Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 12/1993

Von 1981 bis 1989 wurden 23 Visierosteotomien zur absoluten Kieferkammerhöhung durchgeführt. Die intra- und postoperative Komplikationsrate war hoch und umfaßte 6 Frakturen, 10 totale oder subtotale Nervläsionen, 1 Dislokation des osteotomierten Segmentes, 1 Pseudarthrose und 6 Wundheilungsstörungen bzw. Abszedierungen. Die Rate der postoperativen Sensibilitätsstörungen betrug 78 %. Die Akzeptanz des Verfahrens seitens der Patienten war gering. Unter Würdigung dieser Ergebnisse sollte die Indikation zur Visierosteotomie äußerst streng gestellt werden und nur noch besonderen Konstellationen vorbehalten bleiben.

In einer retrospektiven Untersuchung wurden an 690 Patienten mit 2101 Implantaten verschiedener Systeme, die im Zeitraum von 1978 bis 31.03.93 in der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie der Universität Mainz im zahnlosen Unterkiefer inseriert wurden, Verweildaueranalysen nach Kaplan und Meier durchgeführt. Es zeigte sich eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 92,8 % nach 5 Jahren und 86,6 % nach 10 Jahren. Haupteinflußfaktoren auf die Langzeitprognose sind der Einheilungsmodus, das Implantatsystem und die Dicke der vestibulären Knochenlamelle, während das Alter und die präoperative Knochenhöhe keinen Einfluß hatten.

Von bisher 128 operierten Patienten standen für eine retrospektive Studie 117 Patienten zur Verfügung, die im Zeitraum von 1981 bis 1987 durch eine absolute Alveolarkammerhöhung mit cialit-konserviertem allogenem Knorpel versorgt worden waren. Wundinfektionen oder Nahtdehiszenzen traten in 14 % der Fälle auf. In 11 Fällen mußte das Transplantat ganz entfernt werden. 25,6 % der operierten Patienten wiesen Sensibilitätsstörungen der Unterlippe auf. Die objektive Untersuchung ergab in 53 % sehr gute bis gute und 18 % schlechte Ergebnisse. In 29 % der Fälle wäre eine Verbesserung des Ergebnisses durch weitere chirurgische Maßnahmen oder Optimierung der unzureichenden prothetischen Versorgung zu erreichen. Die Einheilung des Knorpels erfolgte in 62 % durch narbige Einscheidung. In 29 % der Fälle waren röntgenologische Verkalkungszonen nachweisbar.

In einer In-vitro-Untersuchung wurden das Dimensionsverhalten und die Randständigkeit eines lichthärtenden temporären Füllungsmaterials auf Polyesterurethandimethycrylat-Basis (UDMA) untersucht und mit einem polymerverstärkten Zinkoxid-Eugenol-Zement ZOE) und einem Material auf Kalziumsulfat-Basis verglichen. Nach 14tägiger Lagerung der Probekörper in synthetischem Speichel waren die Füllungen auf UDMA-Basis über den Kavitätenrand "pilzartig" hinausgequollen. Dies war bei den Füllungen auf Kalziumsulfat- und ZOE-Basis nicht der Fall. Im Querschnitt wiesen die Füllungen auf UDMA-Basis an den Kavitätenwänden geringfügige, am Kavitätenboden jedoch deutliche Spaltbildungen auf. Die Füllungen auf Kalziumsulfat- und ZOE-Basis ließen an den Kavitätenwänden und am Kavitätenboden keine Spalten erkennen. Im Farbstoffpenetrationstest ohne mechanische Belastung zeigte sich jedoch bei ihnen im Gegensatz zu dem Material auf UDMA-Basis eine Farbstoffpenetration zum Kavitätenboden. Bei dem UDMA-Präparat kam es erst nach zusätzlicher mechanischer Belastung zu einer Farbstoffpenetration bis zum Kavitätenboden.

