PD Dr. med. dent Falk Schwendicke, Berlin

Karies wurde lange Zeit als übertragbare Infektionserkrankung angesehen und folgerichtig durch die Elimination aller Krankheitserreger aus dem Zahngewebe therapiert. Ausgehend von einem veränderten Verständnis von Karies verzichtet man heute in der überwiegenden Zahl der Kariesbehandlungen auf die Entfernung kariösen Gewebes. PD Dr. Falk Schwendicke stellt in seinem Beitrag in der Quintessenz 2/2017 die wissenschaftlichen Grundlagen des Kariesgeschehens und daraus folgende praktischen Erkenntnisse für den Behandler in der Zahnarztpraxis vor [Falk Schwendicke: Kariesexkavation heute: Ziele und Durchführung, Quintessenz 68(2) 2017: 125–135].

Bei kavitierten und kaulasttragenden kariösen Läsionen wird hingegen noch invasiv (restaurativ) vorgegangen, das heißt, zunächst kariöses Dentin exkaviert, um anschließend in die vorbereitete Kavität ein Restaurationsmaterial zu platzieren. In flachen oder moderat tiefen Kavitäten kann eine solche Exkavation nonselektiv erfolgen, also bis überall in der Kavität hartes bzw. festes Dentin verbleibt. In tiefen Kavitäten vitaler Zähne sollte jedoch das Pulpaüberleben im Vordergrund stehen. Hier wird eine selektive Exkavation empfohlen, bei der in Pulpanähe auch weiches Dentin belassen werden kann, peripher hingegen bis zum harten Dentin exkaviert wird (um eine stabile und dicht versiegelnde Restauration zu platzieren). Ein solches Vorgehen, welches das Risiko von Pulpaexpositionen und -komplikationen reduziert, wird durch eine zunehmende Zahl von Studien gestützt. Alternativ kann im bleibenden Gebiss auch schrittweise exkaviert werden, während im Milchgebiss die sogenannte Hall-Technik eine eine zusätzliche Option sein könnte. Ein indikations­gerechtes Exkavationskonzept hilft, optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen.

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Karies

Karies wurde lange Zeit als übertragbare Infektions­erkrankung angesehen, bei der ein Bakterium (Strepto­coccus mutans) oder wenige Bakterienarten (Mutans- Streptokokken, Laktobazillen) als Erreger fungieren¹⁵. Ausgehend von diesem Verständnis nahm man an, Karies könne nur „geheilt“ werden, wenn alle Krankheitserreger aus dem Zahngewebe entfernt würden. Dementsprechend wurden sowohl kariöser Schmelz als auch kariöses Dentin „vollständig“ entfernt und durch ein alloplastisches Material ersetzt. Das Zurücklassen kariösen Dentins unter einer Restauration war nach dieser Auffassung einer Heilung der Erkrankung nicht zuträglich und wurde vermieden⁶.

Die dem Verständnis als Infektionserkrankung zugrunde liegende „spezifische Plaquehypothese“ ist in den vergangenen zwei Dekaden durch die „ökologische Plaque­hypothese“ abgelöst worden: Karies wurde nun vielmehr als das Ergebnis einer ökologischen Verschie­bung im dentalen Biofilm verstanden, welche ihren Ursprung in der häufigen Verfügbarkeit von Kohlen­hydraten aufgrund eines hohen Zuckerkonsums hat²². Durch Verstoffwechselung der Kohlenhydrate in organische Säuren (vor allem Milchsäure) und die da­raus resultierende Absenkung des pH-Wertes erlangen die in einem physiologischen Biofilm nur in geringen Zahlen vorkommenden kariogenen Spezies einen Wettbewerbsvorteil, da sie auch unter diesen sauren Bedingungen überlebensfähig sind, der Großteil der nicht kariogenen Bakterien jedoch nicht. Infolgedessen wird ein ungestörter Biofilm in wiederholten Zyklen der Zuckerzufuhr immer kariogener, denn physiologische Spezies werden zugunsten pathogener Bakterien verdrängt. Aus diesem Ungleichgewicht in der Biofilmzusammensetzung und -aktivität resultiert ein Ungleichgewicht von De- und Remineralisierung an der Zahnoberfläche mit dem Ergebnis eines Nettomineralverlustes, der klinisch schließlich als kariöse Läsion sichtbar wird¹⁷.

