Priv.-Doz. Dr. med. dent. Anne Wolowski, Poliklinik für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätsklinikum Münster

Bei kraniomandibulären Dysfunktionen spielen psychosoziale Aspekte ätiologisch und auch als Folge von Belastungen durch Beschwerden eine wesentliche Rolle. In jedem Fall müssen solche Faktoren erkannt und mit den Betroffenen besprochen werden.

Hier bieten psychosoziale Screeningverfahren eine Möglichkeit der Sensibilisierung für patientenspezifische Probleme. Sie sollen und können das Gespräch mit dem Patienten nicht ersetzen, helfen aber, die nur begrenzt zur Verfügung stehende Zeit gezielt zu nutzen. Die Auswahl adäquater Screeningverfahren orientiert sich an der Zielsetzung, den typischen bestehenden psychosozialen Pathologien, der Akzeptanz durch die Patienten in Zahnarztpraxen und der unkomplizierten Einsetzbarkeit.

Ätiologisch ist es mittlerweile unstrittig, dass neben vielen anderen Einflussfaktoren auch psychosoziale Aspekte bei kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) eine Rolle spielen^17,26. Dem behandelnden Zahnarzt stellt sich dennoch die Frage, ob diese überhaupt erkannt werden müssen. Ihm bietet sich im Fall der Suche nach Hilfe seitens Betroffener in der Regel das Bild einer somatisch feststellbaren Funktionsstörung, die als Einschränkung erlebt wird und zumeist auch schmerzhaft ist. Kurz gegriffen könnte man davon ausgehen, dass somatische Befunde einer zahnärztlichen, physiotherapeutischen, manuellen und/oder physikalischen Maßnahme bedürfen und damit der Status quo vor Beschwerdebeginn wiederhergestellt werden kann. Dieses Konzept mag eventuell sogar langfristig greifen, sofern die Störung iatrogen – beispielsweise durch eine störende Füllung oder Krone – akut ausgelöst wurde. Damit wird man jedoch der Mehrzahl der betroffenen Patienten nicht gerecht, die eher selten ausschließlich ein somatisch erklärbares Akutereignis aufweisen.

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In diesen Fällen stellt sich die Frage, was jenseits eines somatischen Erklärungsmodells bzw. bei „konstanten“ somatischen Rahmenbedingungen eine solche Störung verursacht hat. Den Einstieg in die Ursachenfindung bildet die Feststellung eines psychosozialen, pathologisch aktuellen Zustandsbildes. Dabei ist es zunächst unerheblich, ob registrierte Auffälligkeiten die primäre Ursache waren oder erst sekundär als Folge von Beschwerden bzw. Einschränkungen manifest wurden. Auf der Basis dieser Erkenntnis ist der Zahnarzt im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung im Weiteren gefordert, über alle festgestellten Befunde aufzuklären, was angesichts von CMD bereits ein wesentliches Therapieelement darstellt^9,24. Ggf. ergibt sich die Notwendigkeit, dass die Behandlung psychosozialer Kofaktoren von einem entsprechenden Facharzt übernommen wird.

Wie erkennt man psycho­pathologische Einflussfaktoren?

Es stellt sich immer wieder die Frage, wie man im Kontext einer primär somatisch orientierten zahnmedizinischen Praxis psychosoziale Themen ansprechen kann, ohne Patienten, deren Erwartungshaltung verständlicherweise auf eine somatische Therapie gerichtet ist, zu verärgern. Hinzu kommt, dass das zahnärztliche Team kaum Routine im Umgang mit solchen Themen hat und die für eine ausführliche Anamnese­erhebung zum psychosozialen Hintergrund erforderliche Zeit oft nicht zur Verfügung steht. Aus den genannten Gründen ist es wichtig, „tabufrei“ mit dem Ziel der Sensibilisierung für individuelle Probleme zu filtern, was durch geeignete Screeningverfahren möglich ist. Diese sollen typischerweise auftretende Psychopathologien bei CMD abfragen, sowohl für den Patienten als auch bei der Auswertung für den Zahnarzt einfach in der Anwendung sein und somit von allen Beteiligten schnell absolviert werden können. Außerdem muss der Patient die gestellten Fragen angesichts des Anliegens akzeptieren.

