Prof. Petra Ratka-Krüger

Zur Rezessionsbehandlung stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung. Die Autorin Prof. Petra Ratka-Krüger widmet sich in ihrem Beitrag für die Parodontologie 2/18 der Envelope-Technik zur Behandlung lokalisierter parodontaler Rezessionen.

Die Auswahl der Methode richtet sich nach der Rezessionsmorphologie sowie dem vorhandenen Weichgewebe in der direkten Umgebung der Rezession beziehungsweise der potenziellen Spenderregion. Ist genügend keratinisierte Gingiva in der Nachbarregion der Rezession vorhanden, kann das Gewebe in Form von gestielten Verschiebelappen zur Wurzeldeckung herangezogen werden. Bei fehlender oder sehr schmaler Gingiva können diese Verfahren nicht angewendet werden. Die Rezessionsbehandlung muss hier durch freie Transplantation von Bindegewebe oder Gingiva erfolgen. Die Envelope-Technik ist ein spezielles Transplantationsverfahren, das in der Hand eines entsprechend trainierten Operateurs gute vorhersagbare Ergebnisse erzielt und sich bereits über viele Jahre etabliert hat.

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Entwicklung der Envelope-Technik

Verschiedene prädisponierende und/oder auslösen­­de Faktoren können zur Entstehung parodontaler Rezessionen und somit zur teilweisen Freilegung von Wurzeloberflächen führen¹. Daraus resultieren mitunter Probleme der Patienten, wie Hypersensibilitäten oder ästhetische Einbußen, die konservativ, zum Beispiel mittels Gingivaepithesen, Komposit- oder Keramikrestaurationen, oft nicht oder nur bedingt zu lösen sind, sodass dauerhafte Verbesserungen im Zuge chirurgischer Maßnahmen angestrebt werden. 

Für die chirurgische Therapie freiliegender Wurzeloberflächen kommen grundsätzlich zwei Verfahren in Betracht: Techniken der lateralen oder koronalen Gewebeverschiebung aus der Nachbarschaft der Rezession und Techniken der freien Gewebetransplantation. Grupe und Warren beschrieben 1956 erstmals die Lateralverschiebung zur Behebung von Gingivadefekten, die später in vielfältiger Weise modifiziert wurde². 1973 veröffentlichte Restrepo Fallberichte zur Koronalverschiebung, und auch diese Technik wurde in der Folgezeit weiterentwickelt³. Beispielsweise führte Bernimoulin die Koronalverschiebung als Zweiteingriff nach vorausgehender freier Schleimhauttransplantation zur Verbreiterung der keratinisierten und befestigten Gingiva durch⁴. Das Verfahren der freien Schleimhauttransplantation wurde bereits 1963 von Björn und später von Nabers beschrieben^5,6. Während sich freie Schleimhauttransplantate als gut geeignet zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva erwiesen, konnte die Deckung freiliegender Wurzeloberflächen mit freien Schleimhauttransplantaten nur in geringem Ausmaß erreicht werden. 

Aufbauend auf den Arbeiten zur freien Schleimhauttransplantation wurden auch Transplantationsversuche mit Bindegewebe vorgenommen. Diese zeigten zunächst, dass die Breite der keratinisierten Gingiva auch durch freie Bindegewebetransplantate (BGT) vergrößert werden kann – bei verbessertem Patientenkomfort im Vergleich zur freien Schleimhauttransplantation mit relativ großer Wundfläche in der Spenderregion⁷.1982 beschrieben Langer und Calagna die Deckung der Wurzeloberfläche durch ein subepitheliales Bindegewebetransplantat⁸.