Sei 1987 wurden in unserer Praxis 96 Patienten mit zahnlosem Unterkiefer implantatprothetisch versorgt. Vier Implantatsysteme kamen zur Anwendung. Die vorwiegend mit dem IMZ-System hergestellten Steggelenkprothesen zeigten bei den Nachuntersuchungen die meisten Probleme, während die rein implantatgetragenen Suprakonstruktionen, meist mit dem Br#229nemarksystem versorgt, in der Nachsorge keine Besonderheiten erkennen ließen.

Die Möglichkeit der Diagnostik der pulpalen Durchblutung des menschlichen Zahnes mit der Laser-Doppler-Flowmetry (LDF) wurde in vitro und in vivo überprüft. Bei physiologischer Zahnhartsubstanzdicke war der pulpale Blutfluß in vitro und in vivo meistens nachweisbar. Voraussetzung dafür war die weitgehende Vermeidung von Bewegungsartefakten. Im Vergleich zu vitalen Referenzzähnen konnten am selben Probanden wurzelgefüllte Zähne mit der LDF als marktot diagnostiziert werden. Es existiert kein allgemeingültiger Grenzwert für den sicheren Nachweis der Zahnvitalität, da individuell Zahndickenunterschiede eine höhere Variabilität des LDF-Signales verursachen. Durch die starke Lichtstreuung werden bei zervikaler Sondenlage auch die Gefäße des Parodonts durch die Messung teilweise miterfaßt. Für klinische Routinemessungen ist das untersuchte Laser-Dopplerverfahren nicht empfehlenswert, da bei hohem Fixierungsaufwand gegenüber herkömmlichen Diagnoseverfahren kein wesenticher Informationsgewinn erzielt werden kann.

Um die Lage des Canalis mandibulae zu den Zahnwurzeln und zur Corticalis zu beurteilen, wurden zwanzig Patienten mit dem Panoramaschichtgerät Orthophos Plus#174 untersucht. Drei unabhängige und erfahrene Experten bewerteten dabei die übliche Panoramaschichtaufnahme sowie die neue Unterkieferquerschnitt-Panoramaschichtaufnahme. Es zeigte sich, daß die neue Projektion eine diagnostische Bereicherung darstellt. Zur Verbesserung des technischen Aufnahmeablaufs, aber auch um die Strahlendosis gering zu halten, sollte die Vielzahl der Schichtaufnahmen auf eine reduziert werden. Mit der Vergrößerung des Schichtwinkels erwarten wir außerdem folgende Verbesserungen: größere Abbildungsbreite, geringere Aufnahmedauer, individuell angepaßte Schichtwahl, erhebliche Reduktion der Strahlendosis.

Es wurde eine einfache Methode entwickelt, um die Klebeverbundfestigkeit zu Zahnhartsubstanzen und restaurativen Materialien im axialen Zugtest zu untersuchen. Mit Komposit gefüllte Plexiglastuben wurden mit scheibenförmigen Metall-, Hartkernkeramik-, Glaskeramik- und Schmelzproben verklebt. Die Proben waren entweder durch Sandstrahlung bzw. Ätzung oder zusätzlich mit dem Silicoater MD-Verfahren konditioniert worden. Mit Hilfe einer adjustierbaren Abzugsvorrichtung wurde die Klebeverbundfestigkeit nach 24 Stunden oder 30 Tagen Lagerung mit Temperaturwechselbelastung festgestellt. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Materialien wurden gefunden. Ausrisse in der Glaskeramik traten bei Haftwerten oberhalb 42 N/mm#178 und Schmelzausrisse oberhalb 26 N/mm#178 auf. Die vorgestellte Testmethode erlaubt die Testung des Klebeverbundes zu Zahnhartsubstanzen und unterschiedlichsten restaurativen Materialien unter gleichen Testbedingungen.