Typische Probleme bei CMD-Patienten

Typischerweise treten bei CMD-Patienten folgende Probleme auf:

• Neuere Studien bestätigen die auch schon in früheren Untersuchungen festgestellte erhöhte Prävalenz von Depressionen bei Kiefergelenkschmerzen und Kiefermuskelschmerzen. Dabei ist vielfach nicht eindeutig geklärt, ob depressive Störungen bei Patienten mit länger andauernden Schmerzen Ursache oder Folge sind¹³.
• Als weitere Komorbidität wird Angst beschrieben. Gui und Rizzatti-Barbosa⁷ führten auf der Basis einer Übersichtsarbeit hierzu detaillierter aus, dass an CMD Erkrankte durch Angst vor Schmerz und Bewegung, aber auch durch einen Hang zur Kata­strophisierung charakterisiert sind.
• Ebenso stellte man bei CMD-Patienten Tendenzen zur Somatisierung fest^{6,8,11,13,16,18}. Gemeint ist damit die Neigung, vermehrt körperliche Symptome zu erleben, ohne dass diesen eine hinreichende organische Ursache zugeschrieben werden kann.
• Erhöhte Stressraten konnten sowohl angesichts spezifischer Belastungen durch den Beruf als auch durch persönliche Faktoren experimentell und im Tierversuch nachgewiesen werden^{12,15,16,22,30,31}.
• In Abhängigkeit von der Schmerzdauer bestehen schmerzbedingte Einschränkungen, wie sie bei chronifizierten Schmerzen beschrieben werden¹⁴.

Merkmale geeigneter Screeningtests

Screeningtests sind nur geeignet, wenn sie das zu prüfende Merkmal auch zuverlässig identifizieren. Für den jeweiligen Test sollten daher entsprechende Validierungsstudien vorliegen. Unter dieser Voraussetzung bestimmen die nachfolgend geschilderten Merkmale, ob ein Screeningtest für den Einsatz in der zahnärztlichen Praxis geeignet ist.

Einfachheit

Die einfachste Form eines Screenings sind Frage­bögen zur Selbstbeurteilung mit zuverlässigen Grenz­werten, die das Erkennen von Auffälligkeiten erlauben. Um Tendenzen einer übertriebenen Demonstration des Leidensdrucks vorzubeugen, sollten die Fragebögen den Patienten vermitteln, dass es für die diagnostische Eingrenzung wichtig ist, auch zu wissen, was nicht zutrifft.

Schnelligkeit

Möglichst wenige kurze, prägnante Fragen oder Listen minimieren das Risiko, dass die Betroffenen ermüden und schließlich nach dem Zufallsprinzip antworten. Zudem ist es immer noch unüblich, Patienten in zahnärztlichen Praxen in größerem Ausmaß Fragebögen ausfüllen zu lassen, so dass mit der Länge eines solchen Bogens der Unmut steigen dürfte. Da das Ergebnis stets besprochen werden sollte, ist auch unter diesem Aspekt eine kürzere Variante vorzuziehen.

Akzeptanz

Akzeptiert wird das, was im Kontext des Anliegens steht. Das sind die Beschwerden, die den Anlass zu der Konsultation gegeben haben. Somit sollten diese sowohl im Screening als auch im Gespräch (vor allem im Erstgespräch) zunächst der zentrale Orientierungspunkt sein. Nachdem im Arzt-Patienten-Gespräch über die Möglichkeit auch psychosozialer Einflussfaktoren aufgeklärt wurde, können im gegenseitigen Einverständnis offensichtlich in diese Richtung zielende Fragebögen zusätzlich zum Einsatz kommen. Aber auch dafür gilt, dass sie den Gegebenheiten einer Zahnarztpraxis und der Kompetenz des Zahnarztes angemessen sein müssen. Insgesamt ist es vollkommen ausreichend, dass Hinweise auf entsprechende Störungen im Rahmen der zahnmedizinischen Diagnostik entdeckt werden. Ein tieferer Einblick sollte mit entsprechender Fachkompetenz erfolgen, denn hier kann es auch durchaus zu Situationen kommen, die selbst bei guten psychosomatischen Grundkompetenzen eines Zahnarztes alle Beteiligten überfordern und deshalb leicht eskalieren können.

