Dr. med. dent. Britta Hahn

Restaurationen nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung können ein wichtiger Schritt zur weiteren Optimierung des ästhetischen Ergebnisses sein. Sie schließen Zahnverbreiterungen zum Diastemaschluss, den Aufbau von hypoplastischen Zähnen, zervikale Zahnformkorrekturen im parodontal vorgeschädigten Gebiss und Rekonstruktionen an abradierten Zähnen ein. Dr. med Britta Hahn stellt in ihrem Beitrag in der Quintessenz 5/2017 die verschiedenen restaurativen Maßnahmen vor und gibt Tipps, wie beide Disziplinen ineinandergreifen können, um effizient zu einem optimalen Ergebnis zu führen [Quintessenz 2017;68(5):525–532].

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Einleitung

Nach erfolgreich abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung kann in bestimmten klinischen Situationen im Anschluss eine restaurative Therapie notwendig sein, um ein optimales funktionelles und auch ästhetisches Langzeitergebnis zu erzielen. Die enge Zusammenarbeit beider Disziplinen ist dabei Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Ästhetische Korrekturen, die früher nur mit prothetischen Mitteln oder kiefer­orthopädischen Maßnahmen allein zu realisieren waren, können heute minimalinvasiv mittels Adhäsivtechnik und hochästhetischen Kompositmaterialien erzielt wer­den. Die Indikationen im Bereich der Schnittstelle zwischen Kieferorthopädie und Zahnerhaltung schließen folgende Maßnahmen ein:

• Formkorrektur bei Zahnfehlbildungen, zum Beispiel bei Hypo­plasien, Zapfenzähnen, Turner-Zähnen und persistierenden Milchzähnen,
• Formumwandlung bei Positionsänderungen,
• Formverbreiterung bei Platzüberschuss,
• zervikale Zahnformkorrektur im parodontal geschädigten Gebiss (Reduktion sogenannter schwarzer Dreiecke) sowie
• Ersatz fehlender Zahnhartsubstanz an abradierten Zähnen.

Frontzahnästhetik

Für die Planung und Durchführung ästhetischer Korrekturmaßnahmen im Frontzahnbereich müssen die Grundregeln der dentalen Ästhetik eingehalten werden⁴. Zu beachten sind unter anderem die Relation zwischen Länge und Breite der Zahnkronen sowie das Größenverhältnis der Frontzähne zueinander.

Als ideale Proportion und als Inbegriff von Ästhetik wird derGoldene Schnitt ange­sehen, in der Zahnmedizin erstmals 1973 von Lombardi¹¹ angewendet. Levin¹⁰ untermauerte 1978 die Aussage, dass die Frontzähne offensichtlich dann als ästhetisch empfunden werden, wenn ihre sichtbaren Breiten zueinander im Verhältnis des

Goldenen Schnittes stehen. Dabei ist wichtig, dass es sich um die vom Betrachter aus der Frontperspek­tive wahrgenommenen Breiten und je nach Stellung des Zahnes im Zahnbogen nicht um die tatsächlichen Breiten handelt. Während der obere Einser frontal

in seiner gesamten Breite zu sehen ist, nimmt der Unterschied zwischen tatsächlicher Zahnbreite und von frontal sichtbarer Breite vom seitlichen Schneidezahn zum Eckzahn aufgrund der Stellung im Zahnbogen deutlich zu.

Die im Rahmen der Gesamtplanung notwendigen Formkorrekturen einzelner Zähne können je nach Ausgangssituation zu ästhetisch nicht idealen Zahnformen führen. In einem gewissen Ausmaß lässt sich die optische Breiten- bzw. Längenwirkung eines Zahns jedoch mit Hilfe von optischen Täuschungsmaßnahmen beeinflussen¹⁷. Durch Veränderung der Kanten­linien und der fazialen Wölbung kann bei gleichbleibender Umrissform die optische Wirkung des Zahnes beeinflusst werden. Auch die Lage des Approximalkontakts, die Gestaltung des interinzisalen Dreiecks und die Oberflächentextur spielen eine entscheidende Rolle. Limitiert sind die Möglichkeiten aufgrund der Notwendigkeit, homologe Zähne aus Symmetrie­gründen gleich zu gestalten⁴.