In Klasse-II-Kavitäten wurde der Einfluß verschiedener Dentinhaftvermittler (DBA) auf die Randqualität von Kompositfüllungen und Keramikinlays untersucht. Außerdem sollte geklärt werden, ob die Benetzung von geätztem Schmelz mit DBA die Füllungsrandqualität beeinflußt. Als Vergleichsgruppen dienten schmelzbegrenzte Kompositfüllungen und Cermetzementfüllungen. 60 extrahierte Zähne wurden präpariert, mit DBA vorbehandelt und gefüllt. Nach 90 Tagen Lagerungs in Ringerlösung wurden vor und nach Thermowechsellast (TWL) Replica hergestellt und im REM beurteilt. Bei den Kompositen hatte im Dentin die Kombination Syntac#174/Tetric#174 den geringsten Anteil an Randspalten. Zwischen den DBA Scotchbond 2#174, Gluma#174 und Syntac#174 konnten keine signifikant unterschiedlichen Anteile an Randspalten festgestellt werden. Durch die TWL erhöhte sich der Anteil an Randspalten im Dentin. Bei Kompositfüllungen waren vor und nach TWL mehr Randspalten zu finden als bei Keramikinlays. Die Benetzung angeätzter Schmelzareale mit Dentinhaftvermittler ergibt keine signifikante Verschlechterung der Randqualität. In schmelzbegrenzten Kavitätenanteilen hatte Ketac Silver#174 mehr Randspalten als die DBA. Im Dentin war die Randqualität von Ketac Silver#174 mit den DBA vergleichbar.

In der vorliegenden Untersuchungen wurden Einzellast- und Dauerfestigkeit sowie das Biegeverhalten von keramisch verblendeten Zahnersatzbrücken identischer Außenform jedoch unterschiedlicher Gerüstkonstruktion untersucht. Verwendet wurden dreigliedrige massive Guß- und Leichtbaugußgerüste bei identischer Approximalverbindung sowie Ultraleichtbaugerüste für den Seitenzahnbereich. Die Brücken wurden mittig bis zur Registrierung erster Bruchgeräusche statisch sowie dynamisch im Druckschwellbereich bei Lastmaxima unterhalb der Einzllastfestigkeit bis zur Maximallastzahl 10#6 belastet. Die Messungen ergaben, daß Massivgußgerüste gefolgt von Leichtbaugußbrücken die höchsten Einzellastfestigkeiten aufweisen. Die Festigkeit bei Ultraleichtbaubrücken ist etwa 50 % geringer. Die Untersuchungen zur Dauerfestigkeit zeigen jedoch, daß die tolerierte Dauerimpulslastzahl bezogen auf Lasten unterhalb der Einzellastfestigkeit bei Gußbrücken schneller abnimmt als bei Ultraleichtbaubrücken. Anhand der ermittelten Wöhlerdiagramme ergab sich für Gußbrücken zwischen Einzellast- und Dauerlastfestigkeit ein Verhältnis von ca. 3 : 1, während dieses bei Ultraleichtbaubrücken nur 2 : 1 beträgt. Die interpolierten Dauerfestigkeiten lagen zwischen 740 N und 580 N.

Die Nichtanlage eines mittleren oberen Schneidzahnes ist eine seltene Anomalie, so daß überwiegend Einzelbeobachtungen vorliegen. 15 eigene Patienten wurden im Hinblick auf dentale und körperliche Anomalien untersucht. Neben weiteren Anomalien des Zahnsystems wurden charakteristische Syndrome gefunden. Bei drei Patienten trat Minderwuchs aufgrund einer hypophysären Entwicklungsstörung auf. Bei weiteren drei Patienten (Geschwister) lagen zusätzliche Augenanomalien in Form eines Rieger-Syndroms vor. Bei zwei Patienten, einer davon mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, wies je ein Geschwister eine schwere Störung der Gehirn- und Gesichtsentwicklung auf. Bei Patienten mit Nichtanlage eines mittleren oberen Schneidezahnes kann neben der detaillierten Untersuchung des Zahnsystems und des Körperwachstums nur die Zusammenarbeit mit Kinderarzt und Humangenetiker zur weiteren Klärung der Zusammenhänge beitragen.

