Prof. Emeka Nkenke

Ist die Behandlung von Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen nicht interdisziplinär angelegt, so sind Probleme in Bezug auf Schlucken, Sprechen, Hören und Kauen zu erwarten. Was bei der präprothetischen Chirurgie möglich ist – und was nicht –, beschreibt Prof. Emeka Nkenke in seinem Beitrag für die Implantologie 2/18.

Insbesondere kann bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten eine hohe Prävalenz von Parodontalerkrankungen auftreten. Mögliche Folgen sind die Teilbezahnung oder auch die vollständige Zahnlosigkeit im Oberkiefer. Die kaufunktionelle Rehabilitation der betroffenen Patienten ist komplex. Es werden umfangreiche augmentative Maßnahmen wie die Sinusbodenaugmentation, das Anheben des Nasenbodens und die Kieferspaltosteoplastik notwendig. Dennoch erfolgt die Implantatinsertion – wenn möglich – simultan. Auch die Präfabrikation mikrovaskulär reanastomosierter Transplantate kann erwogen werden. In solchen Fällen beinhaltet der erste Schritt zum Beispiel die Implantatinsertion in die Fibula und die Prälaminierung der Knochenoberfläche mit einem Spalthauttransplantat als späterer Mukosaersatz. Nach einer Einheilzeit von einigen Wochen wird das Transplantat in den Oberkiefer eingesetzt, wobei gleichzeitig die Implantate freigelegt werden. Eine provisorische Versorgung kann direkt im Anschluss erfolgen.

Insgesamt zeigt sich, dass die Versorgung teil- und unbezahnter Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen reproduzierbar gelingt, jedoch ein hoher chirurgischer und prothetischer Aufwand betrieben werden muss.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Die Behandlung von Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen ist interdisziplinär angelegt und reicht vom Säuglings- bis in das Erwachsenenalter. Das Ziel ist eine ungestörte Funktion in Bezug auf Schlucken, Sprechen, Hören und Kauen. Daneben soll auch die bestmögliche Ästhetik des Gesichts erzielt werden¹. Diese hat einen großen Einfluss auf das psychosoziale Wohlbefinden der betroffenen Patienten. Ist das Maß an erreichter Ästhetik nicht befriedigend, so besteht die Gefahr, dass die Patienten unter einem geringen Selbstbewusstsein und sozialer Isolation leiden. Ihre Fähigkeit, Freunde zu finden und innerhalb der Familie Akzeptanz zu erlangen, kann reduziert sein². Verschiedene Studien zeigen, dass Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen mit der Ästhetik ihres Gesichts tatsächlich weniger zufrieden sind als Menschen ohne diese Fehl­bildung³. Für die orale Ästhetik sind Zähne und Gingiva von entscheidender Bedeutung. Gerade hier sind die Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen oft benachteiligt⁵. Es wird vermutet, dass es eine Population von Patienten gibt, die auf die eigene mangelnde orale Ästhetik mit Ablehnung reagiert und diesen Bereich ausblendet. Zwangsläufig kommt es zu einer Vernachlässigung der Mundhygiene. Da auch die anatomischen Verhältnisse im Oberkiefer durch Narbenbildungen und Abflachung des Vestibulums die Plaqueanlagerung fördern, ist eine hohe Prävalenz von Parodontalerkrankungen nicht verwunderlich^4,5. Am Ende steht eine Teilbezahnung oder auch die vollständige Zahnlosigkeit im Oberkiefer. Die kaufunktionelle Rehabilitation wird in solchen Fällen zusätzlich erschwert, wenn die initiale Spalttherapie nicht den üblichen Konzepten folgt und wichtige Meilensteine wie die Kieferspalt­osteoplastik unterlassen werden⁶. Diese komplexen Situationen bieten besondere Probleme und Herausforderungen, von denen einige hier vorgestellt werden sollen.

Abb. 1 Zahnlose Oberkiefersituation mit narbiger Zerklüftung im anterioren Bereich. Das Vestibulum ist abgeflacht.

Abb. 2 Die präoperative Panoramaschichtaufnahme zeigt die Oberkieferatrophie bei bestehender beidseitiger Kieferspalte (*). In Regio 14 befindet sich eine radix relicta (#).

Oberkieferaugmentation bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalt­fehlbildungen

Bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen treten häufig im Oberkiefer schwierige parodontale Situationen auf. Ausschlaggebend für die Problematik ist dabei nicht das Vorliegen einer vollständigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, sondern die Lippenspalte^5,7. Die Folge einer schwer beherrschbaren Parodontitis kann der Zahnverlust sein. Auf diesen folgt üblicherweise die Kieferatrophie. Die Schleimhaut des Oberkiefers wirkt als Folge der operativen Therapie der Spaltfehlbildung häufig narbig zerklüftet (Abb. 1 und 2) und das Vestibulum ist meist flach⁶.

