Ein Beitrag von PD Dr. med. dent. Dirk Ziebolz, MSc, Leipzig, und DH Sylvia Fresmann, Dülmen

PD Dr. med. dent. Dirk Ziebolz, MSc, Oberarzt (Interdisziplinäre Zahnerhaltung und Versorgungsforschung), Universitätsklinikum Leipzig AÖR

Der „Demografische Wandel“, mit der stetig ansteigenden Zahl älterer Menschen, stellt eine Herausforderung an die Prävention und Therapie von Parodontalerkrankungen in der zahnärztlichen Praxis dar. Durch die steigende Anzahl eigener Zähne ist insbesondere bei den Senioren eine Zunahme des parodontalen Behandlungsbedarfs zu beobachten.

Unabhängig vom Alter können Patienten aller Altersgruppen erfolgreich parodontal behandelt werden. Dabei sollte die Parodontitisbehandlung stets im Sinne einer systematischen Parodontitistherapie erfolgen. Die Nachhaltigkeit eines stabilen Therapieerfolgs sowie die Prävention von Neuerkrankungen hängen dabei in hohem Maße von regelmäßiger, bedarfsorientierter Nachsorge und einer guten Mundhygiene ab.

Was heißt das für Zahnärzte in der Parodontitistherapie und Prävention „älterer“ Patienten? Dieser Beitrag soll diese Frage aufgreifen und einen Überblick über individuelle Behandlungskonzepte in der systematischen Parodontitistherapie bis ins hohe Alter aufzeigen.

Hintergrund

Tab. 1 Einteilung der Patienten nach ihrer zahnmedizinischen funktionellen Kapazität (nach Nitschke et al. 2012).

Mit den Fortschritten der modernen Medizin und der dadurch bedingten höheren Lebenserwartung kommt es auch zu einer Veränderung des Patientenklientels in der zahnärztlichen Praxis. Schon heute ist fast die Hälfte der Bevölkerung über 50 Jahre und damit beinahe auch jeder zweite Patient in der zahnärztlichen Praxis.¹⁶ Für das Jahr 2050 lässt die demografische Entwicklung der Bundesrepublik Deutschland erwarten, dass nahezu jeder dritte Deutsche über 60 Jahre alt sein wird.

Die Zunahme des Anteils älterer Menschen erfordert auf Seiten des Zahnarztes allgemeinmedizinische Grundkenntnisse und das Verständnis für mögliche Auswirkungen allgemeiner gesundheitlicher Probleme auf die Mundgesundheit. Zudem sind Kenntnisse über altersbedingte biologische und pathologische Veränderungen oraler Strukturen notwendig. Entsprechend bedarf es insbesondere in der Gruppe der Senioren, aufgrund ihrer allgemeinmedizinischen Erkrankungen und begleitender Medikamenteneinnahme, einer besonderen Fürsorge und Anpassung der Behandlung. Dafür muss der Zahnarzt über die Krankheiten seiner Patienten informiert sein. Die Erfassung des allgemeinmedizinischen Zustands, wie dem Vorliegen einer oder auch mehrerer Allgemeinerkrankungen und der Medikamenteneinnahme, nimmt dabei eine zentrale Rolle ein.¹⁸

Darüber hinaus ist in der Altersgruppe der 65–74-Jährigen und der zukünftigen Generation 50+ (jetzt 35–44 Jahre alt) ein erhöhtes Vorkommen parodontaler Erkrankungen festzustellen. So zeigen die Daten der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS-IV) aus 2005, dass in der Altersgruppe der 65–74-Jährigen mit der Zunahme noch vorhandener eigener Zähne (1997: 14,2; 2005: 17,6) die Prävalenz von mittelschweren bis schweren Parodontitiden (87,8 %) steigt.¹⁴