Die Stereolithographie findet in unserem Hause Anwendung zur Rekonstruktion schwerer Defekte nach Tumoroperation, Trauma, Schädelfehlbildung sowie zur implantologischen Planung bei Patienten nach Unterkieferrekonstruktion. Bei 5 Patienten erfolgte die 1 mm-Schicht-CT bzw. die Spiral-CT des rekonstruierten Unterkiefers, Bildnachbearbeitung und stereolithographische Modellherstellung mit anschließender Herstellung einer individuellen Bohrschablone, mit deren Hilfe die Einbringung von insgesamt 18 enossalen Bone-Lock#174-Implantaten erfolgte. Nach Freilegung ist bisher bei drei der fünf Patienten die prothetische Versorgung mit sehr gutem kaufunktionellen und ästhetischem Ergebnis abgeschlossen. Die ermittelte Dimensionsgenauigkeit der Stereolithographiemodelle ist mit einer Abweichung von #177 0,5 mm sehr hoch. Aufgrund der homogeneren Oberflächenbeschaffenheit von Modellen nach Spiral-CT-Daten sind diese für die Planung und Simulation von Rekonstruktionseingriffen, wie bereits erfolgt, geeigneter.

Ziel der vorliegenden Untersuchung war eine 8-Jahres-Analyse von 934 Schraubenimplantaten in der Regio interforaminalis des Unterkiefers zur Wiederherstellung der Kaufunktion. Die Verweildaueranalyse der Implantate zeigte eine Überlebensrate von 98,2 % nach einem Jahr und 87,6 % nach acht Jahren. Signifikante Unterschiede bezüglich des Alters, des Geschlechtes, der Anzahl und Länge der verwendeten Implantate sowie der Art der prothetischen Versorgung fanden sich nicht. Auch das Ausmaß der Alveolarfortsatzatrophie und die Knochenqualität wiesen keinen statistisch signifikanten Einfluß auf die Anzahl der Verluste auf. Die Verweilwahrscheinlichkeit der Suprastruktur lag mit einem 8-Jahres-Wert zwischen 100 und 94,0 % deutlich höher als die der einzelnen Implantate.

In dieser Studie wurden 17 Patienten mit Auflagerungsosteoplastik und simultaner Insertion enossaler Schraubenimplantate untersucht. Die unbelastete Einheilphase betrug durchschnittlich 4,2 Monate, die kaufunktionelle Belastung der Implantate 2-7 Jahre mit einem Mittelwert von 23 Monaten. Insgesamt mußten 2 Implantate aufgrund einer Lockerung entfernt werden (kumulative Verweilwahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meyer: 97 %). Der vertikale Knochenabbau betrug im ersten jahr nach Freilegung der Implantate 0,7 mm, im zweiten Jahr 1,3 mm und in den darauffolgenden Jahren 0,15 mm pro anno. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen, daß über ein kaufunktionelle Belastung knöchern integrierter Implantate ein osteoplastisch aufgebauter Unterkiefer adäquat belastet wird, so daß ab dem zweiten postoperativen Jahr lediglich mit einer der physiologischen Altersinvolution des Unterkiefers vergleichbaren Knochenresorption gerechnet werden muß.

Unter Zusammenfassung von eigenen Ergebnissen und Literatur treten in 80 % der Fälle nach der Visierosteotomie Sensibilitätsstörungen afu. Fünf Jahre nach der Operation sind nur 70 % der Patienten mit dem Prothesenhalt und 70 % der Zahnärzte mit dem Prothesenlager zufrieden. Wegen der eigenen und der aus der Literatur bekannt gewordenen Komplikationen ist die Indikation zurückhaltend zu stellen.

