufgrund der vorhandenen Gesichtsasymmetrie sowie der Position des Zahns 11 Kompromisse hinsichtlich der Mittellinienpositionierung in Kauf zu nehmen. Die durch die anatomischen Verhältnisse bedingten ästhetischen Limitationen wurden mit der Patientin besprochen und mögliche therapeutische Lösungen diskutiert. Im Ergebnis des Arbeitsprozesses wurde ein für die Patientin zufriedenstellendes Ergebnis erzielt.

Die extraorale, physiognomische Situation der Patientin wurde anschließend lichtoptisch (Face Hunter, Zirkonzahn) digital erfasst. Eine sogenannte Kiefertransfergabel ermöglichte die Referenzierung des ebenso digitalisierten Oberkiefermodells. Zusätzliche Gesichtsausdrücke wie ein breites Lächeln oder die Aussprache der Vokale wurden gleichfalls digitalisiert. Gleichzeitig erfolgte in einer zweiten Sitzung ein analoges Mock-up auf Basis eines zuvor angefertigten Wax-ups.

Abb. 3a Herstellung des Langzeitprovisoriums: Tiefziehfolie intraoral, hergestellt auf Basis des Wax-ups vor Mock-up.
Bilder: Güth et al.

Abb. 3b Mock-up mithilfe von provisorischem Kunststoff (Protemp 4, 3M Espe).
Bilder: Güth et al.

Abb. 3c Kontrolle der Lage der Okklusionsebene mithilfe des Okklusionoms. Ausrichtung erfolgt parallel zur Camperschen Ebene sowie zur Bipupillar-Linie.

Abb. 3d und e Alternativ ermöglicht der Gesichtsscan die Kontrolle und Festlegung der Kauebene.
Bilder: Güth et al.

Abb. 3d und e Alternativ ermöglicht der Gesichtsscan die Kontrolle und Festlegung der Kauebene.
Bilder: Güth et al.

Abb. 3f Im CAD/CAM-Verfahren hergestellte gefräste Schienen im Polycarbonat-Blank.
Bilder: Güth et al.

Abb. 3g Eingliederte Polycarbonat-Schienen (Münchner Schiene) im Ober- und Unterkiefer.

Digitale Konstruktion und Fertigung der bimaxillären Schienen (CAD/CAM)

Nach dem Zusammenführen aller Scandaten wurde der Fall in der CAD-Software (Modellier, Zirkonzahn) zunächst als Aufbissschiene definiert. Auf diesem Weg gelang das Ausblocken der Unterschnitte, welche tiefer als die gewünschten 0,1 mm waren. Nach der Berechnung der so ausgeblockten digitalen „Mastermodelle“ wurden die ursprünglichen Scandaten damit überschrieben. Jeder Zahn wurde anschließend mit einer anatomischen Krone oder einem anatomischen Zwischenglied angelegt. Der Gesichtsscan wurde analysiert, um Informationen für die Ausrichtung und digitale „Aufstellung“ zu erhalten (Abb. 3d). Die während der Einprobe des Mock-ups gewonnenen Informationen wurden ebenfalls hinzugezogen, um sodann auf dieser Grundlage die neue Bisslage zu definieren. Die Konstruktion einer Verstärkung im Bereich der Gingiva diente der Stabilisierung (Abb. 3e und f) und ermöglichte es, die okklusalen Bereiche auf ein Minimum auszudünnen, sodass bimaxilläre Schienen hergestellt werden konnten. Anschließend erfolgte die subtraktive Fertigung durch Fräsen aus einem Polycarbonat-Rohling (Multistratum Flexi-ble A1-A2 Blank, Zirkonzahn). Ein hochgenauer Fräsprozess ermöglichte die zeitliche Reduktion der Nachbearbeitung auf das manuelle Polieren und Veredeln. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass Polycarbonat im Vergleich zu PMMA-Materialien wesentlich schwieriger zu polieren ist und mehrere zeitaufwendige Schritte notwendig werden, um einen Hochglanz zu erzielen. Nach einer finalen Kontrolle der statischen und dynamischen Okklusion im analogen Artikulator waren die Schienen bereit zum Eingliedern. Bei beiden Schienen konnte intraoral ein guter Halt festgestellt werden. Nach einer geringfügigen Feinjustierung konnte eine gute statische und dynamische Okklusion erzielt werden (Abb. 3g). Das ästhetische Ergebnis entsprach den zuvor durchgeführten Analysen. Nach einer Unterweisung hinsichtlich der Mund- und Schienenhygiene konnte die zufriedene Patientin mit Recallterminen nach 14 Tagen, einem und drei Monaten entlassen werden. Abbildungen 4 und 5 zeigen die intraorale und extraorale Situation nach einem Jahr im Vergleich zum Eingliederungszeitpunkt.