Dabei sind mit steigendem Alter, neben einem zunehmenden Karies- und Parodontitisrisiko, eine Vielzahl von individuellen Faktoren in der Behandlungsplanung zu berücksichtigen; dazu gehören u. a. eine veränderte Psyche und Feinmotorik sowie der allgemeine Gesundheitszustand bis hin zur Multimorbidität. Nitschke et al. (2012) empfehlen daher eine Einordnung der Patienten nach Belastbarkeitsstufen entsprechend ihrer zahnmedizinischen funktionellen Kapazität (Tab. 1).¹⁵ Daneben können eine Vielzahl von Medikamenten, wie z. B. durch Diuretika, Zytostatika, Blutdruckmedikamente, Psychopharmaka sowie Anti-Parkinson-Mittel, eine ausgeprägte Xerostomie bedingen.⁸ Dadurch bedingt kann es zu einer steigenden Anfälligkeit für Karies, insbesondere Wurzelkaries, Parodontitis und Candida-Infektionen kommen. Darüber hinaus ist die Regenerationsfähigkeit der Strukturen häufig verlangsamt.

Damit auch im fortgeschrittenen Alter die Vorteile eines funktionsfähigen und gesunden Gebisses erhalten werden können, muss diesen Problemen mit individuell-abgestimmten, risikoorientierten sowie altersgerechten Behandlungskonzepten begegnet werden.¹⁹

Individualisierte Behandlungskonzepte

Tab. 2 Altersbedingte Problemstellungen bei Senioren im Alter von 60–70, 70–80 und ab 80 Jahren: Einteilung nach Altersgruppe, der Allgemeinsituation und Konsequenz der zahnärztlichen Prävention. *

In Abhängigkeit vom Alter, der Selbständig- und/oder Pflegebedürftigkeit und unter Berücksichtigung eines individuellen Optimums für den Patienten ist stets abzuwägen, in wieweit ein präventives oder ein „kuratives“ Behandlungskonzept umgesetzt werden kann und ob ein langfristiger Erfolg zu erwarten ist. Entsprechend muss eine individuell abgestimmte Behandlungsstrategie festgelegt werden. Dabei gewinnt die präventiv orientierte zahnmedizinische Betreuung von Patienten in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung.^18,19 Dies gilt für alle Altersgruppen gleichermaßen. Eine frühstmögliche Sensibilisierung und Aufklärung zur geeigneten häuslichen Mundhygiene als auch Wahrnehmung professioneller Präventionsmaßnahmen (PZR) können den langfristigen Erfolg positiv beeinflussen (Compliance-Steigerung).

Neben einer frühzeitigen Diagnostik von Karies, Gingivitis und Parodontitis und Einleitung entsprechender therapeutischer Maßnahmen, sind vor allem gezielte Präventionsmaßnahmen, und hierbei besonders die regelmäßig durchgeführte professionelle Zahnreinigung (PZR) notwendig, um Neuerkrankungen bzw. das Fortschreiten bestehender Erkrankungen zu vermeiden.^1–3 Die Nachhaltigkeit eines stabilen Therapieerfolgs sowie die Prävention von Neuerkrankungen hängen dabei in hohem Maße von regelmäßiger, bedarfsorientierter Nachsorge und einer guten Mundhygiene (Compliance) ab, ggf. unter Anwendung oraler Antiseptika.

Bei diagnostizierten Parodontopathien ist eine systematische Parodontitisbehandlung erforderlich; der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT: Mundhygienekontrolle, Remotivation, professionelle Zahnreinigung) wird dabei eine besondere Bedeutung beigemessen.³ Der positive Effekt der Erhaltungstherapie gilt heute als nachhaltig und wissenschaftlich belegt.^3,7,9,10,20 Eine verminderte Karies­inzidenz, weniger Zahnverlust und stabile parodontale Verhältnisse sind langfristige Erfolge.