Auf Grundlage der genannten Arbeiten und zahlreicher weiterer Studien, insbesondere histologischer Untersuchungen, entwickelte Raetzke eine Technik der Bindegewebetransplantation zur Behandlung lokalisierter parodontaler Rezessionen, die als Envelope-Technik Eingang in die Fachliteratur fand und bis heute aktuell ist⁹. Die Sichtung seiner umfangreichen Arbeit im Zusammenhang mit der Entwicklung der Envelope-Technik belegt eine äußerst sorgfältige wissenschaftlich fundierte Vorgehensweise¹⁰. Nach einleitenden Beschreibungen, ergänzt durch eigene Untersuchungsergebnisse, zur Prävalenz, Ätiologie und Signifikanz der parodontalen Rezession folgt

die Darstellung der praktischen Arbeiten: Zunächst wurden im Tierversuch an Hunden die klinischen und histologischen Heilungsvorgänge nach freien Bindegewebetransplantationen untersucht, ehe das Verfahren bei 21 Patienten mit 24 parodontalen Rezessionen zur Anwendung kam. Dabei konnte im Ergebnis eine durchschnittliche Verringerung der Rezessionstiefe um 86 Prozent erreicht werden, bei signifikantem Zuwachs an keratinisierter Gingiva in allen Fällen. Diese Ergebnisse blieben über einen Beobachtungszeitraum von 25 Monaten stabil.

Technik, Durchführung und Indikation der Envelope-Technik

In der neueren Literatur werden zahlreiche Tech­niken zur Deckung singulärer und generalisierter Rezessionen beschrieben. Neben den klassischen Verschiebetechniken werden heute vor allem Kombinationen aus Verschiebelappen mit Bindegewebetransplantat, Schmelzmatrixproteinen oder Ersatzma­terialien eingesetzt. Der koronale Verschiebelappen in Kombination mit einem Bindegewebetransplantat ist die derzeit am besten wissenschaftlich untersuchte Methode. Sie wird deshalb auch von der Euro­pean Federation of Periodontology (EFP) bei einzelnen Rezessionen zur Wurzeldeckung empfohlen¹¹. Eine weitere Operationstechnik zur Behandlung freiliegender Wurzeloberflächen ist die von Raetzke 1985 beschriebene Envelope-Technik. Dabei wird im Operationsgebiet eine Gewebetasche (der sogenannte „Envelope“) präpariert, der zur Aufnah­me des Bindegewebetransplantats dient. Zuerst wird ein schmaler Gewebestreifen entlang der Rezession exzidiert, um eine Wundfläche zu schaffen. Von dort wird nun supraperiostal durch unterminierende Präparation der „Envelope“ zur Aufnahme des späteren Transplantats präpariert. Wird das Emp­fän­gerbett auf mehrere benachbarte Zähne ausgedehnt, erfolgt die Unterminierung unter Erhalt der Papillen. Man spricht dann von der Tunneltechnik¹².

Das Bindegewebe wird aus dem Eckzahn- oder Prämolarengebiet des Gaumens in zwei bis drei Millimeter Abstand zum Gingivalsaum entnommen, da hier in den meisten Fällen die größte Schleimhautdicke vorhanden ist^13,14. Nach der Entnahme kann die Gaumenwunde spannungsfrei verschlossen und mit einer Verbandsplatte abgedeckt werden. Postoperativ kann es in der Entnahmeregion zu Veränderungen der Sensorik kommen – Patienten sollten im Vorfeld darüber aufgeklärt werden¹⁵.

Abb. 1 22-jähriger Patient mit 3 mm tiefer singulärer Rezession der Miller-Klasse I an Zahn 23.

Abb. 2 Der Patient wünscht eine Rezessionsdeckung aus ästhetischen Gründen; ...

Abb. 3 ... operatives Vorgehen bei der Envelope-Technik; ...

Abb.4 ... operatives Vorgehen bei der Envelope-Technik; ...

Abb. 5 ... operatives Vorgehen bei der Envelope-Technik; ...

Abb. 6 Ergebnis nach einer Woche ...

Abb. 7 ... und zwei Monate postoperativ.

In der Empfängerregion sollte das Transplantat die Schmelz-Zement-Grenze des betroffenen Zahns abdecken, mit seinem größten Anteil jedoch innerhalb des „Envelope“ liegen, damit eine ausreichende Blutversorgung gewährleistet ist. Das Transplantat wird im Empfängerbett leicht angedrückt und mit Gewebekleber oder mikrochirurgischen Nähten fixiert. Zusätzlich kann zum Schutz des Operations­gebiets ein parodontaler Verband angelegt werden (Abb. 1 bis 14).