Ausgehend von diesem Verständnis von Karies als verhaltensassoziierte, bakterien- und zuckermodifizierte Erkrankung kann Karies sehr wohl geheilt werden, ohne dass kariöses Gewebe entfernt wird, beispielsweise durch Kontrolle der Biofilmmaturation und -aktivität oder Restriktion der Zuckerzufuhr. In Übereinstimmung damit werden invasive (restaurative) Ansätze zur Karies­therapie heute oftmals nicht als Heilung, sondern als Reparatur verstanden, so dass die Wahl nur dann auf sie fallen sollte, wenn alternative, kurative Strategien nicht mehr verfügbar sind. In jedem Fall wird eine vollständige Elimination der Karies verursachenden Bakte­rien nicht mehr als Voraussetzung für einen Therapieerfolg angesehen^16,31.

Abb. 1 Verschiedene Mechanismen von Versieglern. a: Präventive Versiegler helfen, schwer zu reinigende Fissuren in reinigungsfähige Oberflächen umzuwandeln. Daneben übt die Installation einer Diffusionsbarriere gegen Säuren auf dem Schmelz eine kariespräventive Wirkung aus. b: Dieser Mechanismus kommt auch zur Arretierung früher (nicht kavitierter) Läsionen zum Tragen (blau: poröser Schmelz). c: Bei der Versiegelung kavitierter Läsionen verbleiben Bakterien (rot) unter dem Versiegler. Durch die Abschneidung der Kohlenhydratzufuhr werden diese Bakterien inaktiv, und die Läsion arretiert.

Kariestherapie

Zur Therapie von Karies und kariösen Läsionen stehen heute eine Vielzahl von Strategien zur Verfügung²⁶:

• Noninvasive Strategien (Biofilm-, Mineralisations- und Ernährungskontrolle) sind geeignet, sowohl die Erkrankung Karies zu bekämpfen als auch ka­riöse Läsionen zu behandeln. Gerade für eingebrochene, kavitierte Läsionen kommen sie jedoch oft nicht in Betracht, da eine Kontrolle des Biofilms nicht mehr möglich ist und die Läsionen in vielen Fällen voranschreiten.
• Mikroinvasive Strategien installieren nach Kondi­tio­nierung der Zahnoberfläche (üblicherweise Abtrag weniger Mikrometer Schmelz durch Säuren) eine Diffusionsbarriere auf der gesunden oder ka­riö­sen Zahnhartsubstanz, welche eine Penetration von Säuren in den Schmelz und eine Mineraldiffusion aus der Zahnhartsubstanz heraus verhindert. Dieser Mechanismus scheint neben der Umwandlung einer schwer zu reinigenden in eine reinigungs­fähige Fissur für die präventive Versiegelung von entscheidender Bedeutung zu sein (Abb. 1a und b). Darüber hinaus können durch die Installation einer Diffusionsbarriere auch initiale Läsionen arretiert, also an ihrem Voranschreiten gehindert werden¹⁰. Derselbe Wirkmechanismus kommt beispielsweise auch bei der Kariesinfiltration zum Tragen, nur dass hier die Diffusionsbarriere innerhalb des kariösen (porösen) Schmelzes aufgebaut wird²⁷.
• Invasive, restaurative Strategien werden heute, ausgehend von den dargelegten Überlegungen, fast ausschließlich für kavitierte Läsionen eingesetzt. Eine zu frühe Anwendung des Bohrers lehnt man ab, da platzierte Restaurationen nach einigen Jahren erneuert werden müssen, was oftmals mit einem erneuten Zahnhartsubstanzverlust verbunden ist. Die wiederholte Replatzierung immer größer werdender Restaurationen wird als Restaurationsspirale oder „Todesspirale des Zahnes“ bezeichnet²⁸.