Die Erhaltungstherapie ist ein Leben lang auch bis ins hohe Alter durchzuführen. Sie sollte stets unter Beurteilung möglicher Risikofaktoren individuell und risikoorientiert erfolgen. Hierfür sollten patientenbezogene Faktoren und zahnbezogene Parameter herangezogen werden.¹² Die Compliance der Patienten, Bereitschaft und Erkennen der Notwendigkeit einer eigenen „guten“ häuslichen Mundhygiene sowie der professionellen Unterstützung durch das zahnärztliche Team, ist eine elementare Grundvoraussetzung. Dabei ist mit steigendem Lebensalter zu berücksichtigen, dass die manuellen Fertigkeiten und die visuellen Fähigkeiten nachlassen und dadurch die häusliche Mundhygiene erschwert ist. Aufgrund der Diversität altersbedingter Problemstellungen bedarf es daher individueller und geeigneter Behandlungs- und Erhaltungsstrategien in dieser Patientengruppe (Senioren) (Tab. 2).¹⁹

Die systematische Parodontitistherapie

Das oberste Ziel einer Parodontitistherapie ist, die ökologische Nische (Zahnfleischtasche) der potenziell par­odontopathogenen Bakterien zu beseitigen. Neben der Infektionskontrolle soll eine Reparatur und Regeneration der durch die chronische Entzündung verlorenen Gewebe erzielt werden.⁶ Zentrale Eckpunkte zur Beurteilung des Therapieerfolgs sind dabei: die Reduktion der Entzündung, die Reduktion der Taschentiefen und -aktivität, eine Stabilisierung parodontaler Verhältnisse sowie die Stagnation des Attachmentverlusts, ggf. in Einzelfällen auch ein Attachmentgewinn. Wird die parodontale Therapie unterlassen, ist der Zahnverlust deutlich erhöht und der Langzeiterfolg von konservierenden und prothetischen Restaurationen (Füllungen, Kronen, Brücken) ungünstiger.¹

Die einfachste Form der Biofilmentfernung ist eine intensive und effiziente häusliche Mundhygiene; ihr Nutzen ist in der Parodontologie hinlänglich belegt. Daraus ergibt sich, dass eine optimale häusliche Mundhygiene für die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs in allen Altersgruppen unumgänglich ist. Bei manifesten Parodontopathien ist jedoch die alleinige Optimierung der individuellen Mundhygiene nicht ausreichend. Im Rahmen einer systematischen Behandlungsabfolge werden zunächst die Mundhygiene des Patienten optimiert, Reizfaktoren beseitigt und pathogene Biofilme professionell entfernt (Hygienephase); es schließen sich das subgingivale Debridement (Scaling and Root Planing) sowie ggf. korrektive Maßnahmen an, die abschließend in die (bedarfsorientiert) regelmäßig durchzuführende unterstützende Parodontitistherapie (UPT) mündet; mit dem Ziel, das erreichte Behandlungsergebnis langfristig aufrecht zu erhalten.

Hierbei werden in individuell festgelegten Intervallen die Compliance des Patienten gefördert und die professionelle Zahnreinigung durch gut geschultes Assistenzpersonal auf hohem Niveau durchgeführt.^3,12

Nachfolgend werden die einzelnen Phasen der systematischen Parodontitistherapie kurz dargestellt.

Parodontale Eingangsuntersuchung und Anamnese

Tab. 3 Risikoprofile der Patienten unter Wechselbeziehungen von Allgemeinerkrankungen und Mundgesundheit.

Eine Anamneseerhebung zur Erfassung des allgemeinen Gesundheitszustands sollte jedem zahnärztlichem Handeln vorausgehen und rekurrierend aktualisiert werden. Sie ist zur Absicherung der Diagnose und zur Einschätzung der Prognose unverzichtbar. Hierbei gilt es Risikopatienten auf verschiedenen Ebenen zu identifizieren und die weitere Behandlungsplanung darauf abzustimmen (Tab. 3).