Abb. 3 Nach Bildung des Mukoperiostlappens werden die Kieferspalten dargestellt. Insbesondere die linke ist ausgeprägt. Der Zwischenkiefer (*) ist bizarr geformt und weist Mobilität auf.

Bei derartig veränderten Oberkiefern sind für die weitere Versorgung umfangreiche augmentative Maßnahmen notwendig. Der erste operative Schritt erfordert die Darstellung der Kieferkammbereiche. Wurde keine Kieferspaltosteoplastik durchgeführt, so zeigt sich der Zwischenkiefer isoliert stehend und häufig auch mobil (Abb. 3).

Als augmentative Techniken werden typischerweise die beidseitige Sinusbodenelevation beziehungsweise -augmentation und die Kieferspaltosteoplastik gewählt (Abb. 4)^8,9. Während die Sinusbodenaugmentation mit Knochenersatzmaterial durchgeführt werden kann, erfordert die Kieferspaltosteoplastik den Einsatz autologen Knochens. Verschiedene Spenderregionen für autologen Knochen stehen zur Verfügung^10,11. Für die Kieferspaltosteoplastik kann eine Knochenentnahme von intraoral gewählt werden¹². Gerade der retromolare Bereich des Unterkiefers zeichnet sich durch eine geringe Entnahmemorbidität aus¹³. Die Schnittführung erfolgt auf der Linea mylohyoidea. Das Periost wird nach lateral abgehoben, um eine entsprechende Darstellung des Spenderbereichs zu gewährleisten. Die Osteotomie mit dem Piezogerät kann als Standard betrachtet werden (Abb. 5). Bei einem größeren Bedarf an Knochen erfolgt die Entnahme gegebenenfalls beidseitig. Der gewonnene Knochen kann je nach Indikation in Blockform oder partikuliert transplantiert werden (Abb. 6).

Abb. 4 Die Sinusbodenelevation wird mit der Implantatinsertion kombiniert. Zwischen Implantaten und Kieferhöhlenschleimhaut ist ein Kollagenvlies eingebracht, das Schleimhautperforationen während der Implantatinsertion verhindern soll. Die Sinusbodenaugmentation erfolgt mit Knochenersatzmaterial. Freiliegende Gewindegänge werden später ebenfalls mit Knochenersatzmaterial und einer Barrieremembran abgedeckt.

Abb. 5 Als Knochentransplantat wird ein kortikaler Span aus dem linken Kieferwinkel entnommen.

Abb. 6 Der Knochenspan bietet genügend Volumen für die Kieferspaltosteoplastik.

Abb. 7 Der Kieferspalte benachbart erfolgt die Nasenbodenelevation, um die simultane Implantatinsertion zu ermöglichen.

Abb. 8 Ein entsprechend konturiertes Knochentransplantat füllt die Kieferspalte auf und dient gleichzeitig auch zur Nasenbodenaugmentation.

Abb. 9 Die Fixierung des Transplantats erfolgt mit resorbierbaren Pins.

Abb. 10 Als zusätzliche Weichgewebeschicht wird der Wangenfettpropf (*) mobilisiert. Die Gaumenschleimhaut (#) zeigt sich als Ausdruck einer eingeschränkten Durchblutungssituation bläulich livide verfärbt.

Abb. 11 Das postoperative Röntgenbild zeigt die Kieferspaltosteoplastik (*) zur Rekonstruktion des anterioren Oberkiefers und die simultan inserierten Implantate.

Beim operativen Vorgehen müssen Kieferspaltosteoplastik und Sinusbodenaugmentation aufeinander abgestimmt werden. Es empfiehlt sich, mit letzterer zu beginnen. Nach Abtragen von Anteilen der fazialen Kieferhöhlenwand erfolgt die Sinusbodenelevation. Die Einlage von Kollagenvlies hat sich bewährt, da so kleine, nicht erkannte Perforationen abgedeckt werden können. Außerdem dient sie als Schutzschicht, die ungewollte Perforationen bei der Präparation von Implantatstollen verhindert. Je nach Konfiguration der Kieferkämme wird gegebenenfalls auch die Nasenschleimhaut eleviert, um hier ebenfalls die Insertion von Implantaten zu ermöglichen (Abb. 7)¹⁴.

In einem weiteren Schritt erfolgt nun die Kieferspaltosteoplastik. Die Knochenstücke werden entsprechend konturiert und müssen im Spaltbereich stabil fixiert werden. Für die Osteosynthese können zum Beispiel resorbierbare Pins eingesetzt werden, wenn ein späterer Eingriff zur Entfernung des Osteosynthesematerials vermieden werden soll (Abb. 8 bis 11)¹⁵. 