Noninvasive Strategien kommen demnach nur selten bei kavitierten und invasive Strategien nur selten bei nicht kavitierten Läsionen zur Anwendung. Eine zen­trale Frage ist jedoch, ob mikroinvasive Therapien ebenfalls nur für nicht eingebrochene oder auch für kavitierte Läsionen geeignet sind. Ein Argument gegen den Einsatz bei kavitierten Läsionen war in der Vergangenheit, dass diese große Mengen von Bakterien enthalten. Zahlreiche Studien haben aber gezeigt, dass dicht versiegelte Bakterien von ihrer Kohlenhydrat­zufuhr abgeschnitten und inaktiv werden²⁵ (Abb. 1c). Theoretisch könnten Versiegelungen also für alle Läsionen zum Einsatz kommen. Oder anders gefragt: Gibt es hier Grenzen?

Restauration und Exkavation

Aus der Perspektive der Kariesarretierung konnten solche Grenzen bisher nur bedingt gefunden werden. Auch große Mengen versiegelten kariösen Dentins lassen sich bakteriologisch inaktivieren. Eine offene Frage dabei ist aber, ob eine hohe Anzahl verbleibender Bakterien und ihre Stoffwechsel- oder Zerfallsprodukte die Pulpa schädigen. Auch hierzu gibt es bislang keine klinischen Hinweise, wobei die Studienlage allerdings dürftig ist.

Eine viel wichtigere Rolle spielt jedoch der Umstand, dass Zähne nicht nur kariologischen Herausforderungen ausgesetzt sind, sondern auch mechanischen Belastungen unterliegen: Das Platzieren eines Versieglers auf einer großen Fläche weichen Dentins in einer ausgedehnten Kavität ist mechanisch zu instabil. Mehrere Studien^1,11,23 zeigen hohe Verlustraten solcher Versiegler aufgrund von Frakturen oder eines Versagens des adhäsiven Verbundes. Versiegler sind in ihrer Indikation also weniger kariologisch als mecha­nisch (materialtechnisch) eingeschränkt. Im Umkehrschluss heißt dies, dass beispielsweise kleine Kavitä­ten im nicht kaubelasteten Bereich durchaus versiegelt werden können, da hier die Kariesarretierung und nicht die mechanische Belastbarkeit im Vordergrund steht.

Bei ausgedehnten belasteten Kavitäten ist eine reine Versiegelung demnach nicht mehr ausreichend. Stattdessen muss invasiv (restaurativ) behandelt werden. Die Restauration (z. B. mit Komposit) unterscheidet sich vor allem durch die Ausführung des Exkavationsschrittes von der Versiegelung. Warum wird nun also exkaviert, bevor restauriert wird?

Sinn der Exkavation

Ausgehend von dem ursprünglichen Verständnis von Karies und den Notwendigkeiten, die gerade mit der Anwendung von Amalgam als Restaurationsmaterial aufkamen, wurde eine Reihe von Gründen für die Exkavation ausgemacht. Hierzu gehören erstens die Herstellung von Unterschnitten, zweitens die Entfernung demineralisierten Dentins und drittens die Entfernung von Bakterien. Keiner dieser Gründe ist heute noch ein ausreichendes Argument zugunsten der Exkavation:

1. Adhäsive Materialien benötigen keine Unter­schnitte, und zusätzliche Substanzverluste werden nach Möglichkeit vermieden.
2. Demineralisiertes Dentin kann mitunter reminera­lisieren und sollte erhalten werden.
3. Bakterien lassen sich (wie beschrieben) versiegeln und werden durch die resultierende „Aushungerung“ inaktiv²⁵.

Das zentrale Argument, warum auch heute noch in den meisten Kavitäten exkaviert wird, lautet: um die Langlebigkeit der Restauration abzusichern. Wie dargelegt ist kariöses Dentin weicher und unterstützt die Restauration nicht ausreichend gegen Kaukräfte. Zudem sind die Haftkräfte dentaler Adhäsive zu demineralisiertem bzw. bakteriell kontaminiertem Dentin mitunter stark reduziert^18,41. In weiten Teilen der Kavität kariöses Dentin zu belassen hieße also, die Langlebigkeit der Restauration zu kompromittieren.

Ein alternatives Versiegelungskonzept, das die restau­rativen Probleme vermeidet und daher auch in ausgedehnten Kavitäten auf eine Exkavation verzichtet, ist die sogenannte Hall-Technik¹³. Sie wird in Milchzähnen eingesetzt, wobei präformierte Stahlkronen ohne Exkavation und Präparation platziert werden und kariöses Dentin versiegelt wird. Mehrere Stu­dien^12,30 belegen die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Technik: Die Läsionen werden inaktiv, Pulpaexpositionen und -komplikationen lassen sich vermeiden, und auch die bleibenden Zähne werden gesund erhalten. Für die permanente Dentition steht eine solche Strategie bisher nicht zur Verfügung.