Art der Restauration: direkt versus indirekt

Vor dem Hintergrund hervorragender ästhetischer Resultate ist der Einsatz von Vollkeramikrestaurationen (Veneers oder Kronen) immer als Alternative

zur direkten Komposittechnik zu sehen¹². Keramik­restaurationen sind kostspielig, aber bezüglich Ästhetik und Langlebigkeit den direkten Komposit­restaurationen weit überlegen. Diese Annahme ist in weiten Teilen der Zahnärzteschaft verbreitet. Sie führt oftmals dazu, dass Komposite in der Front als Kompromiss angeboten werden, wenn indirekte Restau­rationen das Patientenbudget überschreiten. Und tatsächlich kann eine lieblos und in kurzer Zeit hergestellte „Kunststofffüllung“ nicht mit einer indirekten Keramikrestauration konkurrieren und besitzt höchstens einen langzeitprovisorischen Charakter⁹. An­dererseits haben einzelne Autoren gezeigt, dass bei konsequentem Einsatz geeigneter Materialien und Techniken hervorragende Ergebnisse erzielt werden können^1,4,22. Sowohl der Patient als auch der Be­handler profitieren dabei von den Vorteilen der direkten Technik:

• Da häufig keinerlei Präparation oder nur ein minimal konturierender Substanzabtrag stattfindet, kann jegliches Präparationstrauma ausgeschlossen werden.
• Der schonende Charakter dieser Technik ist auch daran zu erkennen, dass die durchgeführten Maßnahmen nahezu vollständig reversibel sind. Durch ein komplettes Entfernen der Kompositrestaura­tion lässt sich der betroffene Zahn theoretisch und relativ einfach in seine Ausgangssituation zurückversetzen.
• Im Fall von kleineren Defekten kann die Restaura­tion mit geringem Aufwand auch repariert werden. Bei ausgeprägteren Defekten oder dem Verlust der Restauration stehen weiterhin alle indirekten Verfahren zur Verfügung.
• Dank der Unabhängigkeit vom zahntechnischen Labor ist es möglich, das Endresultat oft kosten­effektiv und in einer Behandlungssitzung zu er­reichen.

Allerdings müssen indirekte Verfahren nicht zwingend invasiv sein. Moderne Versorgungen mit Veneers oder Teilveneers lassen sich nach minimalinvasiver Prä­paration oder sogar komplett ohne präparative Maßnahmen (Non-Prep-Veneers) realisieren^2,13. Somit kann der Zahnarzt – je nach persönlicher Erfahrung und Vorlieben des Patienten – aus den verschiedenen Behandlungsalternativen auswählen. Der vorliegende Beitrag fokussiert auf direkte Versorgungen mit Kompo­sit.

Voraussetzungen für die restaurative Therapie

Im Idealfall wird bereits zu Beginn der Therapie das individuelle Behandlungsziel durch beide zahnärzt­lichen Disziplinen (Kieferorthopädie und restaurative Zahnmedizin) gemeinsam definiert. Dies schließt die Kontrolle der bestehenden Restaurationen mit ein. Bei einem unauffälligen klinischen Ausgangsbefund sollte aber spätestens sechs Monate vor Abschluss der kiefer­orthopädischen Behandlung die Überweisung zum Zahnarzt erfolgen, um gemeinsam die endgültige Position der Zähne zu planen und so ein optimales Behandlungsergebnis zu sichern⁸.

Da die kieferorthopädischen Befestigungselemente die Mundhygiene unweigerlich erschweren und zusätzliche Plaqueretentionsstellen sind, muss von einer vorübergehenden Reizung des marginalen Parodonts ausgegangen werden. Die restaurative Therapie sollte daher – aus restaurativer Sicht – nicht unmittelbar nach dem Debonding erfolgen. Es empfiehlt sich, durch eine optimale Mundhygiene über einen Zeitraum von mindestens zwei bis drei Wochen zunächst eine entzündungsfreie Gingiva zu etablieren. Der Einsatz eines herausnehmbaren Retainers bis zur definitiven restaurativen Versorgung ist dabei obligat.

Abb. 1 Kieferorthopädischer Lückenschluss nach post­traumatischer Ankylose des Zahnes 21

Abb. 2 Zustand nach kieferorthopädischem Lückenschluss Regio 21 mit optimiertem Gingivaverlauf der Oberkieferfront