Abb. 8 Tunneltechnik bei 40-jähriger Patientin: gewünscht ist eine Rezessionsdeckung an den Zähnen 22 und 23 aus ästhetischen Gründen.

Abb. 9 ... Entnahme des Bindegewebetransplantats.

Abb. 10 Tunnelpräparation

Abb. 11 Einbringen des Transplantats.

Abb. 12 Transplantat in Position.

Abb. 13 Zustand vor der Behandlung.

Abb. 14 .Zustand drei Monate nach der Operation.

Bei der Rezessionsdeckung mittels freier Gewebetransplantate ist es wichtig, die Patienten anzuweisen, ihre mimische Muskulatur postoperativ zu schonen (wenig sprechen, weiche Kost) und in der Empfängerregion für drei Wochen keine mechanische Mundhygiene durchzuführen. Stattdessen wird dreimal täglich die Spülung mit 0,2-prozentiger Chlor­hexidinlösung verordnet. 

Die Bindegewebetransplantation nach der Enve­lope-Technik ist indiziert bei isolierten oder benachbarten Rezessionen der Miller-Klassen I–III, wobei im Falle einer Miller-Klasse III nur eine partielle Deckung zu erwarten ist¹⁶. Bei Miller-Klasse IV kann keine Deckung erreicht werden.

Auf der Basis der Miller-Klassen schlugen Cairo et al. eine Vereinfachung der Klassifizierung vor¹⁷: Beim Rezessionstyp 1 liegt eine Rezession ohne interproximalen Attachmentverlust vor. Rezessionstyp 2 ist dadurch gekennzeichnet, dass der inter­proximale Attachmentverlust geringere oder gleiche Werte aufweist wie die parodontale Rezession. Beim Rezessionstyp 3 ist im interproximalen Bereich mehr Attachmentverlust vorhanden als im bukkalen Bereich.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Bindegewebetransplantation ist ein ausreichendes Angebot an Spendergewebe im Bereich des Gaumens. Dies ist eher bei einem hohen Gaumengewölbe zu finden. Je flacher der Gaumen, desto geringer ist in der Regel der Abstand zur Arteria palatina und desto weniger Bindegewebe kann entnommen werden¹⁸. Gegenüber dem freien Schleimhauttransplantat zeichnet sich das Bindegewebetransplantat durch eine geringere Schrumpfungstendenz aus. Außerdem kann die Entnahmestelle besser primär verschlossen werden, was den postoperativen Patientenkomfort verbessert. Als Nachteil ist die eingeschränkte Ernährung des Transplantats im Bereich der Wurzeloberfläche zu werten.

Abb. 15 Wurzeldeckung eines oberen Eckzahns (zehn Jahre Beobachtungszeitraum): parodontale Rezession an Zahn 13 präoperativ.

Abb. 16 Intraoperativer Zustand nach Legen eines Bindegewebetransplantats nach der Envelope-Technik.

Abb. 17 Komplette Wurzeldeckung nach sechs Monaten.

Abb. 18 Stabile Wurzeldeckung 120 Monate nach dem chirurgischen Eingriff. (Fotos: Nickles et al. mit freundlicher Genehmigung der American Association for Periodontology²⁰)

Ergebnisse und Langzeitstudien

In einer kontrollierten randomisierten Studie wurde die Deckung freiliegender Wurzeloberflächen entwe­der mit einer koronalen Verschiebung in Kom­bina­tion mit einer resorbierbaren Polylactidtributylacetat-Membran oder einer Transplantation von Bindegewebe nach der Envelope-Technik vorgenommen¹⁹. Beide Therapieformen führten zur sig­nifikanten Abnahme der Gingivarezession und zu signifikantem Attachmentgewinn. Der Vergleich zeigt, dass die Bindegewebetransplantate dem ko­ronalen Verschie­belappen mit Membrantechnik in Bezug auf Attachmentgewinn, Zunahme der Breite der keratinisie­rten Gingiva und mittlerer beziehungsweise ab­soluter Wurzeldeckung überlegen waren. Auch die 10-Jahres-Daten zeigen, dass in der Gruppe mit Binde­gewebe­transplantaten die Langzeitstabilität in Bezug auf Wurzeldeckung besser war und die Zufriedenheit der Patienten höher lag als in der Membrangruppe (Abb. 15 bis 18) ²⁰.