Zusammenfassend wird also vor allem dann invasiv, das heißt, mittels Exkavation und Restauration vorgegangen, wenn kavitierte, kaubelastete Kavitäten vorliegen. Welche Endpunkte sollten nun bei der Exkavation gewählt werden? Welche Dentinqualität sollte in der Kavität verbleiben?

Abb. 2 Eigenschaften von Dentinkariesläsionen (modifiziert nach Ogawa et al.24). Im Querschnitt (a) sind verschiedene Zonen von außen nach innen zu erkennen (b: 1 bis 3, Details). Mit ansteigender Härte (Knoop-Härteskala) verringert sich die bakterielle Kontamination (rot). Die Dentintubuli werden als pulpale Reaktion auf den kariösen Reiz zunehmend verengt und sklerotisch verschlossen (weiß).

Endpunkte bei der Exkavation

Eine Reihe von Endpunkten sind in der Literatur vorgestellt und bewertet worden:

• Die Entfernung allen verfärbten Dentins zeigte in klinischen Studien keine Korrelation mit der Zahl der verbleibenden Bakterien². Diese Zahl ist jedoch an sich schon – ausgehend von den beschriebenen Überlegungen – kein wirklich gutes Kriterium. Zudem gibt es keine Studie, die einen irgendwie gearteten Vorteil bei der Entfernung allen verfärbten Dentins darstellt³⁸. Im Gegenteil, kariöses Dentin bekommt eine dunklere Farbe, wenn Bakterien absterben und die Läsion inaktiv wird. Eine schwarze Läsionsfarbe, oft in Kombination mit einer glänzenden Oberfläche, spricht für eine inaktivierte Läsion, bei der eine Exkavation nur noch begrenzt oder gar nicht mehr notwendig ist. Häufig haben Verfärbungen auch externe Ursachen, wozu vor allem bestehende Amalgamfüllungen gehören. Die Entfernung allen verfärbten Dentins ist daher ausschließlich aus ästhetischen Gründen zu rechtfertigen, kann aber gerade in tiefen Läsionen zur Exposition der Pulpa führen und wird daher in solchen Fällen abgelehnt³³.
• Das Entfernen allen Dentins, das mittels Karies­detektor anfärbbar ist, hat sich in mehreren klinischen Studien als nachteilig erwiesen³⁸. Die An­färbbarkeit sollte ursprünglich eine Unterscheidung zwischen demineralisiertem und bakteriell kontaminiertem kariösem Dentin ermöglichen¹⁹. Kariesdetektor färbt jedoch generell poröses Dentin an, beispielsweise besonders Reizdentin. Da die Entfernung allen anfärbbaren Dentins oft zu einer Expo­sition der Pulpa führt und übermäßig aggressiv ist, muss der Einsatz von Kariesdetektor (jedenfalls in der Tiefe der Kavität) heute abgelehnt werden.
• Die Entfernung aller Bakterien aus einer Kavität war, wie oben dargelegt, lange Zeit das Ziel der Kariesexkavation. Heutzutage lässt sich ein solches Ziel nur noch bedingt rechtfertigen, gerade weil in Pulpanähe das Belassen von Bakterien zu bevorzugen ist, wenn dafür eine Pulpaexposition vermieden werden kann. Entsprechende Detektionssysteme, die den Nachweis von Bakterien in der Kavität auf der Basis von laserlichtinduzierter Fluoreszenz anstreben (z. B. SIROInspect, Fa. Dentsply Sirona, Wals, Österreich), sind demnach in Pulpanähe vorsichtig (und kritisch) einzusetzen, während ihre Anwendung in der Peripherie denkbar ist²⁰.
• Das Entfernen allen erweichten Dentins aus der Kavität war ein klassisches Ziel der Kariesexkavation. Es konnte aber gezeigt werden, dass es keine eindeutig identifizierbare Härteschwelle gibt – der Härteanstieg in der kariösen Läsion ist allmählich und klinisch nur schwer zu quantifizieren^8,9,24. Weiterhin wurde belegt, dass die Erweichung des Dentins einer bakteriellen Kontamination vorausgeht – zur Entfernung der großen Zahl der Bakterien muss nicht zwingend auch erweichtes Dentin entfernt werden (Abb. 2a und b). Heute wird die Entfernung jeglichen erweichten Dentins in Pulpanähe abgelehnt und das Belassen weichen Dentins (lässt sich mit relativ wenig Aufwand durch einen Handexkavator entfernen) oder ledrigen Dentins (kann mit mäßigem Kraftaufwand abgehoben werden) akzeptiert¹⁴. Da diese Kriterien wenig standardisierbar sind, wurden selbstlimitierende Kunststoffbohrer (z. B. PolyBur, Komet, Fa. Gebr. Brasseler, Lemgo) entwickelt, die nur Dentin bestimmter Härte entfernen, bei härterem Dentin aber stumpf werden und keinen Abtrag mehr leisten⁷. Eine solche selbstlimitierende Exkavation könnte in der Tat einen verlässlicheren Endpunkt ermöglichen. Allerdings ist bisher nicht nachgewiesen worden, dass die Härte dieser selbstlimitierenden Bohrer die „richtige“ ist³⁸: Möglicherweise wird auch durch einen solchen Bohrer noch zu viel (oder zu wenig) Dentin entfernt. In diesem Fall würde der Bohrer zwar verlässlicher als subjektive Kriterien bei der Exkavation sein, jedoch nicht zwingend zu besseren Ergebnissen führen.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass es den perfekten Endpunkt nicht gibt. Klinisch bewährt hat sich die Beurteilung der Exkavation anhand der Dentinhärte. Allerdings ist eben gerade in Pulpanähe eine Exkavation bis zum harten Dentin nicht empfehlenswert, um eine Pulpaschädigung zu vermeiden. Weitere Endpunkte können eingesetzt werden, aber ihre Anwendung sollte auf der Basis eines wissenschaftlich fundierten Exkavationskonzeptes erfolgen.