Vor dem Hintergrund dieser Kenntnisse ist es unerlässlich, durch eine intensive Befragung des Patienten möglichst genaue Informationen über Vorerkrankungen, derzeitiges Gesundheitsbefinden, Umfeldeinflüsse sowie persönliches Gesundheitsverhalten zu erlangen. Insbesondere ältere Patienten müssen häufig aufgrund bestehender (Allgemein-) Erkrankungen als Risikopatienten eingestuft werden. Herzerkrankungen, Blutgerinnungsstörungen (Gerinnungsstatus: Quick oder INR-Wert), Diabetes mellitus (HbA1c), Nierenerkrankungen, Immunerkrankungen aber auch Altersdepressionen sind beispielsweise zwingend zu Beginn der Behandlung bei Neupatienten zu erfassen. Nachfolgend ist regelmäßig eine Aktualisierung und Überprüfung in Kontrolluntersuchungen sowie bei den Präventionssitzungen vorzunehmen.

Die konsequente Nachfrage nach veränderter Medikation und zwischenzeitlich eingetretenden Allgemeinerkrankungen ermöglicht eine zielgerichtete Behandlungsplanung; ggf. sollten hierbei eine Medikamentenliste vom Hausarzt und/oder Patientenpässe erbeten werden. Dadurch können Risiken für Nachblutungen und mögliche Bakteriämie minimiert werden. In Einzelfällen ist eine weitere Abklärung mit dem behandelnden Hausarzt herbeizuführen, z. B. der Notwendigkeit einer antibiotischen Abschirmung.

Abb. 1 Aufnahme des Parodontalen-Screening-Index (PSI) mit Hilfe einer WHO-Sonde.

Zudem sollten Lebensgewohnheiten, wie Rauchverhalten, Alkoholkonsum und ggf. Ernährungsverhalten, erfragt werden. Darüber hinaus kann eine spezielle zahnmedizinische Anam­nese tangierend vorliegende orale Beschwerden sowie Krankheitsverläufe eruieren.

Im Weiteren wird im Rahmen der Eingangs- bzw. Kontrolluntersuchung neben einer Mundschleimhautinspektion und dem zahnärztlichem Befund, die parodontale Ausgangssituation erfasst. Hierfür steht der Parodontale-Screening-Index (PSI) zur Verfügung (Abb. 1); er liefert umfangreiche Informationen über den Zustand des Zahnhalteapparates und erlaubt eine schnelle und umfassende Beurteilung der parodontalen Situation sowie eine Ableitung des parodontalen Behandlungsbedarfs.^13,17

Initialtherapie – Reevalution und ggf. Korrektivtherapie

In der Hygienephase werden alle lokalen Reizfaktoren (Zahnstein, überstehende Füllungsränder) beseitigt und optimale Mundhygieneverhältnisse geschaffen. Darüber hinaus erfolgt eine unterstützende professionelle supra-, ggf. bereits auch teilweise subgingivale Reinigung der Zahnoberflächen.

Als erste therapeutische Maßnahme sollte stets eine subgingivale Instrumentierung, das so genannte Scaling and Root Planing (SRP), durchgeführt werden, d. h. Reinigung der Wurzeloberflächen mit z. B. Handinstrumenten, schallunterstützten (oszillierenden) Scalern, Luft-Pulver-Wasserstrahl-Instrumenten (Airflow) oder Laser. Nach heutigem wissenschaftlichen Konsens ist eine nicht-chirurgische Parodontitistherapie (subgingivale Instrumentierung) ab 4 mm Taschentiefe indiziert.^4,5,11 Im Erfolgsfall werden eine Entzündungs- und Taschenreduktion erreicht.

Die Entzündungsreduktion ist die entscheidende Basis für einen ggf. späteren bzw. nachfolgenden chirurgischen Eingriff (korrektive Phase). Dabei sind Maßnahmen wie die offene Kürettage mit Lappenoperation, chirurgische Taschenelimination (resektive Maßnahmen) oder regenerative Techniken oftmals erst bei fortgeschrittenen Fällen bzw. bei ausbleibender Taschenreduktion nach einer geschlossenen Therapie notwendig. Hiedurch können langfristig entzündungsfreie Verhältnisse geschaffen werden. Unter Berücksichtigung des Alters und der allgemeinen sowie allgemeingesundheitlichen Verfassung der Patienten sollte die Indikation für einen parodontal-chirurgischen Eingriff stets kritisch hinterfragt und auf Grundlage einer Aufwand-Nutzen-Analyse abgewogen werden.

Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)

Man ist sich heute darüber einig, dass der Langzeiterfolg jeglicher Parodontitisbehandlung, ob geschlossenes Vorgehen mit oder ohne anschließender, chirurgischer Intervention, nur durch die fortgesetzte Betreuung des Patienten im Rahmen einer individuell festgelegten „unterstützenden Parodontitistherapie“ (UPT) möglich ist.^1,3,10 Dieses Konzept einer bedarfsorientierten Prävention wird besonders hinsichtlich des zunehmend höheren Patientenalters für die Zahnmedizin der Zukunft von Bedeutung sein. Hierfür sollte versucht werden, die Patienten so lange wie möglich an die Präventionssitzungen in der Praxis zu binden. Die größte Herausforderung stellt die Behandlung von Hochbetagten und/oder pflegebedürftigen Patienten dar. Auch hier sind, jedoch unter erheblichem Mehraufwand, grundsätzlich zielgerichtete Präventionsmaßnahmen möglich.

Altersgerechte (parodontale) Prävention

Mit zunehmendem Alter stellt die persönliche Mundhygiene die Patienten vor immer größere Probleme. Während die Altersgruppe der bis ca. 60-Jährigen noch häufig ein ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein aufweist und mit Präventionsmaßnahmen sowie Mundhygiene­instruktionen in der Regel gut erreicht werden kann, sind Patienten im fortgeschrittenen Alter (ca. 70–80 Jahre) zum Teil aufgrund vorliegender Beeinträchtigungen deutlich schwieriger für diese zu gewinnen. In der Gruppe der Pflegebedürftigen und „Hochbetagten“ (ab 80 Jahren) wird die Verantwortung für Gesundheits- und Mundhygienemaßnahmen schrittweise von Angehörigen und Pflegekräften übernommen (Tab. 2). Diese sind aufgrund der speziellen Problemstellungen der Patienten jedoch häufig mit dieser Aufgabe überfordert, unzureichend ausgebildet und/oder haben im alltäglichen Pflegeablauf nicht ausreichend Zeit.

Daher ist heute, mit der steigenden Herausforderung des älteren Patienten, eine konzeptionierte altersgerechte Prävention in der zahnärztlichen Praxis notwendig. Für ein zielgerichtetes Präventionskonzept sind verschiedene Bausteine notwendig. Dabei nimmt die Aufnahme eines umfangreichen dentalen und parodontalen sowie Mundhygienebefundes eine zentrale Position ein:

a. Befundaufnahme mit detaillierter Erfassung des Mundgesundheitsstatus:

• Mundschleimhautinspektion
• „Food Impaktion“
• hart- und weichgewebliche Biofilmablagerungen
• Beurteilung der dentalen und parodontalen Situation
• ergänzende Röntgenbilder (Panoramaschichtaufnahmen oder Zahnfilme)

b. Beurteilung des Mundgesundheitsverhaltens im Rahmen von Präventionssitzungen:

• Plaque- und Entzündungsindizes sowie
• parodontale Parameter (Sondierungstiefen und BOP)
• ggf. Speicheldiagnostik (Sekretionsrate und Pufferkapazität)

Erst die anschließende Zusammenfassung und Bewertung der Befunde ermöglicht eine individuell abgestimmte sowie risikoorientierte Behandlungsplanung und Empfehlung optimaler Mundhygienemaßnahmen. Gezielte individuell-risikoorientierte Präventionsmaßnahmen können nachfolgenden oralen Erkrankungen vorbeugen.