Für das Screening in Zahnarztpraxen geeignete Fragebögen

Erfassung von Anzeichen für eine Somatisierung

Für die Erst- bzw. Frühdiagnostik bieten sich rein beschwerdeorientierte Fragebögen an, mit denen Aspekte der Somatisierung und Chronifizierung abgefragt werden können. Betroffene werden aus einer Liste körperlicher Symptome, bezogen auf einen definierten Zeitraum, vergleichsweise mehr Dinge als zutreffend benennen. Mit der Beschwerdenliste nach von Zerssen und Petermann³² lassen sich subjektive Beeinträchtigungen durch körperliche Symptome bzw. Allgemeinbeschwerden im Selbstbeurteilungsverfahren mit Antwort­möglich­kei­ten von „gar nicht“ bis „stark“ abfragen. Dieser Frage­bogen ist für das Altersspektrum von 14 bis 90 Jahren einsetzbar. Für die revidierte Fassung liegen bevölkerungsrepräsentative alters- und auch geschlechts­abhängig Normwerte vor.

Abb. 1  Fragebogen Chronische Schmerzen zur Erfassung von psychosozialen Einflussfaktoren und ihren Aus- wirkungen auf das Schmerzgeschehen in Form funktionaler, dysfunktionaler bzw. chronischer Schmerzen (dentaConcept)

Abb. 2 Fragebogen Chronische Schmerzen – Vorgehen zur Auswertung durch die Praxis. Die Graduierungen I und II entsprechen funktionalen Schmerzen, während die Graduierungen III und IV für das Vorliegen dysfunktionaler Schmerzen sprechen (dentaConcept)

Erfassung dysfunktionaler Schmerzen

Durch Schmerz bedingte soziale Einschränkungen und Abhängigkeiten, die auf eine dysfunktionale Entwicklung des Schmerzerlebens hinweisen, lassen sich mit der „Graded Chronic Pain Scale“ nach von Korff et al.¹⁴ erfassen. Mit sieben Fragen werden hier subjektive Beeinträchtigungen und das Schmerzerleben mit Hilfe von Analogskalen abgestuft in zehn Teilschritten eva­luiert (0 = keine Beschwerden bis 10 = stärkste vorstellbare Beschwerden). Eine validierte Übertragung ins Deutsche in Form der Graduierung chronischer Schmer­zen wurde von Türp und Nilges²⁸ erstellt. Mit diesen gemeinsam haben Ahlers und Jakstat das Instrument zur besseren Einsetzbarkeit in der zahnärztlichen Praxis schließlich neu gestaltet und um eine Anleitung ergänzt³⁰ (Abb. 1 und 2). Auf der Basis dieser „geführten Auswertung“ ist leicht erkennbar, ob der Schmerz eine dysfunktionale Bedeutung hat, worauf im Gespräch hingewiesen werden muss und wann in der Regel eine multimodale Behandlung empfohlen werden sollte. Eine Verhaltenstherapie zur Verbesserung der Schmerz­bewältigung („Schmerz-Verhaltenstherapie“) ist in sol­chen Fällen eine nachgewiesen hilfreiche Option^5,27,30. Typische Ansprechpartner hierfür sind Psychotherapeu­ten, die nach Absolvieren einer festgelegten Weiterbildung und Ablegen einer Prüfung die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ führen können. Der Titel wird von den vier großen Schmerz-Fachverbänden vergeben. Bei der Suche nach nahe gelegenen Ansprechpartnern helfen entsprechende Verzeichnisse im Internet (www.schmerzpsychotherapie.net).