Abb. 3 Verschiedene Exkavationskonzepte für Zähne mit vitalen Pulpen ohne irreversible Pulpitis und tiefen, kariösen Läsionen (a: Schnittbild). Bei der nonselektiven („vollständigen“) Exkavation wird exkaviert, bis überall in der Kavität nur festes oder hartes Dentin verbleibt. Dabei droht die Eröffnung der Pulpa (b). Bei der schrittweisen Exkavation wird zunächst in Pulpanähe weiches Dentin belassen (gestrichelte Linie), temporär restauriert und erst nach mindestens 6 Monaten erneut exkaviert, bis auch in Pulpanähe nur festes bzw. hartes Dentin verbleibt (c). Bei der selektiven Exkavation wird in Pulpanähe kariöses Dentin belassen, um eine Pulpaexposition zu vermeiden. Verbleibende versiegelte Bakterien werden unter einer dichten Restauration inaktiv (e). In wenigen Fällen kann kariöses Dentin versiegelt werden, aber in dem dargestellten Fall wäre dies aufgrund mechanischer Komplikationen keine empfehlenswerte Option. Im Milchgebiss könnten jedoch auch solche kavitierten, ausgedehnten Läsionen unter präformierten Stahlkronen versiegelt werden (sogenannte Hall-Technik).

Abb. 4 Entscheidungsbaum für die Behandlung kavitierter, nicht reinigungsfähiger Läsionen. In Zähnen mit vitaler, asymptomatischer Pulpa und flachen Läsionen kann nonselektiv exkaviert werden. Bei tiefen Läsionen ist die selektive Exkavation sowohl in Milch- wie auch bleibenden Zähnen als Option verfügbar. In bleibenden Zähnen kann auch schrittweise exkaviert und in Milchzähnen zudem die Hall-Technik eingesetzt werden.

Exkavationskonzepte

Heute stehen vier grundsätzlich verschiedene Exkavationskonzepte zur Verfügung (Abb. 3a bis e). Eine Zusammenfassung zur Therapiewahl ist in Abbildung 4 dargestellt.