Abb. 3 Zustand nach Kompositaufbauten der Zähne 22, 23 und 24

Abb. 4 Lippenbild nach 2 Wochen

Neben einer entzündungsfreien Gingiva hat auch der Gingivaverlauf entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Gesamtergebnis. Besonders bei Menschen, deren Zahnfleisch beim Sprechen und Lächeln entblößt wird, ist der Verlauf der Gingiva für die dentale Ästhetik sehr bedeutsam. Im gesunden Gebiss folgt der marginale Gingivasaum der Schmelz-Zement-Grenze, woraus ein girlandenförmiger Verlauf resultiert²⁰. Die Interdentalpapille passt sich der Lage und Größe des approximalen Kontaktes an und füllt den Approximalraum mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus, wenn der Abstand des Kontaktpunktes zum krestalen Knochen 5 mm nicht überschreitet²¹. Das Gingivaniveau der beiden mittleren Schneidezähne verläuft idealerweise auf gleicher Höhe und die marginale Gingiva der seitlichen im Vergleich zu den mittleren Schneidezähnen im Idealfall um 0,5 mm koronaler. Das Gingivaniveau des Eckzahns entspricht dem des mittleren Schneidezahns. Bei Abweichungen des Gingivaverlaufs kann der Zeitpunkt der Gingivaplastik bereits vor der Entbänderung liegen. Zusätzlich lässt sich ein nicht idealer gingivaler Verlauf durch kieferorthopädische Intrusion oder Extrusion kompensieren^6,8 (Abb. 1 bis 4).

Hypoplastische Zähne

Die Bitte um Restauration von hypoplastischen Zähnen (zum Beispiel zapfenförmige Zähne, persistierende Milchzähne) ist ei typischer Anlass für eine Überweisung vonseiten der Kieferorthopädie. Im Idealfall werden hypoplastische Zähne bei ausreichendem Platzangebot bereits vor der kieferorthopädischen Therapie restau­riert. Meistens ist es jedoch erforderlich, dass vor der Restauration erst zusätzlicher Platz geschaffen wird. Das Behandlungsteam muss dann sowohl über den Platzbedarf als auch über den Zeitpunkt der Restauration entscheiden.

Eine genetisch bedingte Nichtanlage geht mit einer Persistenz des Milchzahns einher. Betroffen sind häufig die oberen mittleren und seitlichen Schneidezähne sowie die oberen Eckzähne. Wenn bei entsprechenden Platzverhältnissen die Resorption der Milchzahnwurzel ausgeschlossen werden kann, ist ein langfristiger Zahn­erhalt möglich. Anderenfalls ist beim Erwachsenen eine Implantation die Therapiealternative. Die Kompositrestauration hat dann einen langzeitprovisorischen Charakter und gewährleistet durch funktionelle Belastung den Erhalt des Alveolarknochens. Ein dia­gnostisches Wax-up vor der endgültigen Restauration mittels direkter Komposittechnik kann bei der Planung der korrekten Zahnbreite und -länge helfen.

Abb. 5 Die Restauration des Zapfenzahnes 12 erfolgte bei ausreichenden Platzverhältnissen bereits vor der Bebänderung anhand der Breite des homologen Zahnes 22

Abb. 6 Situation 2 Wochen nach dem Debonding

Abb. 7 Zustand nach direkter Verbreiterung der Zähne 11 bis 23

Auch für bleibende hypoplastische Zähne (zum Beispiel Zapfenzähne oder Turner-Zähne) ist die direkte Kompositrestauration unter Umständen die Therapie der Wahl (Abb. 5 bis 7). Am häufigsten sind die oberen seitlichen Inzisivi betroffen. Es muss sowohl über den benötigten Platz als auch über die Positionierung des zu restaurierenden Zahns entschieden werden, wobei folgende Aspekte zu berücksichtigen sind:

Wenn der kontralaterale seitliche Inzisivus angelegt ist, richtet sich der zu schaffende Platz nach dessen Breite. Bei genetisch bedingter Nichtanlage des kontralateralen Zahnes sollte ebenfalls ein dia­gnostisches Wax-up angefertigt werden, um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

Neben der korrekten Breite muss auch über die richtige Positionierung des Zahns innerhalb der geschaffenen Lücke entschieden werden. Da aus der Frontperspektive aufgrund der Stellung im Zahnbogen und auch des natürlichen Emergenzprofils eines lateralen Inzisivus eine mesiale Verbreiterung optisch mehr ins Gewicht fällt, sollte

die Positionierung mehr mesial zum mittleren Schneidezahn erfolgen als zum Eckzahn.

Die bukkolinguale Positionierung hängt hingegen von der gewählten Restauration ab. In den meisten Fällen folgt die Restauration mittels direkter Komposit­technik. Die bukkolinguale Positionierung sollte dann einen späteren Zentrikkontakt zu den unteren Schneidezähnen gewährleisten. Fällt die Wahl hingegen auf eine keramische Vollkrone,

erleichtert ein belassener Overjet von 0,5 bis 0,75 mm eine pala­tinale Präparation mit geringem Substanzabtrag⁸.