Der Wundverschluss erfordert aufgrund der narbigen Vorschädigung der Gaumenschleimhaut besondere Aufmerksamkeit. Wo immer möglich wird deshalb der Wangenfettpropf mobilisiert und als ergänzende Schicht zwischen Kieferknochen und Schleimhaut eingelagert (Abb. 10)¹⁶. Da somit der augmentierte Bereich weiterhin sicher gedeckt bleibt, verlieren etwaige Dehiszenzen der Gaumenschleimhaut im Heilungsverlauf ihren kritischen ­Charakter. Nach Abschluss der Einheilphase ist häufig eine Vestibulumplastik notwendig (Abb. 10).

Abb. 11 Bei einem Zustand nach Verlust des Zwischenkiefers im Säuglingsalter und späterer Augmentation mit einem freien, nicht vaskularisierten Beckenkammspan zeigt sich eine ausgeprägte knöcherne Atrophie, die in Höhe und Breite eine Implantatinsertion nicht mehr zulässt.

Abb. 12 Zur weichgewebigen Rekonstruktion wurde in der Vergangenheit alio loco ein mikrovaskulär reanastomosiertes Radialislappentransplantat (*) eingebracht. Die anteriore Oberkieferumschlagfalte ist abgeflacht.

Als Alternative zu den freien, nicht durchbluteten Knochentransplantaten können auch mikrovaskulär reanastomosierte Transplantate bei Spaltpatienten eingesetzt werden¹⁷. Insbesondere präfabrizierte Transplantate können für geeignete Patienten eine interessante Option sein (Abb. 11 und 12).

Abb. 13 Das Fibulatransplantat wird am Unterschenkel präfabriziert und die Implantate werden inseriert.

Abb. 14 Als epitheliale Trennschicht und Mundschleimhautersatz wird Spalthaut aufgebracht.

Abb. 15 Nach einer Einheilphase von 6 Wochen wird das präfabrizierte Transplantat gehoben und in den Oberkieferdefekt transferiert.

In einem ersten Schritt werden die Implantate zum Beispiel ins Wadenbein inseriert (Abb. 13 und 14). Hierfür werden typischerweise Implantate von 8 bis 10 mm Länge verwendet, die bikortikal in der Fibula verankert werden. Die Knochenoberfläche wird mit Spalthaut abgedeckt, die später in der Mundhöhle als ein Ersatz für die Gingiva dient. Nach einer Einheilzeit von 6 Wochen können die Implantate freigelegt und das Transplantat gehoben werden (Abb. 15).

Abb. 16 Das postoperative Röntgenbild zeigt die knöcherne Konsolidierung 6 Monate nach dem rekonstruktiven Eingriff.

Abb. 17 Die Implantatprothetische Versorgung erfolgt mit einer herausnehmbaren Teilprothese. Die Problematik des abgeflachten Vestibulums bleibt bestehen.

Die Reanastomosierung der Blutgefäße des Transplantats sichert die Vitalität des Konstrukts. Die provisorische Versorgung der Implantate kann direkt im Anschluss an den rekonstruktiven Eingriff erfolgen (Abb. 16 und 17).

Prothetische Versorgung in der komplexen Spaltsituation

Die definitive prothetische Versorgung des zahnlosen, mehrfach voroperierten Oberkiefers auf dentalen Implantaten ist weiterhin eine Herausforderung. Auch nach ausgedehnten Vestibulumplastiken bleibt im Verlauf häufig nur ein schmaler Saum unverschiebbarer Gingiva um die Implantate herum¹⁸.

Optische Abformungen sind für die Patienten eine schonende Alternative zur konventionellen Vorgehensweise. Über provisorische Versorgungen wird zunächst die Bisshöhe eingestellt. Gleichzeitig kann mit dem Patienten die Zahnform und -farbe abgestimmt werden. In Abhängigkeit von der Vorliebe des Patienten erfolgt die definitive Versorgung abnehmbar oder festsitzend.

Diskussion

Der Erfolg der Therapie von Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen ist abhängig von der adäquaten Wahl der Operationstechniken und der entsprechenden Zeitpunkte. Obwohl es eine Reihe konkurrierender Behandlungskonzepte gibt, zeichnet sich ab, dass insbesondere eine interdisziplinäre Einbettung der Therapie den Patienten und Patientinnen das bestmögliche Behandlungsergebnis garantiert⁷. Die narbigen Veränderungen der Gingiva im Oberkieferfrontzahnbereich führen zu Schmutznischen und Schmerzen und können einen frühzeitigen Zahnverlust einleiten⁵. In der interdisziplinären Betreuung kann aufgefangen werden, was den Patienten, wenn er auf sich allein gestellt ist, überfordern würde. Patienten und Patientinnen, bei denen eine frühzeitige Zahnlosigkeit im Oberkiefer zu beklagen ist, waren meist nicht in ein System integriert, das ihnen die bestmögliche Betreuung garantierte⁷. Erst wenn auch konventionelle prothetische Versorgungen gänzlich insuffizient werden, entschließen sich die Patienten umfangreichere rekonstruktive Maßnahmen der präprothetischen Chirurgie vornehmen zu lassen. Nach Abschluss der umfangreichen Behandlung ist der Effekt meist eine deutliche Steigerung der Lebensqualität¹⁹.