Konzept 1

Die nonselektive Exkavation entspricht dem bisherigen „vollständigen“ Vorgehen: Überall in der Kavität wird (nonselektiv) so lange exkaviert, bis nur noch hartes Dentin (die Sonde klirrt, der Dentinabtrag mit dem Rosen­bohrer ist trocken und feinspanend) verbleibt. Eine solche nonselektive Exkavation bis zum klirrend harten Dentin stößt allerdings heute auf Ablehnung, weil hierbei oft auch die Entfernung demineralisierten Dentins erfolgt. Stattdessen wird empfohlen, in flachen oder moderat tiefen Kavitäten vitaler Zähne (oder bei avitalen Zähnen, bei denen der Erhalt der Pulpavitalität nicht mehr relevant ist) in zentralen Anteilen der Kavität festes Dentin zu belassen (also Dentin, das einer Sondierung trotzt und mit einem Rosenbohrer oder Hand­exkavator nur schwerlich entfernbar ist). Für tiefe Läsio­nen führt ein nonselektives Vorgehen bis zum festen oder gar harten Dentin häufig zu einer Schädigung und/oder einer Exposition der Pulpa³², was wiederum die Überlebenswahrscheinlich­keit des Zahnes signifikant reduziert. Für tiefe Läsionen in vitalen Zähnen ist ein nonselektives Vorgehen daher abzulehnen³³.

Konzept 2

Die schrittweise Exkavation wurde bereits in den 1930er Jahren für die Behandlung tiefer Läsionen in vitalen Zähnen entwickelt und gilt heute als Kompromiss zwischen nonselektiver sowie selektiver Exkavation. Im ersten Schritt wird kariöses Dentin in Pulpanähe belassen. Peripher exkaviert man wie bei der nonselektiven Exkavation bis ins harte Dentin, um eine gute Haftung und Stabilität der Restauration zu gewährleisten⁵. Dann wird temporär versorgt, wobei ein Material eingesetzt werden sollte, das auch im Fall unerwartet langer Phasen zwischen den Schritten funktionstüchtig bleibt (eine Studie zeigte hohe Ver­sagensraten nach schrittweiser Exkavation durch häufiges Versagen der temporären Restauration²¹). Nach sechs bis zwölf Monaten wird die temporäre Versorgung entfernt und erneut exkaviert, wobei man nun pulpanah nur festes Dentin belässt. Kürzere Phasen zwischen den Exkavationsschritten sind nicht empfehlenswert, da dies das Risiko einer Pulpaexposition im zweiten Exkavationsschritt erhöht³⁵, welches mit immerhin ca. 10 % beziffert werden kann. Zudem wird im zweiten Exkavationsschritt oft nur noch wenig exkaviert, weil das ursprünglich belassene kariöse Dentin nach der Versiegelungsperiode häufig ausgetrocknet, härter und dunkler ist, also Zeichen von Inaktivierung zeigt⁴. Heute rät man zunehmend von einer schrittweisen Exkavation ab, da der Sinn eines zweiten Interventionsschrittes bezweifelt wird und die erneuten Risiken, aber auch die objektive und die subjektive Belastung des Patienten als Argument gegen das schrittweise Verfahren ins Feld geführt werden. Letzteres gilt besonders für Kinder und das schrittweise Vorgehen bei Milchzähnen. Stattdessen wird für tiefe Läsionen in Zähnen mit vi­talen asymptomatischen Pulpen (ohne irreversible Pulpitis) oftmals eine selektive Exkavation empfohlen.

Abb. 5 Selektive Exkavation in einem vitalen Prämolaren eines 41-jährigen Patienten. Die Pulpa des Zahnes war sensibel und zeigte keine Zeichen für eine irreversible Pulpitis. Die kariöse Läsion war radiologisch bis in das innere Dentindrittel ausgedehnt, ...

Abb. 6 ... und klinisch ließ sich ein Dentinschatten erkennen.

Abb. 7 Nach Eröffnung der Läsion ...

Abb. 8 ... und Darstellung der Peripherie ...

Abb. 9 ... wurde selektiv exkaviert, bis peripher nur hartes Dentin ...

Abb. 10 ... und zentral mäßig weiches, stark verfärbtes Dentin verblieb.

Abb. 11 Die Restauration des Zahnes erfolgte mittels Komposit.