Die meisten hypoplastischen Zähne weisen nicht nur geringere mesiodistale und bukkolinguale Dimensionen auf, sondern zeigen auch eine kür­zere Länge. Dann sollte der Gingivaverlauf in die Planung einbezogen und gegebenenfalls korrigiert werden.

Die restaurative Versorgung wird vorzugsweise unter Kofferdam durchgeführt. Um bei approximalen Formkorrekturen eine natürliche Erscheinung im Zahnhalsbereich zu erreichen, ist eine leicht subgingivale, das Weichgewebe unterstützende Restauration anzustreben.Hierzu erfolgt eine Verdrängung des Kofferdams nach apikal mit Zahnseideligaturen. Im Anschluss an die Trockenlegung wird die Zahnhartsubstanz für einen adhäsiven Verbund zum Komposit vorbereitet. Zu beachten ist, dass insbesondere unpräparierte Schmelzflächen gründlich gereinigt werden sollten. Ideale Voraussetzungen für die Adhäsivtechnik bietet das Abstrahlen der Zahnoberflächen mit einem Sandstrahlgerät und Aluminiumoxidpulver (50 µm) unter Kofferdam. Diese Maßnahme dient dem „Anfrischen“ der Oberfläche und der Entfernung der obersten Schmelzschicht, welche kaum Schmelzprismen enthält und daher auch nach dem Anätzen mit Phosphorsäure möglicherweise kein ausreichendes Ätzmuster hinterlässt¹⁹.

Abb. 8 Die individuelle Matrizentechnik mit transparenten Strips und Konturierung mittels Provisorienkunststoff schafft die Voraussetzungen für die Erstellung naturgetreuer Approximalflächen.

Abb. 9 Nach dem Aufbau mit Komposit fügt sich der Zahn harmonisch in die Zahnreihe ein.

Um eine korrekte Approximalraumgestaltung der Restauration zu ermöglichen, ist die von Klaiber et al.⁵ vorgeschlagene individuelle Matrizentechnik für approximale Zahnformkorrekturen ideal geeignet (Abb. 8 und 9). Diese Technik umfasst folgende Schritte:

• schmales, dünnes transparentes Matrizenband hochkant zwischen Zahn und invertiertem Kofferdam einführen;
• speziellen Provisorienkunststoff für Inlays beziehungsweise Teilkro­nen wie zum Beispiel Telio CS (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) oder Clip (Voco, Cuxhaven) zwischen Matrize und Nachbarzahn einbringen;
• vertikales Konturieren des Approximalraums mit dünnem Spatel, bis die approximale Kontur des Zahnes ideal wiedergegeben wird;
• Lichtpolymerisation;
• palatinale Abdichtung mit fließfähigem Komposit;
• Zähne vor beziehungsweise während der Lichtpolymerisation mit Spatel auseinanderspreizen, falls ein Approximalkontakt aufgebaut werden muss;
• sorgfältiges Einbringen geeigneter Dentinmassen und Überschichtung mit Schmelzmasse sowie anschließende Lichtpolymerisation;
• Ausarbeitung mit Skalpell bzw. Feile (ideal: Proxo­shape Flexible, Intensiv, Montagnola, Schweiz);
• Politur.

Abb. 10 Situation vor der Entbänderung. Der Patient stört sich an den vorhandenen Dunkelräumen, die auf den Verlust der Interdentalpapillen in der Oberkieferfront zurückzuführen sind.

Abb. 11 Zustand nach Entbänderung und anschließender Reduktion der schwarzen Dreiecke von Zahn 12 bis Zahn 22 mit gleichzeitigem Ersatz der Klasse-III-Füllungen an den Zähnen 11 und 21 jeweils mesial.

Schwarze zervikale Dreiecke nach kieferorthopädischen Maßnahmen im parodontal geschädigten Gebiss

Im parodontal geschädigten Gebiss kann die Ästhetik durch Zahnfehlstellungen (zum Beispiel Elongationen, Kip­pungen, Drehungen) und den Verlust der Interdentalpapillen beeinträchtigt sein. In den Fällen, in denen Zahnstellungskorrekturen kieferorthopädisch korrigiert wurden, beschränken sich restaurative Maßnahmen meist auf das Schließen schwarzer zervikaler Dreiecke (Abb. 10 und 11). Eine Versorgung mit Keramikveneers ist vergleichsweise invasiv und erfordert oftmals eine anspruchsvolle Präparation. Diese muss weit nach palatinal in den Interdentalraum hineinreichen und eine genau definierte Einschubrichtung aufweisen. Ein horizontaler Einschubweg ist in solchen Situationen weniger invasiv, da approximal unter sich gehende Bereiche belassen werden. Inzisal ist die Präparation flach und weist keine palatinale Fassung der Inzisalkante auf¹².