Abb. 3  Erfassung der Aspekte Depression, Angst und Stress mit der Depressions-, Angst- und Stressskala (DASS) in Form des Fragebogens Belastungs­faktoren für die Zahnarztpraxis (dentaConcept)

Abb. 4  Mit einer aufzulegenden transparenten Auswertescha­blone werden beim Fragebogen Belastungsfaktoren die einzelnen Fragen den jewei- ligen Aspekten zugeordnet und die Gesamtpunktwerte pro Teil- aspekt ermittelt (dentaConcept)

Erfassung von Stress, Depression und Angst

Ergibt sich auf der Basis dieses ersten Screenings und Gesprächs die Notwendigkeit der Vertiefung psychosozialer Zusammenhänge (diagnostische „Achse II“), sollten die oben beschriebenen Aspekte Stress, Depression und Angst evaluiert werden. Für diese drei Faktoren gibt es jeweils eigene Fragebögen. Beispiele sind die „Social Readjustment Rating Scale“ (SRRS) nach Holmes und Rahe¹⁰, das Trierer Inventar zum chronischen Stress (TICS)²⁵, die Symptomcheckliste 90 (SCL 90) nach Derogatis et al.^2-4 sowie die Allgemeine Depressionsskala (ADS)⁹. Diese und weitere Tests findet man im Internet unter www.testzentrale.de. In der Sum­me sprengen sie allerdings vermutlich die Akzeptanz dessen, was in zahnärztlichen Praxen angemessen erscheint. Eine vom Koautor des vorliegenden Beitrags verfasste ausführliche Beschreibung der Vor- und Nachteile der oben aufgeführten Fragebögen bezogen auf den Einsatz in der zahnmedizinischen Praxis ist in einer spezialisierten Zeitschrift veröffentlicht worden¹.

Die relativ neue Depressions-, Angst- und Stress­skala (DASS) stellt mit 21 Fragen ein kompaktes Resümee aller drei o. g. Dimensionen dar und wird auch im Deutschen Schmerzfragebogen eingesetzt^20,21 (Abb. 3 und 4). Zur einfachen Handhabung in der Zahnmedizin wurde dieser Bogen entsprechend überarbeitet. Das nachträgliche Auflegen einer farbcodierten Auswertungsschablone ermöglicht dabei eine zügige, für den Patienten verdeckte Auswertung u. a. mit klar definierten Grenzwerten für die Faktoren Angst, Depression und Stress.

Fazit für die Praxis

Abb. 5 Konsiliarbogen zur Unterstützung der Zusammen­arbeit von Zahnarzt und Psychosomatiker (dentaConcept)

Die drei Fragebögen „Beschwerdenliste“, „Graded Chronic Pain Scale“ und „DASS“ bieten die Möglichkeit der Sensibilisierung für spezifische Probleme bei CMD. Die auf dieser Basis erworbenen Erkenntnisse müssen mit dem Betroffenen besprochen werden, denn die Bögen ersetzen das Arzt-Patienten-Gespräch nicht. Bei Bedarf sollte der Zahnarzt neben einer ggf. notwendigen somatischen Therapie Hilfestellung bei der Suche nach entsprechenden Spezialisten leisten. Da Zahnärzte keine Überweisung in die Allgemeinmedizin ausstellen dürfen, müssen die Betroffenen motiviert werden, mit ihrem Anliegen den Hausarzt aufzusuchen. Im besten Fall sollte dies mit einem Über­weisungs­schreiben begleitet werden, welches sowohl den mitbehandelnden Kollegen als auch den Patienten hinsichtlich der Befunde und Zielsetzungen informiert. Auf diese Weise ist in der Regel auch sicher­gestellt, dass der nur „indirekt“ zuweisende Zahnarzt im weiteren Verlauf informiert wird, sofern der Patient dem zustimmt. Wenn der Zahnarzt keinen entsprechen­den Arztbrief erstellen möchte, bietet sich alternativ der Konsiliarbogen Psychosomatik an (Abb. 5). Dieser wird offen ausgefüllt, so dass für den Patienten eine gewisse Transparenz gewährleistet ist. Die Art der Formulierung der Antwortoptionen ermöglicht es dem Konsiliararzt aber dennoch, Warnhinweise zum Schutz des Patienten und des Zahnarztes zu übermitteln. Wichtig ist dies vor allem in Fällen, in denen Patienten eine angeratene therapeutische Begleitung nicht in An­spruch nehmen möchten und/oder Rückinformationen an den Zahnarzt in Briefform nicht gestatten²³.

Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. dent. Anne Wolowski, Münster, und Priv.-Doz. Dr. med. dent. M. Oliver Ahlers, Hamburg.

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