Konzept 3

Bei der selektiven (früher auch als unvollständig bezeichneten) Exkavation wird in Pulpanähe kariöses (also weiches oder ledriges, eventuell leicht feuchtes, verfärbtes) Dentin belassen und peripher bis ins harte Dentin exkaviert. Diese Exkavationsform nennt man selektiv, weil peripher ein anderes Exkavationskrite­rium angelegt wird als zentral (pulpanah). Eine zunehmende Anzahl klinischer Studien stützt die selektive Exkavation bei tiefen Läsionen in vitalen, asymptomatischen Zähnen^29,32, so dass sie heute als der Standard für diese Indikation angesehen werden kann. Die Behandlung eines Zahnes mittels selektiver Exkavation ist in den Abbildungen 5 bis 11 dargestellt.

Konzept 4

Die vierte Alternative, die Kariesversiegelung, ist bereits oben diskutiert worden. Sie kommt lediglich für kavitierte Läsionen in Betracht, die nur begrenzten oder gar keinen Kaukräften unterliegen. Im Milch­gebiss gehört die beschriebene Hall-Technik in diese Gruppe. Sie kann auch für kaulasttragende Kavitäten eingesetzt werden, da die Stahlkronen eine ausreichende mechanische Stabilität für diese Indikation aufweisen.

Praktische Hürden

Wenn nun die klinische Evidenz ein weniger invasives Vorgehen stützt, warum exkavieren noch immer 30 bis 50 Prozent der Zahnärzte in Deutschland selbst bei tiefen Läsionen in vitalen Zähnen nonselektiv^36,39? Eine mögliche Ursache sind die praktischen Unsicherheiten und Hürden, die sich täglich stellen. So bleiben beispielsweise Fragen nach der Behandlung des Kavitätenbodens und nach dem optimalen Restaurations­material, aber auch hinsichtlich der röntgenologischen Sichtbarkeit versiegelten kariösen Dentins offen.

Bei der Behandlung des Kavitätenbodens appliziert man klassischerweise ein Kalziumhydroxidpräparat auf die tiefen, pulpanahen Kavitätenanteile. Dieses wird oft mit einem lichthärtenden, kunststoffmodifizierten Glasionomerzement abgedeckt, und anschließend kann restauriert werden. Von einem Linermaterial wie Kalziumhydroxid versprach man sich ursprünglich eine Reihe von Effekten:

• Kalziumhydroxid wirkt aufgrund seines basischen pH-Wertes antibakteriell und könnte deshalb besonders zur zusätzlichen Abtötung von verbleibenden Bakterien geeignet sein. Klinische Studien haben aber gezeigt, dass bereits durch die Exkavation und Versiegelung mehr als 99,999 Prozent der Bakterien in­aktiviert beziehungsweise abgetötet werden⁴. Die Relevanz der antibakteriellen Wirkung eines Liners ist daher fraglich, und zudem scheinen andere Materialien eine stärkere antibakterielle Wirkung zu haben⁴⁰.
• Kalziumhydroxid soll demineralisiertes Dentin remineralisieren. Ähnliche Effekte werden auch Glasionomer- oder Kalziumsilikatzementen zugesprochen. Die durch solche Materialien freigesetzten Ionen lassen sich zwar im Dentin wiederfinden (gerade bei Glasionomerzementen gibt es zahl­reiche Studien, die dies belegen), ob sie aber auch eine funktionelle, also mechanische Remineralisierung erreichen, ist fraglich. Eine reine Mineral­akkumulation, beispielsweise in den Dentintubuli, hat jedoch nur einen begrenzten therapeutischen Wert. Stattdessen sollte eine Mineralisierung innerhalb der Kollagenfibrillen angestrebt werden, da dies die mechanischen Eigenschaften des Dentins wiederherstellt³.
• Kalziumhydroxid soll die Reizdentinbildung anregen. Histologische Untersuchungen zeigen eine entsprechende Pulpareaktion und Dentinbildung auch ohne eine Linerapplikation. Mindestens genauso wichtig oder vielleicht sogar noch wichtiger als ein Liner scheint für die Reizdentinanregung der kariöse Reiz, also die zu behandelnde kariöse Lä­sion zu sein.
• Ein möglicherweise überzeugendes Argument für den Einsatz eines Liners ist hingegen, dass er die Pulpa gegen thermische und vor allem chemische Noxen (zum Beispiel aus den Adhäsiven) schützt. Wenn jedoch größere Schichten von Residualdentin über der Pulpa verbleiben, weil selektiv statt nonselektiv exkaviert wird, könnte auch dieses Argument an Bedeutung verlieren.