Die Forderung nach Langzeitstudien zur chirurgischen Deckung freiliegender Wurzeloberflächen mittels freier Bindegewebetransplantate (BGT) wurde immer wieder in strukturierten Reviews erhoben²¹. Die bisherige Studienlage dazu ist allerdings eher rar²². Die Ergebnisse liegen bei einer durchschnittlichen Wurzeldeckung von 85 Prozent und einer vollständigen Deckung von 48 Prozent der Fälle. Während nach alleiniger koronaler Verschiebeplastik häufig über Rezidive berichtet wurde, sind die Ergebnisse nach Wurzeldeckung mit Binde­gewebetransplantaten auch über mehrere Jahre stabil^20,22–24. 

Eine einzige Studie zeigt Ergebnisse, die sechs bis 22 Jahre (durchschnittlich 11,4 Jahre) nach chirurgischer Wurzeldeckung mit Bindegewebetransplantaten nach der Envelope-Technik erhoben wurden²⁵. Die mittlere relative Wurzeldeckung lag bei 89,7 Prozent. Da bisher keine andere Studie über einen ähnlich langen Nachuntersuchungszeitraum nach BGT berichtet, ist es schwierig, diese Ergebnisse zu vergleichen. Bei Verwendung von Bindegewebetransplantaten wurden relative Wurzeldeckungen zwischen 64,7 Prozent und 95,6 Prozent nach sechs bis zwölf Monaten postoperativ beschrieben²¹. 

In der Studie von Rossberg und Mitarbeitern konnte für Rezessionen der Miller-Klasse I eine relative Wurzeldeckung von 94,78 Prozent und für Klasse-II-Defekte ein Wert von 92,95 Prozent erreicht werden. Eine vollstän­dige Wurzeldeckung zeigten 32 von 39 behandelten Defekten (82,1 Prozent)²⁵. Vergleicht man die Ergebnisse mit denen aus anderen Studien, die ebenfalls Bindegewebetransplantate nach der Envelope-Technik

für Rezessionsdefekte der Miller-Klassen I und II nachuntersuchten, zeigen sich vergleichbare Er­gebnisse über einen Beobachtungszeitraum von 2,5 Jahren²⁶.

Auch Cordioli et al. kamen zu ähnlichen Werten in Bezug auf die Wurzeldeckung²⁷. Andere Untersuchungen beobachteten eine Deckung von 80 Prozent beziehungsweise 69,2 Prozent^28,29.Dies bezog sich allerdings auf einen Nachuntersuchungszeitraum von sechs Monaten. Bei einer weiteren Studie ergab sich ein Wert von 74 Prozent nach einer Einheilungszeit von zwölf Monaten³⁰. In weiteren Studien wurde über eine Nachuntersuchungszeit von sechs bis zwölf Monaten postoperativ eine vollständige Wurzeldeckung von durchschnittlich 83,3 Prozent der Fälle erzielt²¹. Eine Studie mit einer Nachuntersuchungszeit von fünf Jahren stellte in 48,57 Prozent der Fälle eine vollständige Wurzeldeckung fest²².

Unter Berücksichtigung der durchgeführten Lang­zeituntersuchung und der Ergebnisse aus anderen Studien kann gefolgert werden, dass Bindegewebetransplantationen nach der Envelope-Technik auch langfristig eine sehr gute Wurzeldeckung erzielen.