Als Basistechnik zur Vorbereitung des zahnlosen Oberkiefers kann die Sinusbodenaugmentation gelten⁹. Sie wird überwiegend mit Knochenersatzmaterialien durchgeführt, wie es auch bei Patienten ohne Fehlbildungen üblich ist. Um die Anzahl der notwendigen Operationen zu reduzieren, erfolgt die simultante Implantatinsertion, wenn eine primäre Stabilität der Implantate erzielt werden kann.

In Erweiterung der Techniken bietet sich bei den Patienten, die bisher keine Kieferspaltosteoplastik erhalten haben, das Anheben des Nasenhöhlenbodens in Analogie zur Sinusbodenelevation an¹⁴. Auch der elevierte Nasenhöhlenboden benötigt augmentative Maßnahmen. Da es sich hier letztlich jedoch um einen mit einer Implantatinsertion kombinierten Teilschritt der Kieferspaltosteoplastik handelt, wird hier häufig der Einsatz autologen Knochens bevorzugt. In Abhängigkeit von der notwendigen Knochenmenge erfolgt die Auswahl des Spenderareals. Aufgrund der geringen Morbidität ist immer auch der retromolare Bereich des Unterkiefers in Betracht zu ziehen¹³.

Die stabile Fixierung von Knochenblöcken ist für den weiteren Heilungsverlauf von großer Bedeutung. Ist einige Monate später eine Implantatinsertion im Oberkiefer geplant, sollten Alternativen zur metallischen Osteosynthese bevorzugt werden. Durch die Anwendung resorbierbarer Osteosynthesematerialien kann ein umfangreiches Aufklappen der Gingiva zur Entfernung des Materials vor der Implantatinsertion vermieden werden¹⁵. So kann zudem die Operationsbelastung der Patienten reduziert werden.

Aufgrund der narbigen Struktur der Oberkieferschleimhaut, die durch die Operationen in den ersten Lebensjahren bedingt ist, muss insbesondere bei ausgedehnteren Augmentationen das Problem der Wundheilungsstörung berücksichtigt werden. Auch aus diesem Grund wird die Misserfolgsrate für Kieferspaltosteoplastiken auf ca. 10 Prozent beziffert²⁰. Die Nutzung des Wangenfettpfropfs als zusätzliche Gewebeschicht zur Reduktion des Risikos einer Wundheilungsstörung hat sich in dieser Situation bewährt.

Als Alternative zur Augmentation mit freien nicht vaskularisierten Transplantaten stehen heute mikrovaskulär reanastomosierte Transplantate in der Routine zur Verfügung¹⁷. Das Fibulatransplantat ist für komplexe Rekonstruktionen besonders geeignet, da es filigran geformt werden kann²¹. Es wird deshalb seit einigen Jahren auch für die Präfabrikation von Transplantaten eingesetzt. Die Implantate werden in die Fibula eingebracht, während sie sich noch am Unterschenkel befindet. Gleichzeitig wird Mukosa oder ein Mukosaersatz auf die Knochenoberfläche aufgebracht. Nach einer Einheilphase von einigen Wochen wird das Konstrukt in den Kieferdefekt eingebracht und die Gefäßreanas­tomosierung vorgenommen. Gleichzeitig werden die Implantate freigelegt. Eine sofortige provisorische prothetische Versorgung ist möglich. Nach der knöchernen Einheilung wird der definitive Zahnersatz eingebracht. Die Lappenpräfabrikation führt nicht zu einer Reduktion der notwendigen Operationen zur kaufunktionellen Rehabilitation der Patienten. Sie ermöglicht aber eine provisorische prothetische Versorgung nach der knöchernen Rekonstruktion.

Limitationen in der implantologischen Versorgung der Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspaltfehlbildungen ergeben sich durch die jeweilige Qualität des umgebenden Weichgewebes. Daher muss im Vergleich zu Patienten ohne diese Fehlbildungen mit einer erhöhten Implantatverlustrate gerechnet werden. Dennoch werden mit entsprechenden Nachsorgeprogrammen sehr gute Langzeiterfolge für die Implantate erzielt.

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. Emeka Nkenke, Wien, Österreich