Bei Patienten mit atrophiebedingten ungünstigen Prothesenlagern im Unterkiefer können im Hinblick auf die Wiederherstellung der Kaufunktion und Ästhetik durch die Insertion von Implantaten günstigere prothetische Ausgangssituationen geschaffen werden. In der Kiefer-Gesichts-Prothetik ist die präprothetische Situation mit der Nichtbelastbarkeit größere Kieferabschnitte und/oder dem operationsbedingten Verlust vieler natürlicher Pfeiler behaftet. Eine prothetische Versorgung wäre ohne die Insertion von Implantaten sehr schwierig, in einigen Fällen sogar unmöglich.

Erfolgreich osseointegrierte Implantate sind von einer spärlichen, vorwiegend aus fakultativ anaeroben, grampositiven Kokken bestehenden Flora besiedelt. Longitudinale Untersuchungen zeigen, daß diese Bakterien die Implantatoberfläche innerhalb kürzester Zeit nach der Implantation besiedeln. Bei periimplantärer Taschenbildung mit marginalem Knochenverlust findet man eine signifikant andere Mikroflora: Gramnegative anaerobe Bakterien, insbesondere Fusobakterien, Spirochäten und in schwarzen Kolonien wachsende Stäbchen, können häufig nachgewiesen werden. Antimikrobielle Behandlung mit Substanzen, die spezifisch gegen Anaerobier gerichtet sind, können in solchen Fällen ein weiteres Fortschreiten periimplantärer Infektionen verhindern. Diese Untersuchungen zeigen, daß gramnegative Keime bei periimplantären Infektionen von Bedeutung sind. Mikroorganismen müssen als potentielle ätiologische Faktoren für Komplikationen und Spätmißerfolge in der Implantologie ernst genommen werden.

Von 1989 bis 1991 wurde in einer prospektiven randomisierten Studie bei 20 Patienten mit Unterkieferalveolarfortsatzatrophie der kombinierte Eingriff von Implantaten im Eckzahnbereich und einer Vestibulumplastik nach Kazanjian oder Edlan durchgeführt. Die Unterkieferhöhe betrug im Symphysenbereich zwischen 17 und 21 mm. Die Knochenresorption 12 bis 36 Monate postoperativ, im seitlichen Fernröntgenbild gemessen, war deutlich höher bei der Edlanplastik. Die mittlere Höhe fixierter Gingiva an den Implantatpfeilern betrug 12 Monate postoperativ 9,3 mm nach Edlan- und 9,5 mm nach der Kazanjianplastik. Einmal kam es nach Edlanplastik zu einem postoperativen Infekt. In keinem Fall war eine erneute Operation notwendig. Wegen der geringeren postoperativen Resorption, geringerer Komplikationen und einer einfacheren Operationstechnik empfehlen wir die Kazanjianplastik.

Dem Entwicklungsstand entsprechend werden inerte, interaktive und replantierbare Biomaterialien unterschieden. Die Interaktion zwischen lebenden und nicht-lebenden Systemen bietet die Grundlage für die Termini Biomaterial, bioaktives Material, Gewebebindung. Beispiele zeigen die auf unterschiedlichem Niveau von Organ, Gewebe, Zelle und extrazellulärer Matrix zu beobachtenden wesentlichen chemischen, physikalischen sowie biomechanischen Gesichtspunkte. Demonstriert wird das gewebliche Verhalten bei unterschiedlich rauhen Proben aus Titan, Titanlegierung, Hydroxylapatit unterschiedlicher Herstellung und Dichte im knöchernen Lager. Ferner werden einerseits die Ablagerung von Material und die Bildung von Knochen sowie andererseits die Resorption von Knochen und die Auslaugung und Degradation oder Korrosion von Implantatmaterial behandelt. Aus theoretischen und praktischen Erwägungen wird die Entwicklung von neuen Biomaterialien befürwortet. Diese neuen Biomaterialien sollten eine gezielte Rekrutierung, Steuerung der Wanderung, Aktivierung und Differenzierung von Zellen sowie der Produktion von extrazellulärer Matrix und gegebenfalls deren Mineralisation ermöglichen.