Vergleich mit anderen Verfahren

Im Consensus-Report des „AAP Regeneration Workshop“ von 2015 über Verfahren der parodontalen Wurzeldeckung mittels Weichgewebe wurden viele Methoden systematisch miteinander verglichen³¹. Es zeigte sich, dass eine Wurzeldeckung die besten Ergebnisse bei Defekten der Miller-Klassen I und II erreicht. Die Verwendung einer azellulären dermalen Kollagenmatrix (ADK) oder die Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen (SMP) in Verbindung mit einem koronalen Verschiebelappen (KVL) stellt zwar eine Alternative für die Deckung freiliegender Wurzeloberflächen dar, aber insgesamt wiesen die Verfahren mit Bindegewebetransplantaten die besten Ergebnisse auf.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam auch eine systematische Literaturübersicht³². Hier wurde eine Metaanalyse von klinischen, randomisiert kontrollierten Studien mit der Fragestellung zu Faktoren für das Erreichen einer vollständigen Wurzeldeckung durchgeführt. Auch hier zeigte sich, dass ADK und SMP in Verbindung mit einem KVL zwar gute Metho­den zum Erzielen einer vollständigen Wurzeldeckung darstellen, Bindegewebetransplantate aber die besten Ergebnisse erreichten. Der Nachunter­suchungszeitraum der berücksichtigten Studien lag zwischen sechs und 30 Monaten.

Zudem existieren für den direkten Vergleich in einer Halbseitenstudie Ergebnisse zum Langzeit­erfolg von 24 behandelten Rezessionen bei neun Patienten mittels Bindegewebetransplantat oder Membrantechnik nach zehn Jahren. Als Ergebnis zeigte sich auch hier für das Bindegewebetrans­plantat langfristig eine bessere Wurzeldeckung und ein ästhetisch besseres Ergebnis gegenüber den mit der gesteuerten Geweberegeneration (GTR) behandelten Rezessionen²⁰.

Bereits 2008 wurde eine systematische Literaturübersicht mit der Fragestellung veröffentlicht, ob Bindegewebetransplantate als Goldstandard in der Behandlung von Defekten der Miller-Klassen I und II betrachtet werden können³³. Man kam zum Er­gebnis, dass operative Verfahren mit Bindegewebetransplantaten im Vergleich zu allen anderen Verfahren wie SMP beziehungsweise GTR überlegen sind. Es ergab sich beim Bindegewebetransplantat der höchste Ge­winn an Wurzeldeckung und keratinisierter Gingiva. Zu gleichen Ergebnissen kam eine weitere systematische Literaturübersicht aus dem Jahr 2010³⁴. 

Schlussfolgernd lässt sich das BGT trotz der Notwendigkeit weiterer klinischer prospektiver Langzeituntersuchungen als die am besten voraussagbare Methode zur Wurzeldeckung identifizieren.

Ausblick

Auch wenn die Entnahmestelle am Gaumen nach Bindegewebeentnahme durch einen erfahrenen Ope­rateur in der Regel nur geringe postoperative Komplikationen zeigt, gibt es Forschungsanstrengun­gen, diese zweite Wundfläche durch Bindegewebeersatzmaterialien zu vermeiden und damit auch die Operationszeit zu verkürzen. Zu den bekanntesten Materialien in diesem Bereich gehören die xenogenen, porcinen Kollagenmatrices Mucograft (Geistlich) und Muco­derm (Straumann), sowie das von Human­spendern gewonne­ne Bindewebe Alloderm (Biohorizons).

Insgesamt zeigen diese Ersatzmaterialien einen vielversprechenden neuen Ansatz, der durch erste Studien belegt wird. Allerdings wurden diese Studien zum Teil mit nur wenigen Probanden durchgeführt. Zum anderen wurde – nach Kenntnisstand der

Autoren – im Fall der Wurzeldeckung ausnahmslos eine begleitenden Lappendeckung durchgeführt^35–38. Daher lassen sich kaum Aussagen zur „offenen Einheilung“ von Gewebeersatzmaterialien im Rahmen der Envelope-Technik nach Raetzke treffen. Ein weite­rer zukünftiger Forschungsbereich ist die Gewebe­züchtung von autologem Material (tissue engineering). Diesbezüglich wurden erste Studien durchgeführt, bei denen gezüchtete autologe Gin­givafibroblasten auf ein kollagenes Trägermaterial aufgebracht und dann zur Rezessionsdeckung an­gewandt wurden^39,40. Allerdings waren auch diese Verfahren immer mit einer Deckung durch einen korona­len Verschiebelappen verbunden.

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. Petra Ratka-Krüger, PD Dr. med. dent. Johan Peter Wölber, beide Freiburg, Dr. med. dent. Matthias Roßberg, Darmstadt, und Dr. med. dent. Beate Schacher, Frankfurt a. M.