Als Therapie der Wahl zur Reduktion der schwarzen Dreiecke werden Kompositrestaurationen angesehen. Gelingt es durch die Versorgung, den Abstand zwischen Knochenansatz und Kontaktpunkt auf weniger als 5 mm zu reduzieren, kommt es meist zu einer Regeneration der Zahnfleischpapille¹⁸. Um eine akkurate Platzierung der Kompositmassen im zervikalen Bereich zu ermöglichen, ist die oben beschriebene individuelle Matrizentechnik mit Transparentmatrizen und Provisorienkunststoff sehr gut geeignet. Die zervikale Restauration wird vorzugsweise mit opakeren Kompositmassen fertiggestellt. Auf eine möglichst perfekte approximale Ausarbeitung muss geachtet werden, zumal nachgewiesen wurde, dass additive Maßnahmen mit Komposit die Plaqueakkumulation fördern und somit einen negativen Einfluss auf die parodontale Gesundheit haben können¹⁶.

Abb. 12 Zustand nach kieferorthopädischer Regulierung des Kopfbisses im Frontzahngebiet.

Abb. 13 Zustand nach Aufbau der palatinalen Wände (mit Hilfe eines Silikonschlüssels) an den Zähnen 12, 11 und 21.

Abb. 14 Zustand nach Kompositaufbau mit Verlängerung der Inzisalkanten an den Zähnen 12, 11 und 21.

Abb. 15 Zustand nach Fertigstellung der Behandlung mit Restaurationen an den Zähnen 12, 11, 21, 31 und 41.

Abrasionen in der Front

Eine restaurative Therapie im Abrasionsgebiss ist eine weitere wichtige therapeutische Schnittstelle mit der Kiefer­orthopädie (Abb. 12 bis 15). Aufgrund der Elongation muss mit einem Längenverlust der klinischen Kronen gerechnet werden. Gerade bei einer hohen Lachlinie kann ein ungleichmäßiger Gingivaverlauf die Ästhetik zusätzlich kompromittieren. In diesen Fällen ist es unter Umständen angemessen, die abradierten Zähne zu in­trudieren und nach der kieferorthopädischen Behandlung zu restaurieren⁷. Dabei bestimmt das Ausmaß der Gingivakorrektur den Grad der Intrusion. Der entstandene frontal offene Biss gewährleistet dann ausreichende Platzverhältnisse für die anschließende restaurative Therapie⁸. Diese kann mit direkten Komposit- oder labor­gefertigten Keramik­restaurationen erfolgen.

Prognose minimalinvasiver additiver Maßnahmen mit Komposit

Für Zahnformkorrekturen mit Komposit existieren zwei klinische Studien über einen Zeitraum von fünf Jahren. Die Überlebensraten der nachuntersuchten Restauratio­nen erscheinen mit 100 bzw. knapp 90 Prozent günstig^3,14,15. Allerdings war in ca. 15 Prozent der Fälle eine Reintervention im Sinne einer Reparaturfüllung erforderlich³.

Fazit

Die Indikationen im Bereich der Schnittstelle zwischen Kieferorthopädie und Zahnerhaltung sind vielfältig und schließen Zahnverbreiterungen zum Diastemaschluss, den Aufbau von hypoplastischen Zähnen, zervikale Zahnformkorrekturen im parodontal vorgeschädigten Gebiss sowie Rekonstruktionen an abradierten Zähnen ein. Sämtliche Beteiligten und allen voran der Patient profitieren von der interdisziplinären Zusammenarbeit: Die restaurative Zahnmedizin kann wesentlich minimal­invasiver arbeiten, wenn die Zähne eine idealisierte Position einnehmen, und dem Patienten müssen weder entsprechende subtraktive Maßnahmen noch ein mögliches Präparationstrauma zugemutet werden. Hingegen bleibt ohne eine restaurative Therapie das kieferorthopädische Ergebnis in manchen Fällen sowohl funktionell als auch ästhetisch unvollendet.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Britta Hahn, Dr. med. dent. Sebastian Soliman und Prof. Dr. med. dent. Gabriel Krastl, alle Würzburg

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