Aus den oben genannten Gründen können zur Nutzung von Linern keine eindeutigen Empfehlungen abgegeben werden³³. Für die restaurative Behandlung kavitierter Läsionen stehen heute eine große Zahl von Materialien, allen voran dentale Komposite zur Verfügung. Zur Platzierung dieser Komposite werden Adhäsive eingesetzt. Bisherige Studien bestätigten die Eignung sowohl von Etch-and-Rinse-Adhäsiven (z. B. OptiBond FL, Fa. Kerr, Rastatt) als auch von selbstkonditionierenden Adhäsiven (z. B. Clearfil SE Bond, Fa. Kuraray Euro­pe, Hattersheim) für selektiv exkavierte Zähne. Bei den Kompositen selbst könnten, gerade was ausgedehnte Kavitäten anbelangt, biegefestere Materialien besonders geeignet sein, beispielsweise glasfaser­verstärkte Systeme wie EverX (Fa. GC Germany, Bad Homburg)³⁴.

Abb. 12 Versiegeltes kariöses Dentin bleibt unter einer Restauration sichtbar. Die Restauration ist seit drei Jahren intakt und die Pulpa sensibel sowie asymptomatisch.

Versiegeltes kariöses Dentin ist röntgenologisch detektierbar und nur begrenzt gut von zufällig belassenem, „übersehenem“ kariösem Dentin abzugrenzen (Abb. 12). Laborexperimentelle Versuche zur radiolo­gischen Markierung und Maskierung von absichtlich belassenem kariösem Dentin haben bisher nicht zur Entwicklung marktreifer Lösungen geführt³⁷. Dem Zahnarzt kann daher zurzeit nur empfohlen werden, mit dem Patienten nach Aufklärung über die vorhandenen Optionen eine sogenannte informierte Entscheidung zu treffen und diese auch adäquat zu dokumentieren. Inwieweit die Dokumentation und der Verweis auf die vorhandenen klinischen Studien im Fall eines Disputes hilfreich sind, ist gegenwärtig nicht einheitlich geregelt. Entsprechende Informationen können mitunter die gutachterlichen Stellen geben.

Schlussfolgerungen

Basierend auf einem veränderten Verständnis von Karies wird in der Kariestherapie zunehmend weniger invasiv (restaurativ) vorgegangen. Es kommen unter anderem Versiegler zum Einsatz, um Diffusionsbarrieren auf der Zahnoberfläche zu installieren, wodurch sich gerade nicht kavitierte Läsionen erfolgreich therapieren (arretieren) lassen. Versiegler können außerdem eventuell verbleibende Bakterien durch „Aushungerung“ abtöten. Für kavitierte und kaulasttragende kariöse Läsionen sind reine Versiegelungen jedoch nicht ausreichend stabil, so dass hier auch heute oftmals restauriert werden muss. Die Kariesexkavation vor einer solchen Restauration dient der Vorbereitung der Kavität, denn dadurch kann das Restaurationsüberleben optimiert werden. Allerdings strebt man gerade in tiefen Kavitäten nicht mehr die Entfernung allen weichen, verfärbten oder bakterienhaltigen Dentins an, da hierbei häufig die Pulpa exponiert und die Prognose des Zahnes negativ beeinträchtigt wird. Für solche tiefen Läsionen in vitalen Zähnen, bei denen das Pulpaüberleben im Vordergrund steht, ist stattdessen eine selektive Exkavation ratsam. Hierbei belässt man in Pulpanähe wenn nötig weiches Dentin, um eine Pulpaexposition zu verhindern. Peripher wird hingegen so exkaviert, dass hartes Dentin verbleibt, welches die Restauration unterstützt und eine gute Haftung dentaler Adhäsive ermöglicht. Ein indikationsgerechtes Exkavationskonzept hilft, optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen.

Ein Beitrag von PD Dr. med. dent Falk Schwendicke, Berlin

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